Tuchtrecht
Eva Kneepkens
Eva Kneepkens
10 minuten leestijd
Tuchtrecht

Huisarts weigert extra morfineampullen voor te schrijven, maar licht dit niet toe

Uitspraak: ongegrond*

3 reacties
Adobe Stock
Adobe Stock

Patiënte, een veertiger, gebruikt wekelijks veertig ampullen morfine vanwege chronische pijnklachten. Twee dagen nadat ze haar wekelijkse dosis heeft gekregen, belt ze de huisarts voor tien extra ampullen. Ze doorloopt op dat moment een onderzoekstraject bij een mdl-arts vanwege de pijnklachten. De huisarts weigert de extra ampullen voor te schrijven – na overleg met zijn collega-huisarts van de duo­praktijk bij wie patiënte meestal komt – maar licht zijn besluit niet toe. Daardoor ‘voelde’ patiënte ‘zich aan haar lot over­gelaten’, verklaart ze aan het Regionaal Tuchtcollege (RTG) in Amsterdam.

De huisarts erkent dat een toelichting ‘op zijn plaats was geweest’, maar patiënte ‘wist dat zij de morfine moest afbouwen in plaats van opbouwen’. Hij zegt zich steeds ongemakkelijker te hebben gevoeld bij het voorschrijven van zo’n hoge dosering. Patiënte startte met morfine in 2018. Toen gebruikte ze die tijdelijk vanwege galsteenaanvallen. In 2019 start ze er opnieuw mee. Dit keer vanwege ‘pijnen die later zijn toegeschreven aan onder andere’ een beknelde zenuw in de buikwand (ACNES of buikwandpijnsyndroom).

Patiënte verwijt de huisarts dat hij géén goede vervolgbehandeling inzette toen hij de extra ampullen niet wilde voorschrijven, géén afrondend gesprek met haar wilde voeren toen ze van huisarts wisselde en hiervoor zelfs een ‘barrière’ opwierp ‘via zijn assistente’. Wat de eerste klacht betreft, stelt het RTG vast dat beide huisartsen regelmatig met patiënte spraken over haar morfinegebruik, alternatieven en het afbouwen van morfine. ‘Gezien de hiervoor geschetste gesprekken en pogingen tot afbouw kan het college het besluit van de huisarts om geen extra morfine voor te schrijven begrijpen, ook gezien het ontbreken van een medische indicatie.’ Wel had het liever gezien dat de huisarts zijn weigering aan patiënte had toegelicht, ‘maar acht deze tekortkoming onder de gegeven omstandigheden onvoldoende om de huisarts hierop tuchtrechtelijk aan te spreken’. Hierbij weegt het RTG mee dat het ‘tot onmacht en frustratie’ leidde bij de huisartsen dat het morfinegebruik door de jaren heen toenam in plaats van afnam ondanks hun inzet. Ook de andere twee klachten zijn ongegrond. Zo schrijft het college dat ‘het voor een huisarts geen plicht is om een afrondend gesprek te voeren met een vertrekkend patiënt’. Desalniettemin vraagt huisarts Avi Teszler zich af of een ‘goed gesprek’ de klacht had kunnen voorkomen.

Over de veertig ampullen morfine per week ‘zouden op zich al wat tuchtrechtelijke vragen gesteld kunnen worden’, zegt Teszler, ‘maar de klachten spitsen zich toe op de communicatie tussen de patiënt en de huisarts’. De les die Teszler uit de uitspraak extraheert, is ‘dat het college zich de ene keer mild en begripvol toont, terwijl het zich ook weleens star en formalistisch opstelt’. Zo legde het RTG in Zwolle onlangs een huisarts nog een waarschuwing op omdat die te makkelijk Xanax aan een patiënte voorschreef. Die patiënte gebruikte al tientallen jaren benzodiazepines in hoge doseringen ondanks dat de huisarts medicatieafbouw meermaals besprak. Die uitspraak deed veel stof opwaaien onder artsen. Teszler: ‘Dat een tuchtzaak als emotioneel belastend wordt ervaren, wordt mede veroorzaakt door uit­spraken die moeilijk te begrijpen en daardoor onvoorspelbaar zijn.’

* Binnen zes weken na de uitspraak is beroep mogelijk.

volledige uitspraak:

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg Amsterdam d.d. 17 mei 2024

A, wonende in B, klaagster, gemachtigde: C tegen D, huisarts, werkzaam in B, verweerder, hierna ook: de huisarts, gemachtigde: mr. R.J. Peet, werkzaam in Utrecht.

