Huisarts had lichamelijk onderzoek moeten doen bij patiënt met rugpijn
Uitspraak: waarschuwing
36 reacties
Een 42-jarige patiënt bezoekt het spreekuur van zijn huisarts met sinds twee maanden bestaande, in wisselende mate aanwezige, milde rugpijn. De patiënt is niet onbekend met rugpijn, maar dit houdt nu wel langer aan. Nadat de huisarts de anamnese heeft afgerond, verwijst zij hem naar de fysiotherapeut voor oefentherapie. Twee weken later laat de patiënt weten, tijdens een telefonisch consult met de assistent, dat de pijn zich heeft uitgebreid naar het been. Hij is wel naar de fysiotherapeut geweest, maar heeft in plaats van de voorgeschreven oefentherapie, massage en acupunctuur ondergaan.
Na ophogen van de pijnstilling, meldt hij zich een paar weken later nog een keer bij de huisartsenpost en bij de waarnemer van de huisarts. Daar krijgt hij opnieuw pijnstilling voorgeschreven. De eigen huisarts ziet de patiënt pas weer een halfjaar later, nadat deze een klacht heeft ingediend bij de huisartsenpraktijk. Daar vertelt de patiënt dat hij inmiddels is geopereerd aan een hernia nuclei pulposi, op eigen initiatief, zonder verwijzing van de huisarts. Hij is inmiddels klachtenvrij, maar vindt dat hij door zijn huisarts ‘het risico heeft gelopen op blijvende invaliditeit’. De huisarts had hem beter kunnen behandelen tijdens het eerste consult voor de rugpijn, en had hem moeten doorverwijzen naar een andere ‘beroepsbeoefenaar’.
Het regionaal tuchtcollege (RTG) vindt dat de huisarts lichamelijk onderzoek had moeten doen, en vindt inderdaad dat de patiënt verkeerd behandeld is. Wat de huisarts precies aan lichamelijk onderzoek had moeten doen, wordt in de uitspraak niet toegelicht. Het verweer van de huisarts is dat zij uit de anamnese geen alarmsignalen kreeg, en dat een lichamelijk onderzoek dus niet nodig was. Het RTG gaat daar niet in mee: zij kon niet weten of haar differentiaaldiagnose of het beleid veranderd zou zijn als ze wel lichamelijk onderzoek had gedaan. Voor dat klachtonderdeel geeft het RTG dan ook een waarschuwing. Wel schuift het RTG de klacht van de patiënt terzijde dat zij naar een andere beroepsbeoefenaar had moeten verwijzen. De verwijzing naar oefentherapie was conform de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.
Huisarts en jurist Roelf Norg vindt de maatregel van het RTG onbegrijpelijk. ‘De tuchtrechter heeft een deel van de NHG-Standaard niet begrepen.’ Het RTG heeft volgens hem niet meegenomen dat het observeren van de patiënt tijdens het consult óók lichamelijk onderzoek is. ‘De huisarts verdiept de anamnese, kijkt hoe de patiënt zit, opstaat en door de kamer loopt. Zij concludeert dat het om aspecifieke lagerugklachten gaat en schrijft oefentherapie en pijnstilling voor. Welk gevaar heeft deze patiënt gelopen door geen vérder lichamelijk onderzoek te doen?’ Norg vindt het bovendien wrang dat de tuchtrechter de veeleisende patiënt beloont. ‘Het traject dat de patiënt zelf besluit te doorlopen, van ineffectieve massages, acupunctuur en operatie, geeft juist een groter risico op invaliditeit dan het beleid dat de huisarts volgde. En dat terwijl de goed handelende huisarts wordt afgestraft.’
Het is volgens hem ‘jammer’ dat er geen beroep is ingesteld, ‘want het Centraal Tuchtcollege had hier hopelijk beter over geoordeeld’.
volledige uitspraak:
Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam d.d. 1 maart 2024
Beslissing van 1 maart 2024 op de klacht van:
A, wonende in B, klager, tegen C, huisarts, werkzaam in B, verweerster, hierna ook: de huisarts,
gemachtigde: mr. A. Dekker, werkzaam in Amsterdam.
1. De zaak in het kort
1.1 De klacht heeft -kort gezegd- betrekking op de huisartsgeneeskundige zorg die de huisarts aan klager heeft verleend nadat hij zich op 11 augustus 2022 bij verweerster had gemeld met lage rugpijnklachten. Verweerster heeft klager vragen gesteld over zijn klachten, maar heeft geen lichamelijk onderzoek gedaan. Verweerster heeft klager pijnmedicatie gegeven en hem doorverwezen naar een fysiotherapeut voor oefentherapie. Later, toen de klachten toenamen, heeft verweerster op basis van een telefonisch consult zwaardere pijnmedicatie voorgeschreven. Daarna is klager gezien door een arts bij de huisartsenpost en door de waarnemer van verweerster. Vervolgens is er geen contact meer geweest tussen klager en de huisartspraktijk en is klager op zijn initiatief in F geopereerd aan een hernia. Klager verwijt verweerster dat zij een onjuist advies en een onjuiste behandeling heeft gegeven en dat zij hem had moeten doorverwijzen naar een andere beroepsbeoefenaar.
1.2 Het college komt tot het oordeel dat de klacht gedeeltelijk gegrond is. Hierna vermeldt het college eerst hoe de procedure is verlopen. Daarna licht het college de beslissing toe.
