Huisarts maakte netjes onderscheid tussen subjectief en objectief

Een arts kan weigeren om een inzage in of afschrift van een (deel van het) dossier te geven als dat de privacy van een ander zou schaden. In dit geval woog het belang dat de vrouw had echter zwaarder, gelet op haar bewijspositie in een (v)echtscheidingsprocedure. De medisch objectiveerbare informatie over het letsel dat zij opliep, kon zij alleen op die manier verkrijgen. Daarnaast heeft de huisarts in het dossier duidelijk onderscheid gemaakt tussen het verhaal van de patiënte en objectiveerbare gegevens. Dat hij bij het kopje ‘evaluatie’ melding maakte van huiselijk geweld, is ook niet verwijtbaar. De huisarts ‘is geen politieman en mag op basis van wat zijn patiënte hem verteld heeft die conclusie trekken’. Klacht ongegrond.

Sophie Broersen, arts/journalist

Sjaak Nouwt, jurist KNMG

DE UITSPRAAK

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 16 maart 2017

(Lees hier de ingekorte uitspraak)

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.270 van:

A.,wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., huisarts, werkzaam te B., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. D.M. Pot, verbonden aan de stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.        Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 4 december 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

14 juni 2016, onder nummer 15/372, heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Het Centraal Tuchtcollege heeft van klager nog een aanvullend stuk ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 februari 2017, waar zijn verschenen klager, en de huisarts, bijgestaan door mr. Pot voornoemd.

Zowel klager als de huisarts en zijn gemachtigde hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1       Klager is sinds 4 augustus 2008 patiënt bij het Gezondheidscentrum D., waar meerdere huisartsen werkzaam zijn. Verweerder is vanaf 2011 als huisarts werkzaam is bij het Gezondheidscentrum D.

2.2       De ex-partner van klager is ook patiënt (geweest) van de huisarts, evenals hun kinderen.

2.3       Uit het huisartsenjournaal van de ex-partner van klager blijkt dat er verschillende contacten zijn geweest en wel op 12 november 2010, op 6 november 2012, op 13 mei 2014, op 24 juni 2014. Op 2 juli 2014 is er een telefonisch consult geweest.

2.4       Op 12 november 2010 staat bij Subjectief:Vorige week mishandeld door partner, hij heeft woedebuien en vorige week haar hard tegen de knie geschopt, nu nog veel pijn. Vakder hard vastgepakt en tas naar hoofd gegooid, nu voor eerst keer zo’n harde schop gegeven, kwam omdat de eindelijk terug praatte. Praat erover met vrienden.Bij Objectief:hematomen rechter bovenarm, rechter bovenbeen, linkerkuit en tpv linkerknie, lateraal van patella (…).Bij Evaluatie:mishandeling partner.

Dit is een consult geweest bij de voorganger van verweerder.

2.5       Op 6 november 2012 staat bij Subjectief:Sinds 3 jaar relatieproblemen. Gaat gepaard met verbaal geweld. Is bij steunpunt huiselijk geweld in Oost. Wil eigenlijk wel scheiden. (…) Is bang voor zijn reactie. Vraagt of kinderen begeleiding hierbij kunnen krijgen. (…).Bij Objectief:emotioneel. wel nuchter. al veel nagedacht over hoe scheiding te regelen.Bij Evaluatie:relatieprobleem.

2.6       Op 13 mei 2014 staat bij Subjectief vermeld:Zie consult november 2012. Partner dreigt er met de kinderen vandoor te gaan naar E. Houdt totaal geen rekening met haar. Slapen apart in huis. Ze is bang om te scheiden en bang voor wat er komen gaat. Heeft gezegd totaal niets te gaan doen om het huis te verkopen bv. Heeft haar bedreigd met de dood. ruzies doet hij waar de kinderen bij zijn. Ze vraagt zich af wat ze concreet kan ondernemen om de kinderen hier te houden. Heeft een samenlevingscontract. eerder therapie en mediation gehad. Hij blies het steeds af. kinderen krijgen er ook veel van mee. (…) eerder ook bij steunpunt huiselijk geweld, maar kreeg daar te weinig back-up vond ze. Heeft gesproken met advocaat om te kijken wat de mogelijkheden zijn.