1. Waar gaat de zaak over?

1.1 Klaagster was patiënte van de praktijk van de huisarts en diens collega-huisarts. Klaagster krijgt sinds 2018 morfine voorgeschreven. Meerdere pogingen tot afbouw van de morfine zijn mislukt en klaagster is juist steeds meer morfine gaan gebruiken. Toen klaagster op enig moment om extra morfine verzocht, heeft de huisarts dat geweigerd. Klaagster neemt de huisarts vooral zijn manier van communiceren kwalijk: hij heeft haar geen uitleg gegeven en een gesprek was ook niet meer mogelijk.

1.2 Het college komt tot het oordeel dat de huisarts niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierna licht het college dat toe.

2. De procedure

2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
het klaagschrift met de bijlagen, ontvangen op 26 juni 2023;
- het verweerschrift;
- de repliek;
- het medisch dossier van klaagster, toegestuurd door klaagster, binnengekomen op 6 november 2023;
- de dupliek;
- het proces-verbaal van het op 10 januari 2024 gehouden mondelinge vooronderzoek.

2.2 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 5 april 2024. De partijen zijn verschenen. Zij werden bijgestaan door hun gemachtigden. Klaagster werd vergezeld door haar begeleidster, mevrouw E van F. De partijen en hun gemachtigden hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

3. Wat is er gebeurd?

3.1 Klaagster, geboren in 1975, was sinds 2018 patiënte in de duopraktijk van de huisarts. Klaagster is bekend met pijnsyndromen waarvoor zij onder behandeling staat van het G (G).

3.2 Klaagster kreeg sinds 2018 door de huisarts morfine voorgeschreven voor de pijn die zij had aan haar buik (galsteenaanvallen). Nadat haar galblaas operatief was verwijderd, is klaagster gestopt met het gebruik van morfine. In 2019 is zij (nadat Buscopan was geprobeerd) op voorschrift van de huisarts opnieuw morfine gaan gebruiken in verband met pijnen die later zijn toegeschreven aan onder andere ACNES (buikwandpijnsyndroom).

3.3 Ondanks herhaalde pogingen om het morfinegebruik te maximeren en af te bouwen, was dat opgelopen tot veertig ampullen per week. Nadat de huisarts weigerde om klaagster extra morfine voor te schrijven, is zij in juni 2023 overgestapt naar een andere huisarts.

4. De klacht en de reactie van de huisarts

4.1 Klaagster verwijt de huisarts dat hij:
a) geen goede vervolgbehandeling heeft ingezet en geen adequate oplossing heeft gezocht toen hij haar geen extra morfine wilde voorschrijven;
b) geen gesprek met haar heeft gevoerd toen zij liet weten de praktijk te willen verlaten;
c) een barrière heeft opgeworpen via zijn assistente zodat klaagster geen contact kreeg met de huisarts na zijn weigering om extra morfine voor te schrijven.
Ter zitting heeft klaagster het klachtonderdeel ten aanzien van het contact van de huisarts met de pijnpoli van het G ingetrokken zodat dat onderdeel niet meer hoeft te worden besproken.

4.2 De huisarts heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.

4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.

5. De overwegingen van het college

Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.1 De vraag is of de huisarts de zorg heeft verleend die van hem verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.

Klachtonderdeel a) vervolgbehandeling en oplossing voor morfine

5.2 De kern van het eerste klachtonderdeel wordt gevormd door een telefoongesprek tussen klaagster en de huisarts op 24 mei 2023. Klaagster had op 22 mei 2023 haar wekelijkse dosis aan morfine (van veertig ampullen) gekregen en zij belde twee dagen later naar de praktijk met een verzoek om extra morfine. Hoewel klaagster vanaf 2020 vooral contact had met de collega-huisarts van de huisarts, heeft de huisarts – in overleg met zijn collega – klaagster op 24 mei 2024 teruggebeld en haar gezegd dat er geen extra morfine voorgeschreven zou worden. De partijen zijn het erover eens dat dit een kort gesprek was. Klaagster heeft ter zitting verteld dat zij zich overvallen voelde door de weigering van de huisarts en dat zij dichtklapte, om welke reden zij niet om een toelichting heeft gevraagd. De huisarts heeft op zijn beurt verklaard dat hij opgelucht was dat het een kort gesprek was. Aangezien de afbouw van de morfine al vaak een onderwerp van gesprek was geweest, veronderstelde hij de reden van zijn weigering bekend bij klaagster.