2. De procedure
2.1 Het college heeft de volgende stukken ontvangen:
- het klaagschrift, ontvangen op 4 augustus 2023;
- het verweerschrift met de bijlagen.
2.2 De partijen hebben de gelegenheid gekregen om onder leiding van een secretaris van het college met elkaar in gesprek te gaan (mondeling vooronderzoek). Daarvan hebben zij geen gebruik gemaakt.
2.3 De zaak is behandeld op de openbare zitting van 19 januari 2024. De partijen zijn verschenen. Verweerster werd bijgestaan door haar gemachtigde. De partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht, waarbij klager gebruik heeft gemaakt van een ter zitting aanwezige (niet beëdigde) tolk.
3. De feiten
3.1 Klager, geboren in 1980, is werkzaam als accountant. Verweerster is sinds 2001 huisarts en werkzaam in haar eigen huisartspraktijk D in B.
3.2 Op 11 augustus 2022 heeft klager verweerster bezocht voor een consult waarbij klager aangeeft dat hij al meer dan twee maanden milde, maar terugkerende en toenemende pijn heeft in het stuitbeengebied bij het wisselen van zit-/stapositie. Klager geeft ook aan dat hij in voorgaande jaren ook dergelijke pijnen heeft ervaren, maar dat deze nooit langer dan twee à drie dagen duurden. Klager heeft een röntgenfoto van vijf jaar geleden meegenomen naar het consult en geeft aan destijds gediagnosticeerd te zijn met schijfprotrusie. Klager heeft voorts aan verweerster medegedeeld dat hij een zittend beroep heeft, en dat hij in zijn vrije tijd actief is als tennisser en fietser.
3.3 Verweerster heeft tijdens het consult vragen gesteld over de klachten van klager en over zijn activiteiten. Er heeft geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden. Verweerster heeft als differentiaaldiagnose lage rugpijn vastgesteld en zij heeft klager geadviseerd naar een fysiotherapeut te gaan voor oefentherapie Ceasar/Mensendieck. Daarop heeft klager een afspraak gemaakt bij de fysiotherapeut.
3.4 Op 26 augustus 2022 meldt klager zich opnieuw -telefonisch- bij de praktijk van verweerster waarbij klager in een gesprek met de assistente aangeeft sinds twee weken rugpijn te hebben en inmiddels toenemende pijn in zijn been ervaart. Klager zegt dat de pijnstilling (driemaal daags 400mg ibuprofen) niet helpt. Klager geeft ook aan dat hij bij de fysiotherapeut is geweest voor massage en acupunctuur. Verweerster heeft hierop sterkere pijnstilling voorgeschreven (tweemaal daags 500mg naproxen).
3.5 Op 27 augustus 2022 is verweerster voor drie weken op vakantie gegaan.
3.6 Op 30 augustus 2022 brengt klager weer een bezoek aan de fysiotherapeut. Na dit bezoek heeft klager hevige pijn en meldt hij zich in de avond bij de huisartsenpost E. De aldaar dienstdoende huisarts heeft klager onderzocht, zwaardere pijnstilling voorgeschreven en aangegeven dat klager contact dient op te nemen met de huisarts als er nieuwe klachten bij zouden komen of de toestand duidelijk zou verergeren.
3.7 Op 2 september 2022 komt klager opnieuw bij de praktijk van verweerster, waar hij gezien wordt door de waarnemer van verweerster. Deze onderzoekt klager, stelt als differentiaaldiagnose een radiculair syndroom vast, schrijft pijnmedicatie voor en geeft aan dat als de pijn niet minder wordt, klager doorverwezen kan worden naar een neuroloog of pijnpoli.
3.8 Na 2 september 2022 heeft klager geen contact meer gehad met (de praktijk van) verweerster in verband met de rugpijn, afgezien van zijn verzoek op 7 september 2022 om een brief van de huisarts wegens het annuleren van een vlucht naar F.
3.9 De praktijk van verweerster is aangesloten bij de klachtenregeling van G. Klager heeft op basis van die klachtenregeling een klacht ingediend tegen verweerster. Naar aanleiding van die klacht heeft op 2 mei 2023 een gesprek plaatsgevonden tussen klager en verweerster. Tijdens dit gesprek heeft klager verweerster geïnformeerd dat hij in F is geopereerd aan een hernia nuclei pulposi. Verweerster heeft geen informatie ontvangen van de behandelend arts in F. Verweerster heeft klager in dit gesprek geadviseerd het fietsen langzaam op te bouwen.
3.10 Op 30 mei 2023 heeft op initiatief van verweerster nog een telefonisch consult plaatsgevonden tussen klager en verweerster waarbij klager aangeeft dat het veel beter met hem gaat en dat zijn rug beter is dan vier jaar geleden. Klager staat nog steeds ingeschreven als patiënt bij de praktijk van verweerster.
4. De klacht en de reactie van de huisarts
4.1 Klager verwijt verweerster dat zij onzorgvuldig heeft gehandeld, omdat zij klager:
a) onjuist heeft geadviseerd en onjuist heeft behandeld, en
b) ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar.
Volgens klager heeft dit geresulteerd in een risico op blijvende invaliditeit wat met zorgvuldig handelen vermeden had kunnen worden.
