Hoofdbehandelaar moet extra goed overdragen

Het is in deze rubriek al vaker gegaan om het hoofdbehandelaarschap: wat houdt dat nu wel en niet in? In deze tuchtzaak, tegen een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, herhaalt het Centraal Tuchtcollege onder 4.4 wat het daaronder verstaat. En waar het zoal mis kan gaan.

Het draait om een man die vindt dat zijn SPV’er, ook zijn hoofdbehandelaar, hem niet goed heeft behandeld. Het Centraal Tuchtcollege is het daar ten dele mee eens. Zo heeft de behandelaar geen goed behandelplan opgesteld en was verslaggeving ook ondermaats. Hij had ook beter moeten handelen toen hij – door privéomstandigheden – zijn werk enige tijd moest neerleggen. Hij droeg het hoofdbehandelaarschap op dat moment over aan een psychiater. Maar het lijkt erop dat die overdracht alleen de gesprekken met de psychiater inhield. Dat is niet voldoende, een hoofdbehandelaar is immers degene die het overzicht moet houden op alles wat bij de behandeling komt kijken. Hij had ook de patiënt zelf beter moeten informeren hierover.

Of dit nu is waar de klager zich zo druk om maakte, is de vraag. Bovendien verandert er in de ggz nogal wat de laatste tijd: voor deze sector is een eigen veldnorm over het hoofdbehandelaarschap opgesteld. De minister heeft die overgenomen, maar vindt dat de SPV’er voorlopig die rol niet kan vervullen. Het kan geen kwaad om als medewerker in de ggz een en ander nog eens na te kijken. In het algemeen geldt: als u het hoofdbehandelaarschap moet overdragen, bedenk dan goed wat dat precies inhoudt. En zorg dat de patiënt weet bij wie hij terechtkan voor wat.

Sophie Broersen, arts/journalist

Yvonne Drewes, arts M&G/jurist

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.140 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

tegen

C., sociaal psychiatrisch verpleegkundige, werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne te Eindhoven.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna: klager - heeft op 7 mei 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna: de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 januari 2014, onder nummer 13102a heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 oktober 2014, waar klager is verschenen, alsmede de verpleegkundige, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Verweerder is als sociaal psychiatrisch verpleegkundige verbonden aan de GGZ D.. Verweerder heeft klager in september en in december 2009 op verzoek van respectievelijk de huisarts en de acupuncturist, bij wie klager onder behandeling is, gezien in het kader van de crisisdienst. Beide keren is na overleg met de dienstdoende psychiater afgezien van verdere actie. Naar aanleiding van huiselijk geweld heeft de echtgenote van klager in februari 2010 aangegeven te willen scheiden. Naar aanleiding daarvan heeft klager op 9 februari 2010 een overdosis medicatie ingenomen, waarna hij in het ziekenhuis is opgenomen. Vanaf februari 2010 tot november 2011 is verweerder hoofdbehandelaar van klager geweest. Op 2 maart 2010 heeft verweerder met klager het eerste gesprek gevoerd. In juni 2010 is de thuissituatie geëscaleerd. Klager is strafrechtelijk veroordeeld tot een werkstraf van 70 uur; een voorwaardelijke gevangenisstraf van 1 maand, verplicht reclasseringscontact en een straat/contactverbod. Klager was ondertussen in behandeling bij E. in verband met zijn alcoholprobleem. Per september 2010 is klager gestart met door verweerder gegeven agressietraining, welke op 18 januari 2011 is geëindigd. In deze periode hebben geen individuele gesprekken tussen klager en verweerder plaatsgevonden; wel heeft klager twee keer per maand contact gehad met de teampsychiater. Van 4 maart 2011 tot 7 november 2011 heeft klager eenmaal per maand dit contact gehad.

Vanaf 31 januari 2011 tot mei 2011 en vanaf september 2011 tot 15 november 2011 hebben weer individuele gesprekken tussen klager en verweerder plaatsgevonden. In november 2011 is klager vanuit E. verwezen naar de F., waarna verweerder klager niet meer heeft gezien.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Uit het klaagschrift zijn de navolgende klachten te destilleren.

1. Verweerder heeft klager onprofessioneel bejegend.

Tijdens de begeleiding heeft verweerder verwijten aan het adres van klager gemaakt waardoor hij meer is gaan drinken, dieper in de put raakte en toen geprobeerd heeft uit het leven te stappen door 360 pillen in te nemen. Na de suïcidepoging heeft verweerder tegen klager gezegd dat het een schreeuw om aandacht was. Nadat klager was vrijgekomen heeft verweerder de politie gebeld met de mededeling ‘vastzetten die vent’.

2. Verweerder heeft geen diagnose bij klager gesteld en klager niet adequaat behandeld.

Klager is daardoor doorgedraaid en is ‘in zijn privésituatie in de fout gegaan’. Als gevolg van het gebrek aan vakkundige hulp heeft klager een schuld opgebouwd van € 65.000,--.