2.7       Op 24 juni 2014 staat bij Subjectief vermeld:is vorige week dinsdag aangevallen door haar man, waar de kinderen bij waren. Kinderen waren hier getuige van. Heeft aangifte gedaan bij de politie. Opgetekend dat ze blauwe plekken heeft aan de bovenarm. Heeft nu ook een blauwe plek op de linker bil gezien. Hij had haar van achteren beet bij haar armen en heeft haar een knie gegeven op haar bil.Bij Objectief staat vermeld:inderdaad hematomen op de bovenarmen kleur paarsblauw geel hematoom op de linker bil 5x5 cm. paars blauw en geel rondom hals geen afwijkingen te zien.Bij Evaluatie staat vermeld:huiselijk geweld.

2.8       Op 2 juli 2014 is er een telefonisch consult geweest. Bij Subjectief staat vermeld:vraagt om een uitdraai van het dossier vanaf 2009 om de advocaat te laten inzien. Zit nu in het oosten van het land ondergedoken met de kk en vraag of het gemaild kan worden.

Verweerder heeft vervolgens een uitdraai van haar patiëntendossier aan klaagster gegeven/gezonden.

2.9       In een rapportage van maart 2015 van F. staat op pag. 4 onder andere het volgende:Huisarts geeft het volgende aan: Huisarts is ongeveer vier jaar betrokken bij ouders en de kinderen. Vader nooit gezien in de praktijk. Bij de kinderen heeft huisarts geen aanwijzingen voor afwijkende gedrag geconstateerd. Wel zijn de kinderen volgens moeder meerdere keren getuige geweest van huiselijk geweld.

Moeder is in juni 2014 gezien met blauwe plekken op de bovenarm en linker bil. Moeder gaf aan dat zij aangevallen was door haar man. In mei 2013 geeft moeder aan dat haar partner gezegd zou hebben er vandoor te gaan met de kinderen naar D. Tevens heeft moeder aan huisarts aangegeven met de dood te zijn bedreigd door haar man. Moeder heeft hulpverlening ontvangen van een maatschappelijk werker uit de praktijk en Steunpunt Huiselijk Geweld (Blijfgroep) is betrokken geweest.(opm. college: onderstrepingen aangebracht)

3.         De klacht en het standpunt van klager

Klager stelt dat verweerder jarenlang “grote en kleine citaatjes” van zijn ex-partner klakkeloos heeft ingevoerd in het patiëntendossier van klaagster. Ter zitting heeft klager nog aangevoerd dat verweerder niet zomaar alles mag opschrijven wat hij hoort en dat dan vervolgens gaat delen met anderen. Verweerder heeft op geen enkel moment, naar aanleiding van die verhalen, contact gezocht met klager of met reguliere hulpverlening. Door de onjuiste beeldvorming die hierdoor is ontstaan, is klager alles kwijtgeraakt.

4.                 Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1.      Op grond van artikel 7:454 lid 1 Burgerlijk Wetboek (BW) dient een hulpverlener (hier de huisarts/verweerder) aantekeningen te maken met betrekking tot de behandeling van de patiënt (hier de ex partner van klager), diens gezondheid en uitgevoerde verrichtingen. In de huisartsenpraktijk is het gemeengoed dat gebruik wordt gemaakt van de digitale registratie SOEP, waarbij S staat voor “subjectief”, de O staat voor “objectief”, de E staat voor “evaluatie” en de P staat voor “plan” (van behandeling). Indien sprake is van opvolging van huisarts, dan wordt het (digitale) patiëntendossier overgedragen aan de nieuwe huisarts, zodat deze ook bij een consult, desgewenst, kan kennis nemen van de medische voorgeschiedenis van zijn patiënt. Dit laatste is van belang in verband met een goede medische zorg van de patiënt.