4.2 Verweerster heeft het college verzocht de klacht ongegrond te verklaren.
4.3 Het college gaat hieronder verder in op de standpunten van partijen.
5. De overwegingen van het college
De criteria voor de beoordeling
5.1 De vraag is of verweerster als huisarts de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. Daarbij geldt het uitgangspunt dat zorgverleners alleen tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn voor hun eigen handelen.
Klachtonderdeel a): verweerster heeft klager onjuist geadviseerd en behandeld 5.2 Klager stelt dat verweerster hem een onjuiste behandeling heeft gegeven en onjuist heeft geadviseerd. Verweerster heeft klager eenmaal gezien, tijdens het consult op 11 augustus 2022. Verweerster heeft toen op basis van een anamnese de diagnose lage rugpijn vastgesteld. Verweerster heeft klager niet lichamelijk onderzocht. Ook heeft verweerster niet gekeken naar de oude röntgenfoto die klager had meegenomen.
5.3 Het college overweegt dat “behandeling” een ruim begrip is. Daaronder valt ook het – al dan niet – verrichten van lichamelijk onderzoek tijdens een consult.
5.4 Verweerster heeft aangegeven dat zij niet naar de röntgenfoto heeft gekeken omdat zij niet de expertise bezit om een röntgenfoto te beoordelen. Dat acht het college begrijpelijk en niet klachtwaardig.
5.5 Op de vraag van het college ter zitting waarom verweerster geen lichamelijk onderzoek heeft gedaan verklaart zij dat er volgens haar geen (alarmerende) signalen uit de anamnese kwamen die een lichamelijk onderzoek nodig maakten. Het college is van oordeel dat verweerster dit lichamelijk onderzoek ten onrechte niet heeft uitgevoerd. Gezien de klacht en de voorgeschiedenis van klager was een lichamelijk onderzoek passend geweest. Zonder lichamelijk onderzoek kon verweerster geen deugdelijke differentiaaldiagnose maken en ontbreekt bovendien een referentie-uitgang voor een eventueel later onderzoek. Verweerster mocht er in deze situatie, zonder dat zij eerst een lichamelijk onderzoek had verricht, dan ook niet van uitgaan dat een lichamelijk onderzoek niet zou leiden tot een andere conclusie of een ander beleid dan uit de anamnese voortkwam. Verweerster heeft in zoverre niet gehandeld zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts mag worden verwacht.
5.6 Het advies dat verweerster naar aanleiding van de anamnese aan klager meegaf (pijnstilling en fysiotherapie) is naar het oordeel van het college op zichzelf niet onjuist. Dit doet echter niet af aan het overwogene in 5.5. op grond waarvan het college van oordeel is dat verweerster klager een onjuiste behandeling heeft gegeven. Het college acht klachtonderdeel a) dan ook gegrond.
Klachtonderdeel b): ten onrechte geen doorverwijzing
5.7 In klachtonderdeel b) stelt klager dat verweerster hem ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar. Het college acht dit klachtonderdeel ongegrond.
5.8 Tijdens het consult van 11 augustus 2022 was er voor verweerster geen aanleiding om klager door te verwijzen naar een neuroloog of een andere beroepsbeoefenaar, en op basis van het telefonisch contact dat klager op 26 augustus 2022 had met de assistente van verweerster evenmin. Verweerster heeft klager conform de richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap “Aspecifieke lagerugpijn” verwezen naar een fysiotherapeut voor oefentherapie.
Slotsom
5.9 Uit de overwegingen hiervoor volgt dat klachtonderdeel a) gegrond is en klachtonderdeel b) ongegrond.
Maatregel
5.10 Aan verweerster zal de maatregel van een waarschuwing worden opgelegd. Het college hecht er groot belang aan dat consulten bij huisartsen worden uitgevoerd zoals van een redelijk bekwame en redelijk handelende huisarts mag worden verwacht. Verweerster had in dit geval als redelijk handelende huisarts een lichamelijk onderzoek niet behoren over te slaan. Temeer had zij dit niet mogen doen op basis van haar niét op basis van lichamelijk onderzoek geverifieerde aanname dat een dergelijk onderzoek niet zou leiden tot een andere conclusie of beleid dan zij had verondersteld op basis van sléchts de anamnese. Het college acht de maatregel van een waarschuwing daarom passend. Publicatie
5.11 In het algemeen belang zal deze beslissing worden gepubliceerd. Dit algemeen belang is erin gelegen dat andere huisartsen mogelijk iets van deze zaak kunnen leren. De publicatie zal plaatsvinden zonder vermelding van namen of andere tot personen of instanties herleidbare gegevens.
6. De beslissing
Het college:
- verklaart klachtonderdeel a) gegrond;
- legt verweerster de maatregel op van waarschuwing;
- verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
- bepaalt dat deze beslissing, nadat die onherroepelijk is geworden, zonder vermelding van namen of andere herleidbare gegevens in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.
Deze beslissing is gegeven door: P.J. van Eekeren, voorzitter, C.C.B.M. van Kimmenade, lid-jurist, I. Weenink, G.J. Dogterom en A.H.M. van den Nieuwenhof, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door L.B.M. van ‘t Nedereind, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 1 maart 2024.
Lees ook:
P.J. Mitra
arts en jurist gezondheidsrecht, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Wat een draak van een uitspraak, mijns inziens niet te volgen en belonend naar veeleisende patiënten. En gelukkig sta ik niet alleen in deze opvatting, getuige de vele eerdere reacties.