5.3 Klaagster erkent dat zij met de huisarts (en zijn collega) meerdere keren heeft besproken dat de morfine moest worden afgebouwd; zij zag zelf ook in dat zij moest minderen. Er zijn door de jaren heen alternatieven besproken en ook geprobeerd, maar die pogingen waren niet succesvol. Gevraagd naar de reden voor haar verzoek om extra morfine, heeft klaagster ter zitting uitgelegd dat zij onder behandeling van een MDL-arts van het G stond die onderzoek deed naar de oorzaak van haar pijn. Klaagster verkeerde in de veronderstelling dat zij lopende dat onderzoek (in afwachting van een oplossing) in ieder geval nog de benodigde morfine zou krijgen. Doordat zij de extra morfine zonder uitleg niet kreeg terwijl het onderzoek van de MDL-arts nog liep, voelde zij zich aan haar lot overgelaten. Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klaagster verklaard dat haar klacht vooral daarop ziet: doordat zij zonder verklaring geen extra morfine kreeg, raakte zij in paniek.

5.4 De huisarts voert aan dat een wekelijkse hoeveelheid van veertig ampullen morfine zeer hoog is en dat zijn ongemak (en dat van zijn collega) over het voorschrijven daarvan mettertijd groeide, vooral ook omdat er geen medische indicatie was. De huisarts geeft toe dat hij in het telefoongesprek zijn weigering toe had kunnen lichten, maar hij wijst erop dat klaagster wist dat zij de morfine moest afbouwen in plaats van opbouwen.

5.5 Het college leidt uit het medisch dossier van klaagster af dat er tussen haar en de huisarts (en zijn collega) door de jaren heen regelmatig contact is geweest over haar (toenemende) gebruik van morfine. Zij hebben alternatieven besproken c.q. geprobeerd zoals Lyrica en een morfinepomp. Meerdere keren is geprobeerd de dosis te maximeren of werd een afbouwschema opgesteld. De huisartsenpraktijk heeft het G om hulp verzocht bij het afbouwen en klaagster werd verwezen naar een revalidatiearts. Zelf wilde klaagster ook het morfinegebruik afbouwen. Toch was het morfinegebruik van klaagster opgelopen van vijf ampullen per week tot veertig ampullen per week en vroeg zij in het gesprek van 24 mei 2023 om tien extra ampullen. Gezien de hiervoor geschetste gesprekken en pogingen tot afbouw kan het college het besluit van de huisarts om geen extra morfine voor te schrijven begrijpen, ook gezien het ontbreken van een medische indicatie. De vraag ligt voor of de huisarts die weigering voldoende heeft toegelicht. Hoewel het netjes was geweest als hij dat uitgebreider had gedaan, levert het feit dat de huisarts dat heeft nagelaten naar het oordeel van het college in dit geval geen tuchtrechtelijk verwijt op. Het college kan volgen dat de huisarts aannam dat klaagster begreep waarom zij geen extra morfine kreeg. Dat neemt niet weg dat het hier gaat om een kwetsbare patiënte met een moeilijke behandeling. In het mondeling vooronderzoek heeft de huisarts zelf ook toegegeven dat een toelichting op zijn weigering op zijn plaats was geweest. Het college vindt dit ook, maar acht deze tekortkoming onder de gegeven omstandigheden onvoldoende om de huisarts hierop tuchtrechtelijk aan te spreken. Daarbij weegt het college mee dat de situatie met klaagster, bij wie ondanks de inzet van de huisarts en zijn collega het morfinegebruik door de jaren heen eerder toenam dan afnam, tot onmacht en frustratie leidde bij de huisarts. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel b) afrondend gesprek
5.6 Klaagster had gehoopt dat zij nog in gesprek kon gaan met de huisarts, ook omdat hij na haar overstap naar een andere huisarts nog steeds de waarnemend huisarts is als haar nieuwe huisarts afwezig is. Enkele dagen na het telefoongesprek van 24 mei 2023 heeft de begeleidster van klaagster met de praktijk gebeld met de vraag of er nog een gesprek kon worden gepland. Die vraag werd ontkennend beantwoord.