5.2       Het eerste consult bij verweerder vond plaats op 6 november 2012. Verweerder heeft onder Subj. weergeven wat patiënte (ex partner van klager) hem vertelde; deze anamnese is dus het verhaal van patiënte. Onder Obj. heeft verweerder als huisarts zijn waarneming met betrekking tot patiënte opgeschreven. Bij Eval. staat vermeld dat sprake is van relatieproblemen. Ter zitting heeft verweerder nog toegelicht dat onder E vermeld worden de conclusies die tot dan toe kunnen worden getrokken. Het is dus geen (differentiaal) diagnose, aldus verweerder. Het college heeft geen enkele bedenking bij deze wijze van verslaglegging, nu dit conform de beroepsnormen van huisartsen is.

5.3       Bij de verslaglegging van het consult op 13 mei 2014 verwijst verweerder allereerst terug naar zijn verslaglegging op 6 november 2012 (de behandelhistorie is ook de functie van het medisch dossier). Verder heeft verweerder alleen weergegeven (onder S) wat het verhaal is geweest dat patiënte hem vertelde. Vijf weken daarna (op 24 juni 2014) is de ex-partner van klager weer bij verweerder op consult geweest en heeft zij wederom haar verhaal gedaan over de situatie thuis en heeft zij tevens verteld over de blauwe plekken op haar arm en op haar linkerbil. Bij onderzoek (O) heeft verweerder als huisarts geconstateerd dat “inderdaad” sprake is van hematomen op de armen en op de linkerbil; hij heeft geen letsel aan de hals geconstateerd. Bij Eval. staat vermeld dat sprake is van huiselijk geweld.

Ook tegen deze wijze van verslaglegging heeft het college geen bezwaren. Het feit dat verweerder op grond van de anamnese  en zijn onderzoek  in de Eval. tot de voorlopige conclusie komt dat sprake is van huiselijk geweld ligt voor de hand. Voor zover klager meent dat verweerder als huisarts die conclusie niet mag trekken (omdat de blauwe plekken ook een andere oorzaak kunnen hebben), volgt het college die mening van klager niet. De evaluatie is geen differentiaal diagnose en een huisarts, in casu verweerder, is geen politieman en hij mag op basis van wat zijn patiënte hem verteld heeft die conclusie trekken en vermelden in het medisch dossier onder E/Eval. Achteraf bezien, gelet op de juridische procedure en de onderhavige tuchtprocedure, had verweerder misschien beter een vraagteken kunnen zetten achter huiselijk geweld, maar het gaat er bij de toetsing van het handelen van verweerder niet om of het handelen (hier de verslaglegging) achteraf beter had gekund, maar of verweerder toen zo het verslag heeft mogen opmaken. Zoals hiervoor al overwogen is het college van oordeel dat verweerder zijn evaluatie zo had mogen opschrijven. Het valt in ieder geval verweerder niet aan te rekenen dat anderen (derden) het huisartsenjournaal hebben gelezen zonder acht te slaan op het feit dat onder S/Subj. het verhaal van de patiënt staat.

5.4       Klager heeft tevens aangevoerd dat van verweerder (dan) verwacht had mogen worden dat hij contact zou opnemen met hem, klager, om te spreken over de relatieproblemen en/of over hetgeen hij van de ex-partner had gehoord tijdens het spreekuur. Klager is immers ook patiënt bij verweerder, aldus klager. Het college volgt klager hierin niet. Met zijn mening hierover miskent klager dat verweerder een (wettelijk) beroepsgeheim heeft ten aanzien van hetgeen een patiënt hem in vertrouwen heeft verteld tijdens een consult en van de onderzoeken die zijn verricht (artikel 7:457 lid 1 BW). Ter zitting heeft verweerder op een vraag van het college geantwoord dat hij, als verweerder bij hem op een consult zou zijn geweest, mogelijk wel gevraagd zou hebben hoe de situatie thuis was. Voorts is niet gebleken dat er een noodzaak was voor verweerder om zijn geheimhoudingsplicht te doorbreken tegenover klager.