Zomaar wat zaken die bij mij opkomen als ik met stijgende ver...bazing de uitspraak lees.
1. Waarom heeft deze zitting überhaupt plaatsgevonden zonder een medisch beëdigde, professionele tolk?
2. Elke geneeskundestudent leert al tientallen jaren, dat het opereren aan HNP's een algemeen verlaten praktijk is vanwege complicaties en onbewezen nut, overigens net als de wekenlange bedrust. Het is ook algemeen bekend veronderstelde materie. Waarom niet bij dit TC, met toch kennelijk drie in de individuele gezondheidszorg actieve huisartsen als leden-beroepsgenoten?
3. Hoe kan het de huisarts worden verweten, dat deze nog jonge patiënt, met nota bene een zittend beroep, bekende discusprotrusie in het verleden en wisselende, milde klachten zonder blijvende beperkingen, in evidente afwezigheid van alarmsymptomen, niet de geëigende weg volgt en zich (zo lijkt het) in het buitenland laat opereren, waar een andere moraliteit geldt ten aanzien van medisch noodzakelijke zorg?
4. Wat is een 'andere beroepsbeoefenaar' en wordt daarmee geïmpliceerd, dat het niet verwijzen naar alternatief geneeskundigen een maatregel kan opleveren?
5. Waarom heeft de fysiotherapeut (kennelijk) niet terugverwezen en wat heeft die gerapporteerd aan de huisarts inzake diens bevindingen?
6. Observeren is ook lichamelijk onderzoek, net als in het achterhoofd houden dat de meeste bij de huisarts gemelde klachten vanzelf over gaan. En huisartsen hebben geen röntgenogen / kleding uittrekken had in dezen, mijns inziens, geen consequentie gehad op dat gewraakte moment, nog daargelaten beperkingen bij consulttijd van theoretisch 10 minuten. Een andere verwijzing dan naar een fysiotherapeut in combinatie met advies tot pijnstilling zou hoe dan ook de juiste weg zijn, geen aanvullend onderzoek en ook geen andere verwijzing naar bijvoorbeeld een neuroloog. Onze eed om niet medisch zinloos te handelen geldt niet alleen bij vraagstukken omtrent wel of niet reanimeren in acute setting en defensieve geneeskunde (zoals onder 'maatregel' verwoord) behoren we niet te bedrijven.
7. Daarbuiten is betrokkene, zo begrijp ik, later alsnog onderzocht door de waarnemer toen het klachtenbeeld veranderd was. De huisarts is niet verantwoordelijk voor diens beoordeling en in beginsel ook niet het traject nadien, maar wordt alsnog verantwoordelijk gehouden voor een situatie waar zij helemaal geen zicht op had, of redelijkerwijs had kunnen hebben, op dat moment.
8. Onderzoek dat geen consequentie heeft in de ogen van de redelijk handelend beroepsbeoefenaar die handelt naar de medisch-professionele standaard, hoeft (behoort) niet te worden uitgevoerd. Zeker niet als dat in een verwijt vanuit het TC niet kan worden omschreven met onderbouwing naar nut, noodzaak en behandelconsequentie.
9. Waarom wordt getracht een situatie van een half jaar later te vergelijken met de eerdere situatie, waarin bovendien een volledig ander klachtenbeeld sprake was?
10. Het risico op blijvende invaliditeit inbrengen lijkt een opzetje te zijn voor een civielrechtelijke actie in navolging van deze tuchtrechtelijke uitspraak en wat mij betreft echt pertinente onzin, juist eerder te koppelen aan het ondergaan (hebben) van de ingreep.
Ik hoop , echt, echt, dat de collega-huisarts in kwestie de energie heeft gevonden om beroep in te stellen.
A. G?bel
Huisarts
Ben ik niet met je eens. Deze huisarts is wel degelijk onder de bus gegooid. Met een tuchtzaak ben je een jaar bezig. Je wordt er doodongelukkig van. En het feit dat een dergelijke patiënt het voor elkaar krijgt, is al ongelooflijk.
Bovendien is h...et hoogst irritant dat het TC zich met onze handelwijze op detailniveau gaat bemoeien. Het niveau van 'waar en wanneer stop je ergens wel/niet een vinger in', of 'heeft u bij dubbelzien wel gevraagd naar hoofdpijn'. (Denk ook aan het percussie-arrest.)
De patiënt heeft de huisarts 6 maanden lang niet gecontacteerd en dient dan een klacht in over iets waar de huisarts (dus) niets aan kon doen. Dan word je voor de bus gegooid. Niets minder of meer dan dat.
[Reactie gewijzigd door G?bel op 22-07-2024 12:39]
R.H.J. Verschuren
Arts, Zoetermeer
Ik verbaas me een beetje (nou ja iets meer dan een beetje) over de felheid van de reacties hier.
Natuurlijk is ons tuchtrecht obsoleet en aan vervanging toe. Afschaffen is mijn voorstel, plaats het gewoon onder strafrecht en civiel recht met een ...onafhankelijk medisch-inhoudelijke toetsing in het kader van een amicitia Curia.
Maar ga nu niet doen of de betrokken collega voor de bus gegooid is en daar dodelijk gewond is heraakt.