5.7 De huisarts stelt dat hij niet wist dat klaagster behoefte had aan een afrondend gesprek. Het klopt volgens hem dat de assistente heeft gezegd dat de huisarts niet bereid was tot een gesprek over de morfine, maar het is niet zo dat de huisarts in het geheel niet meer in gesprek wilde met klaagster. Kort na het telefoongesprek van 24 mei 2023 liet klaagster al weten te willen overstappen naar een andere huisarts. De huisarts zag toen zelf geen aanleiding meer voor een gesprek en hoopte dat het zijn opvolger wel zou lukken om klaagster haar morfinegebruik te laten afbouwen.

5.8 Nog daargelaten dat het voor een huisarts geen plicht is om een afrondend gesprek te voeren met een vertrekkend patiënt, is voor het college niet vast te stellen hoe het precies is gelopen na het telefoongesprek van 24 mei 2023. Klaagster zegt dat zij, al dan niet door tussenkomst van mevrouw E en wijkzorg, enkele dagen later heeft gevraagd om een gesprek terwijl de huisarts zegt dat dat verzoek hem niet heeft bereikt. Volgens hem was hij steeds bereid tot het voeren van een gesprek mits het niet over een verzoek om extra morfine ging. Nu het voor het college niet vast te stellen is of klaagster daadwerkelijk heeft gevraagd om een afrondend gesprek (dat niet over de morfine ging) en zo ja, of dit de huisarts heeft bereikt, kan zij evenmin vaststellen of sprake was van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Klachtonderdeel c) barrière assistente
5.9 Zoals hiervoor ook al aan de orde is gekomen, had klaagster er grote moeite mee dat zij na het telefoongesprek van 24 mei 2023 niet langs de assistente kwam. Niet alleen zij heeft gebeld met de assistente, maar ook mevrouw E en wijkzorg.

5.10 Volgens de huisarts heeft hij zijn assistente instructies gegeven geen consult te plannen als dat zou gaan over extra morfine, maar over elk ander onderwerp was een consult gewoon mogelijk. Naar het oordeel van het college strookt deze opdracht met de weergave die klaagster heeft gegeven van het contact met de assistente na 24 mei 2023. Die opdracht is bovendien reëel gezien de voorgeschiedenis. Ook dit klachtonderdeel is dus ongegrond.

Slotsom
5.11 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat alle onderdelen van de klacht ongegrond zijn.

Publicatie
5.12 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere huisartsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.

6. De beslissing

Het college:
- verklaart de klacht ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Luister ook naar Medisch Contact de podcast, met daarin iedere week een tuchtzaak (en nog veel meer).

Lees ook:

Tuchtrecht verslaving
  • Eva Kneepkens

    Eva Kneepkens is arts en promoveerde binnen de reumatologie. Na een postacademische cursus wetenschapsjournalistiek en een stage bij de Volkskrant koos ze voor het journalistieke pad. Ze schrijft voor Medisch Contact onder andere over wetenschap, tuchtzaken en inrichting van zorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • E. Hajdarbegovic

    algemeen betweter, Rotterdam

    Het systeem stimuleert malicious compliance en pseudozorgvuldigheid.

  • T. Müller

    Uroloog, Drachten

    Allemaal duidelijk. Blijft dat wij dus mogen kiezen: 10 ampullen morfine extra voorschrijven aan iemand met een overduidelijk verslavingsprobleem of rechtzaak van een jaar met allerlei “zij oordelen deze keer milde” kommentaar in medisch contact.
    E...n qua bekritiseerde communicatie weet iedereen die een verslaafd mens eens niet gegeven heeft wat die moet hebben dat je het darop altijd aflegd. Daar valt geen afstemming te bereiken, je praat tegen de dorst.

    De zaak is straf. Dat mag echt anders.

    • J.P. Scholten

      Specialist ouderengeneeskunde

      En als klap op de vuurpijl ben je ook de veroorzaker van de verslaving. Kwestie van klacht indienen met juiste onderbouwing door de advocaat.
      Respect voor collega`s die wel handelen. Ik zou zelf gewoon ampullen voorschrijven. Dit uit onmacht, all...een al omdat omdat je als waarnemer, complexe problematiek, dit even niet kan oplossen en benadeeld wordt door het tuchtrecht welke per definitie de patiënt vertegenwoordigd ( overigens niet geheel waar, daar alternatief het strafrecht is).De arts kan zicht alleen maar verdedigen. Wordt het straks dus vragenlijstjes afvinken met ondertekening patiënt , die is geïnformeerd en akkoord is gegaan? Gaat echt die kant op. Heeft de arts dan voldoende goed gehandeld ? Patiënt immers akoord?

      [Reactie gewijzigd door Scholten, Jos-Paul op 01-07-2024 17:14]

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.