5.5       De kern van de klacht is de afgifte van het medisch dossier aan klaagster (die het aan haar advocaat wilde geven), zonder dat is aangegeven door verweerder dat onder Subj. alleen het verhaal van de ex-partner is weergegeven. Het medisch dossier is door de ex-partner van klager ingebracht in een juridische procedure tussen hen (een vechtscheiding). Voorop staat dat de patiënt om afgifte van zijn/haar medisch dossier kan vragen bij de hulpverlener/huisarts (artikel 7:456 BW). De hulpverlener kan dit weigeren indien dit noodzakelijk is in het belang van de persoonlijke levenssfeer van een ander. In deze zaak is de persoonlijke levenssfeer van klager ook aan de orde, omdat zijn ex-partner aan verweerder meldt dat sprake is van relatieproblemen en (huiselijk) geweld van de zijde van klager. De vraag of verweerder het verzoek van zijn patiënt (de ex-partner van klager) had moeten weigeren, omdat dit noodzakelijk is in het belang van de persoonlijke levenssfeer van klager, beantwoordt het college ontkennend. Aanknopend bij en analoog aan artikel 8 EVRM, waarin het privacybelang en het algemeen gezondheidsbelang wordt gewaarborgd, brengt een belangenafweging tussen klager en zijn ex-partner mee dat zijn ex-partner haar medisch dossier ongeclausuleerd mag verkrijgen en dat de huisarts/verweerder daaraan in beginsel zijn medewerking moet verlenen. De ex-partner van klager heeft (kennelijk) met het oog op haar bewijspositie van huiselijk geweld medisch geobjectiveerde informatie willen verkrijgen (constateren van blauwe plekken), die zij alleen van haar huisarts kon verkrijgen, omdat zij bij hem op consult was geweest inzake de relatieproblemen en huiselijk geweld. In die zin is voldaan aan de vereisten van proportionaliteit en subsidiariteit. Of daadwerkelijk sprake is geweest van mishandeling door klager, is een oordeel dat zich buiten het domein van de huisarts/verweerder afspeelt en waarvoor uiteindelijk een rechterlijk oordeel nodig is. Klager heeft dan alle middelen rechtens om zich tegen deze beschuldigingen te verweren.

5.6       Tot slot en ten overvloede meldt het college nog dat uit de verslaglegging van F. (zie onder 2.9), welk verslag geaccordeerd is door verweerder, zo verklaarde hij ter zitting, genoegzaam blijkt dat verweerder steeds heeft aangegeven dat het verhaal over huiselijk geweld/mishandeling afkomstig is van zijn patiënte. Dit strookt ook (grotendeels) met de vermeldingen onder S. Het college herhaalt hier dat alleen een rechterlijk oordeel (in een civiele of een strafrechtelijke procedure) uitsluitsel kan geven of sprake is geweest van mishandeling door klager.

5.7       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.8       Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing op na te melden wijze worden bekendgemaakt.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.        Beoordeling van het beroep

4.1       Klager beoogt met zijn beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert – impliciet – tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2       De huisarts voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3      De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege nog als volgt.

4.4       In beroep stelt klager – in het algemeen – dat een arts, bij verstrekking van een afschrift van een medisch dossier als in het onderhavige geval, dit afschrift vergezeld zou moeten doen gaan van een brief waarin uitleg wordt gegeven over de SOEP-methode en waarin wordt benadrukt dat hetgeen in dat dossier onder “S” is genoteerd het verhaal van de patiënt betreft, en niet een objectieve waarneming van de arts. Klager stelt dat een dergelijke handelwijze in dit geval (ook) van de huisarts mocht worden verwacht. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt als volgt.

4.5       Hoewel een begeleidende brief met daarin de door klager bedoelde toelichting op de SOEP-methode van zorgvuldigheid zou getuigen voert het te ver om zulks van een arts, in dit geval de huisarts, te verlangen nu van professionals die het medisch dossier als bewijs in een procedure gebruiken verwacht mag worden dat die op de hoogte zijn van de SOEP-methode dan wel dat die zich, alvorens conclusies te verbinden aan de gegevens vermeld in het medisch dossier, verdiepen in deze methode.  

4.6       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht heeft afgewezen. Het beroep van klager moet worden verworpen.

4.7       Om redenen aan het algemeen belang ontleendgelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, het Tijdschrift Huisarts en Wetenschap, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde  en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. dr. B.J.M. Frederiks

en mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen en drs. M. van Bergeijk en dr. W. de Ruijter, leden- beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 16 maart 2017.