Patiënt is geopereerd door een medisch specialist, we kunnen allemaaal raden wat er in het huisarts dossier staat over dat ene consult want in 10-12 minuten kun je nu eenmaal niet veel administratie doen. Je kunt namelijk niet eens lichamelijk onderzoek doen in die tijd.
De waarschuwing is geen berisping. Het is dus geen verwijt aan de huisarts, ook al maakt iedereen dat er hier van. Het is een signaal van het RTC dat dit zo niet de bedoeling is, en vat het dan op als een aanmoediging om die al 20 jaar gevraagde verandering in de organisatie van huisartsgeneeskunde (meer tijd voor de spreekuren) ook eens om te zetten.
Los daarvan herhaal ik:
Overigens ben ik van mening dat het medisch (leken-)tuchtrecht afgeschaft moet worden.
C.E. Rombouts
Huisarta, Zevenaar
Hoe help ik de eerste lijn om zeep..
Mijn aios vroeg me laatst waarom ik niet meer defensief schrijf in de journaalsregels. Mijn antwoord is vandaag weer bezweken
'Omdat het tucht een muntje opgooien is, ze vinden de gekste dingen om je op te ver...oordelen.' Tot nu toe nam ik het voorbeeld de collega die de dame met een knobbel in haar borst niet actief terug liet komen na 2 maanden, maar als een weldenkend volwassen persoon een vangnet gaf waarop zij zelf actie diende te ondernemen. Vanaf vandaag wordt dat deze casus... Te bizar voor woorden!
[Reactie gewijzigd door Desjardins - Rombouts, Christel op 20-07-2024 13:29]
J.H. Leenders
arts, Leeuwarden
Ik had een felle reactie genoteerd ; kennelijk had de A.I. van Medisch Contact besloten dat ik niet gerechtigd was te reageren ; hoe de één de ander dekt; kortom : ik weet genoeg !
B. Nikkels
Huisarts, Breda
Collegae, wat een tenenkrommende bullshit, deze uitspraak!
Dit hele tuchtcollege moet vervangen worden wegens aperte wanprestatie en ondeskundigheid. Niet te tolereren, en collega-veroordeelde in beroep gaan aub. Heel huisartsen Nederland steunt U! ...
Courage, groet, Berend Nikkels
A.T.K. Mustafayeva
psychiater, groningen
Ik vraag me regelmatig af hoe bekwaam onze collegae van het tucht college zijn. Weer een voorbeeld.
P Yari
Revalidatiearts
Defensief geneeskunde.
Als artsen voortaan vroeg allerlei aanvullende onderzoeken gaan aanvragen, nemen de zorgkosten ( onnodig ) toe.
Doe je dat niet krijg je klacht.
Ik heb niet alles gelezen maar ben benieuwd of de patiënt in Nederland of b...uitenland geopereerd is.
T.L. Spruit
Huisarts
Het was in het buitenland, want patiënt had eerder gevraagd om een artsenverklaring dat hij niet kon vliegen naar “F” waar hij later geopereerd werd.
M.D. Scheele
huisarts
Heeft die neuroloog of de neurochirurg nog fysiek onderzoek gedaan? En wat was toen de uitkomst? Ik vermoed dat de patient zomaar door de MRI is getrokken en vervolgens op de operatietafel is gelegd. Een heerlijk verdienmodel moet dat zijn. Ik ga wee...r wat vaker patienten laten buigen en strekken in de spreekkamer, af en toe een beentje optillen. Misschien een hamertje gebruiken. Magisch....
G.J. Bouma
neurochirurg, Amsterdam
Dit is een absurde uitspraak, ook vanuit het perspectief van een neurochirurg.
De waarde van lichamelijk en neurologisch onderzoek bij het stellen van de diagnose lumbaal radiculair syndroom is zeer beperkt en heeft eigenlijk alleen zin bij verdenki...ng op een caudasyndroom of motorische uitval. Diverse studies hebben laten zien dat de meest gebruikte neurologische tests een lage sensitiviteit en specificiteit hebben voor het aantonen van radiculaire compressie.
Men kan in deze casus evengoed stellen dat de huisarts, door niet meteen door te verwijzen, de patiënt juist heeft behoed voor het risico op blijvende invaliditeit als gevolg van mogelijke complicaties bij een rugoperatie waarvoor geen indicatie bestond.
I.E. van Hövell tot Westervlier - Ullmann
Huisarts
“Een 42-jarige patiënt bezoekt het spreekuur van zijn huisarts met sinds twee maanden bestaande, in wisselende mate aanwezige, milde rugpijn.”
Dit is geen klacht passend bij een hernia. Maar dit is wel de klacht waarmee deze huisarts de patiënt gezi...en heeft. En bij het zien van de patiënt, zit een deel lichamelijk onderzoek in de observatie besloten. Daarna hebben collega’s de patiënt gezien, die zelf bekwaam zijn en zonder supervisie werken. Daar is de eerste huisarts niet verantwoordelijk voor. Er was bij die contacten een toename en uitbreiding van pijn zonder alarmvlaggen en een advies dat ondertussen niet werd opgevolgd. Dit was het advies oefentherapie te volgen. De oefentherapie die zowel heilzaam is bij aspecifieke lage rugpijn, als bij een HNP. Ook, of zeker als uiteindelijk wordt besloten tot een operatie, omdat de uitgangsconditie voor de operatie dan veel beter is.
Deze uitspraak is op geen manier logisch. Ik ben benieuwd naar de rol en het verhaal van de dokter, die zonder medeweten van de huisarts besloten heeft een ongeoefende rug zonder alarmvlaggen te opereren. Voor mij is het onbegrijpelijk dat we het juiste gedrag afstraffen en het verkeerde gedrag belonen. Verdrietig.
Veel kracht, sterkte en moed toegewenst aan mijn collega.
[Reactie gewijzigd door Hövell tot Westervlier - Ullmann, Isabel van op 18-07-2024 22:37]
E.M. Stuveling
Huisarts
Ik gun de leden van het college een stevige verplichte cursus Bayesiaanse statistiek.
D.A.R.B. Nannan Panday
Arts, geneeskundig adviseur, Assen
Onderzoek bestaat voor 70% uit een gedegen anamnese en voor 25% uit observatie/psychiatrisch onderzoek. Een lichamelijk onderzoek is dan hierin niet strikt noodzakelijk. Aanvullend onderzoek kan evt nog worden ingezet. Maar de behandeling van een HNP... is conservatief omdat deze grotendeels vanzelf herstelt. De patiënt heeft adviezen genegeerd - ik vraag me ook af of medicatie wel correct is genomen - en dat is diens recht. Maar als de patiënt een ander pad volgt en zelfs overgaat tot een OK waarvoor geen medische noodzaak is kan dit niet deze huisarts worden aangerekend.
Deze uitspraak van RTC laat weer eens hoe onnavolgbaar ze tot deze weging is gekomen. Ik vraag mij stellig af of deze leden-beroepsgenoten wel bevoegd en bekwaam zijn…
H.I. Piccardt Brouwer
Huisarts, Nieuwe Niedorp
De leden-beroepsgenoten van dit RTG verdienen zelf een klacht aan hun broek vanwege het ondermijnen van het vertrouwen in de beroepsgroep.
J.A. Bruggers
Huisarts, Groningen
Ja, dat heeft mij ook verbaasd. De leden-beroepsgenoten zijn geen gepensioneerde supeespecialisten, mijlenver van de actuele huisartsenpraktijk, maar lijken alle drie praktiserend te zijn. Of waren ze allemaal op vakantie tijdens de behandeling van d...e zaak?
H.J.G.M. Meens
specialist ouderengeneeskunde , Loosdrecht
Ik hoop van harte dat deze huisarts nog de inspiratie, energie en tijd kan vinden om in hoger beroep te gaan. Hij/zij heeft een kruiwagen aan argumenten om deze belachelijke uitspraak aan te vechten. Het regionaal tuchtcollege dient aangeklaagd te w...orden voor deze idiotie. Als we op deze weg verder gaan kan de poortwachtersfunctie van de huisarts bij het groot vuil.
M.C.E. Brunt-Jullens
Huisarts
Bovendien worden de meeste HNP beelden tegenwoordig conservatief behandeld conform de standaarden. Alleen een cauda syndroom of ernstige uitval vraagt ingrijpen van de neurochirurg. Bovendien wordt altijd een vangnet gegeven bij progressieve klachten.... Het onderzoek heeft maar een beperkte waarde en betrouwbaarheid binnen het consult lage rugklachten. Ik kan dus ook niet achter deze uitspraak staan, dat worden veel MRI LWK’s
Huisarts , Breda
Voortaan iedere rugpijn, ongeacht hoelang het bestaat met of zonder rode vlaggen, direct verwijzen.
# defensief Geneeskunde.
daar worden we allemaal beter van.
[Reactie gewijzigd door op 18-07-2024 02:10]
T.C. Lebbink
Adviserend arts, Velp
Was er wel een HNP vastgesteld, zonder alarmsignalen dan was de geadviseerde behandeling (oefentherapie en zonodig pijnstilling) precies hetzelfde geweest als nu werd geadviseerd zonder deze diagnose of verdenking.
De fysiotherapeut was fout door de... verkeerde behandeling in te zetten, en ik mag verwachten dat hij bij alarmsignalen de patiënt ook terug had verwezen
Nu hebben we iemand met een verzwakte rug
J.M. Nielsen
Neuroloog , Groningen
Droevig word ik van deze uitspraak. Volkomen onterecht. Ik hoop dat de huisarts nog de energie heeft om in beroep te gaan.
Specialist Ouderengeneeskunde, Zeist
Volgens mij denkt het tuchtcollege waarzeggers en paragnosten te beoordelen in plaats van dokters.
[Reactie gewijzigd door op 17-07-2024 21:11]
M.F. Nijhoff
Internist
Ik kan mij vinden in de andere reacties hierboven. Rare uitspraak vh tuchtcollege. Ook bij verdenking hernia wordt toch gewoon oefenentherapie voorgeschreven?
Ik vind het vreemder dat die fysio gaat kwakzalven met accupunctuur ipv aangetoond effect...ieve behandelingen.
A. G?bel
Huisarts
Deze patiënt zou een tuchtklacht aan zijn broek moeten krijgen wegens een half jaar wegblijven bij de huisarts, waardoor die diens werk niet heeft kunnen doen. Bij vervolgconsulten na pakweg een maand zou de arts namelijk dan wel een lichamelijk onde...rzoek hebben gedaan omdat het dan (mogelijk) wat zegt. Waarom neemt het tuchtcollege dit lange patiënt's delay niet mee in de beoordeling? (er wordt geen woord aan vuilgemaakt). En ook dat de patiënt vervolgens op eigen initiatief een operatie heeft 'geregeld' (hoe dan?) zonder dat de ongebruikelijkheid en ongewenstheid ervan in de uitspraak wordt uitgewerkt of zelfs maar aangestipt. Door wie is diagnose gesteld, hoe is patiënt daar terechtgekomen, waarom heeft die partij niet gezegd 'gaat u eerst maar naar uw huisarts want daar bent u al een half jaar niet geweest', waarom is er geen brief aan de huisarts gestuurd zodat die zich daar dan überhaupt nog mee kon bemoeien? En hoe erg was de HNP op de - door wie en wanneer aangevraagde - MRI dan, want er is toch sowieso een afwachtend beleid bij zelfs bewezen hernia's? Maar bovenal dus: Er is een patient's delay van 6 maanden waarin het ziektebeeld zich heeft kunnen doorontwikkelen waardoor de casus achteraf een ander beeld oproept.
Dit is een v.e.r.s.c.h.r.i.k.k.e.l.i.j.k.e uitspraak, die patiënten en lezers voeden in het idee dat alles wat zij zelf denken klopt en dat iemand bestraft moet worden. En dat als je als patiënt jezelf gaat verwijzen na 6 maanden niks van je te hebben laten horen, dat heel normaal zou zijn, terwijl dat het werken van de huisarts onmogelijk maakt. Ik vind het te gek voor woorden. Het getuigt overschatting van protocollen en van een totale beoordelingsfout van het tuchtcollege. Dit is de meest absurde uitspraak van de afgelopen 50 jaar. Ik hoop dat iedereen dat inziet. Het zijn dezelfde personen die voor zichzelf 'een operatie regelen' die ook dit soort klachten indienen en nog hun gelijk halen ook. Echt heel triest.
W.S. Verboon
huisarts , Woerden
Beste Arjan,
met grote verbazing las ik gister de uitspraak, dit kan toch niet waar zijn, na een nachtje slapen al iets tot mijzelf gekomen, wat een ridicule uitspraak.
Ik ben het geheel eens met je reactie !!
W.J. Kleyn Molekamp
Orthopedisch chirurg , Heemstede
Beste Arjen, wat een goede bewoording van een ridicule zaak!
Spot on je reactie. Ik deel je boosheid en bewonder je uitgebreide reactie.
Als ik ooit zo’n klacht krijg vraag ik je als advocaat.
J.J. Schrik
Orthopedisch chirurg, Bennebroek
Ik kan mij goed vinden in de reactie van collega G?bel. Daar staat tegenover dat patiënt zich wel een paar keer heeft gemeld bij de doktersassistente, de spoeddienst en een waarnemer. Die hebben zich mi wel wat te passief opgesteld. Patiënt kan hebbe...n geconcludeerd ‘ als jullie mij niet helpen, dan zoek ik het zelf wel uit’. Het zou een goed idee zijn dat de ZKV ‘s een verwijzing van de HA eisen. Het is belangrijk dat de HA de regie houdt( of is dit achterhaald?) dat blijkt maar weer uit deze casus. Het was dan anders gelopen en dan komen we uit bij bovenstaande kritiek: de HA had de patiënt eerst willen zien ( en onderzocht).
A. G?bel
Huisarts
Beste Collega Schrik,
Ik begrijp je punt, maar uiteindelijk heeft de patiënt déze arts aangeklaagd. Ik zou toch hogelijk verbaasd zijn een klacht te krijgen over iets wat zich een half jaar geleden heeft afgespeeld zonder dat de patiënt míj sindsd...ien over deze klacht heeft bezocht. Dus enerzijds snap ik de houding wel van: dan los ik het zelf wel op, maar je moet degene die je aanklaagt natuurlijk wel de kans hebben gegeven om zijn werk op zijn minst af te kunnen maken.
Misschien hangt het ook af van eerdere ervaringen van deze patiënt met de gezondheidszorg. Maar mensen die het voor elkaar krijgen zelf een operatie te regelen, zijn toch ook wel mondig genoeg om naar hun huisarts te gaan en te zeggen 'nu wil ik hom of kuit hebben'. dat is soms nodig en dat is prima
K. Balwant-Gir
Huisarts, Rotterdam
Zucht, is de meest minimalistische uitspraak die ik hierover kan doen.
Huisarts , Nuth
Bijzonder kwalijke uitspraak met nogal wat consequenties voor de dagelijkse praktijk. De meeste hulpvragen van patiënten met aspecifieke lage rugpijn worden door de assistente telefonisch getrieerd op basis van de NHG triagewijzer. Meestal hoeft er g...een fysiek consult te komen. Kennelijk is lichamelijk onderzoek noodzakelijk, helaas zegt het RT niet welk onderzoek. Het gaat druk worden op het spreekuur. Kan de VAR niet ingrijpen?
P. Olie
HA
Wederom een totaal belachelijke uitspraak.Zelfs ingeval een aangetoonde HNP is een operatie obsoleet.Beetje de vakbladen bijhouden collega s vh Tucht College
J.J. Schrik
Orthopedisch chirurg bd, Bennebroek
Uit het verhaal maak ik op dat de conclusie' aspecifieke lage rugklachten ' terecht was. Er was klaarblijkelijk bij het eerste consult geen uitstraling in de benen. Het lichamelijk onderzoek levert in zo'n geval niets op.
In het verloop van de tijd... gebeuren er wel dingen die alarmbellen hadden moeten doen rinkelen: de pijn neemt toe, er is nu wel uitstraling in een been. De huisartsenpost/ waarnemer hadden adequater kunnen reageren. Er wordt zelfs een radiculair syndroom gesuggereerd. Daar wordt niets mee gedaan. Dat lijkt mij wel verwerpelijk. Dat heeft mi te maken met de organisatie van de praktijk en wat de afspraken zijn tussen de doktersassistente en de arts en tussen de huisartsenpost en waarnemer en de huisarts. De commissie neemt dat merkwaardig genoeg niet mee in haar betoog.
ps mag ik, om toch nog positief te eindigen, een truuk mee geven die ik eens bij een collega neurochirurg zag: de patient zit op een stoel tegenover de arts: til een voor een de benen gestrekt op tot 90 graden.
Een simpele proef van Lasegue die geen tijd kost en waarvoor de patient zich niet hoeft uit te kleden. Je weet binnen 10 seconden of er sprake is van een radiculair syndroom. Omgekeerd kun je de patient staande voorover laten bukken. Kan hij dat, dan is er geen hernia.
Nijmegen, Neuroloog
Inderdaad nuttige tests die u daar beschrijft, maar u overschat de sensitiviteit van de Lasègue en de vergrote vinger-vloerafstand (patiënt met gestrekte knieën voorover laten buigen) als u zegt dat een hernia daarmee uit te sluiten is. De sensitivit...eit van deze tests bij patiënten met uitstralende pijn in het been zijn slechts respectievelijk 64% en 45%; zie bijv. doi 10.1136/jnnp.72.5.630. Dus zeker bruikbaar als ‘puzzelstukjes’ in de diagnostiek, maar geenszins geschikt om zonder verder (lichamelijk of aanvullend) onderzoek een hernia uit te sluiten.
E.M. Stuveling
Huisarts
In de huisartsenpraktijk zijn deze getallen nog beroerder. Ik schat dat >80% van alle 60-plussers in mijn praktijk zónder rugpijn een vingervloerafstand heeft van >20 centimeter. Ik verbaas me in uitspraken tegen huisartsen dat beroepsgenoten in het ...college, waarin dan ook huisartsen vertegenwoordigd zijn, zoveel zwaarte leggen op de uitkomst van een casus. De a posteriori kans wordt m.i. gevoelsmatig door de beroepsgenoten op 100% gesteld, vanwege ziekte, met slechte uitkomst, terwijl de a posteriorkans op ziekte wordt ingegeven door een a priorikans waarbij testeigenschappen de posteriorkans bepalen, en dus niet gevoelsmatig de uitkomst. Stel nu dat deze patiënt met uitstraling een negatieve lasegue had gehad, dan was de uitkomst niet anders geweest, alleen de schatting van kans op ziekte. En vice versa. Een afwachtend beleid was in beide gevallen legitiem en volgens de richtlijnen geweest. Met uitleg over beloop en alarmklachten, controle etc.
In de huisartsenpraktijk is kans op ziekte veel lager dan in het ziekenhuis. En testeigenschappen zeer matig. Hopelijk kan dit meeegewogen worden in tuchtrechtelijke beoordelingen. Het schatten van kansen vooraf is iets anders achteraf praten dat het anders had gemoeten. Dat is een statistisch gegeven.
[Reactie gewijzigd door Stuveling, Erik op 13-07-2024 13:39]
Huisarts, Streefkerk
Bart Bruijn
Dit is copy paste precies de uitspraak en de "redenering" van een stel arrogante hufters, waaronder een neuroloog die ongeveer 10 jaar geleden mij een waarschuwing hebben gegeven voor precies zo'n zelfde zaak. Alleen had ik de patiënt ...maar éénmaal gezien, met lichamelijk onderzoek aan de benen. Maar ik had "omdat ik de patiënt niet helemaal had uitgekleed het caudasyndroom gemist". Dat een half jaar later ook door een andere collega niet werd gevonden. En waar toen anamnestisch ook geen aanwijzingen voor waren. En: "neu g.a." in de status had veel beter gemoeten met een uitgebreide beschrijving van de bevindingen.
Ik ben er nog kwaad om. Maar ik had het schreeuwend druk, dus een hoger beroep heb ik ook niet aangetekend.
A.A. van der Krabben
Huisarts, Oldenzaal
Als uit een goede anamnese blijkt dat het bij een klacht om aspecifieke lage rugklachten gaat (pijn in de lage rug, geen trauma, in eerste instantie korte duur, geen uitstraling) dan heeft lichamelijk onderzoek geen aanvullende waarde en kun je de di...agnose telefonisch stellen. Dan is het lichamelijk onderzoek "magisch handelen" en alleen voor de gemoedrust van de patiënt. Zonde dat dat bij deze uitspraak bevestigd lijkt te worden. Zelfs de uitgebreide versie van de NHG standaard weet eigenlijk niks te verzinnen dat zinvol is om te onderzoeken. Ik beschouw het maar als een kleine miskleun van de tuchtcommissie en pas mijn consultuitvoering er niet op aan.