3. Verweerder heeft afspraken met klager afgezegd, terwijl hij ’s avonds wel agressietraining kon geven.

4. Klager heeft gedurende een jaar ondanks herhaaldelijk verzoek om hulp geen begeleiding gehad, maar is wel volgestopt met medicijnen. Hij heeft zijn medicijngebruik niet kunnen afbouwen, waardoor nu zijn rijbewijs niet is verlengd.

4. Het standpunt van verweerder

Ad 1. Door zijn jarenlange ervaring is verweerder zeer ervaren en bekwaam. Verweerder zal nooit in een begeleidingstraject verwijten uiten richting patiënt. Klager heeft niet omschreven waaruit die verwijten zouden hebben bestaan, zodat verweerder zich daartegen niet kan verweren.

Verweerder betwist met klem zich na de suïcidepoging dan wel na het vrijkomen van klager op de door klager aangehaalde wijzen jegens hem te hebben geuit. Een professional doet zulke uitlatingen niet.

Ad 2. Er zijn wel degelijk diagnoses gesteld bij klager, te weten volgens de DSM IV-TR Classificatie: alcoholmisbruik, post traumatische stress-stoornis (PTSS), partner relatieprobleem en een persoonlijkheidsstoornis NAO. Aan de hand van deze diagnose is wel degelijk adequaat gehandeld. Voor het alcoholmisbruik is een behandeltraject bij E. opgestart; het partnerrelatieprobleem is in de vorm van relatietherapiegesprekken aangepakt; klager heeft agressietherapie gevolgd en voor de PTSS is klager op een wachtlijst gezet voor een traumacursus. De reclasseringsbegeleider heeft er voor gezorgd dat klager EMDR bij de F. krijgt.

Bovendien betwist verweerder het causaal verband tussen enerzijds het gestelde ontbreken van een diagnose en adequate behandeling en anderzijds het escaleren in de thuissituatie en de gevolgen daarvan. Op het verwijt van de gestelde schuld kan verweerder niet reageren omdat dat verwijt niet is onderbouwd noch gemotiveerd.

Ad 3. Gedurende een aantal maanden heeft verweerder vanwege privéomstandigheden geen individuele gesprekken (met klager) gevoerd. Klager is hiervan door verweerder op de hoogte gebracht. Alle patiënten van verweerder hebben hierover van de organisatie een brief gekregen. De uitkomst van een gesprek tussen de behandelaren hield in dat de situatie van klager niet dusdanig was dat aanstonds vervanging nodig was. Klager had immers contact met de teampsychiater en volgde de agressietraining. Het stond klager bovendien vrij om meer begeleiding te vragen.

Ad 4. Er is geen sprake geweest van afwezigheid van begeleiding gedurende een jaar. Individuele begeleiding heeft een aantal maanden niet kunnen plaatsvinden. Voorts is verweerder niet degene die de medicijnen voorschrijft; dat is de taak van de psychiater. Verweerder weet wel dat klager geneigd is te vluchten in middelengebruik om de spanningen onder controle te houden. Nu klager in 2011 is gestopt met alcoholgebruik neigde hij er naar te vluchten in het gebruik van medicatie, met name in de groep benzodiazepines.

5. De overwegingen van het college

Ad 1. Met betrekking tot dit onderdeel van de klacht staan de standpunten van partijen lijnrecht tegenover elkaar.

In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden.

Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

            Dit brengt mede dat dit klachtonderdeel ongegrond wordt verklaard.

Ad 2. Het college stelt voorop dat het niet de taak van verweerder is een medische diagnose te stellen. Uit het dossier blijkt dat er zowel een diagnose is gesteld als een behandelplan is opgemaakt. Duidelijk is ook dat conform het doel van het behandelplan is gewerkt en verweerder middels verschillende cursussen is begeleid en getraind. Van enig causaal verband tussen enerzijds het gestelde handelen c.q. nalaten van verweerder en anderzijds de escalatie thuis en het ontstaan van een uiteindelijk grote schuld – daargelaten dat die schuld niet is onderbouwd – is niet gebleken.

Dit klachtonderdeel behoort dan ook ongegrond te worden verklaard.

Ad 3. Vaststaat dat verweerder wegens privéproblemen de individuele begeleiding overdag een aantal maanden heeft moeten staken. Verweerder heeft ter zitting onweersproken gesteld dat hij met zijn werkgever en de bedrijfsarts een en ander heeft besproken. Vanuit de organisatie zou hierover aan klager een brief zijn gestuurd. Klager stelt evenwel deze brief niet te hebben ontvangen. Het staken van de individuele begeleiding noch het niet ontvangen hebben van de betreffende brief kan, naar het oordeel van het college, verweerder tuchtrechtelijk worden verweten. Ook dit klachtonderdeel behoort derhalve ongegrond te worden verklaard.

Ad 4. Zoals uit de hiervoor weergegeven feiten volgt, is er geen sprake geweest van afwezigheid van begeleiding gedurende een jaar. Gedurende het aantal maanden dat verweerder geen individuele gesprekken met klager voerde, had klager wel contact met de psychiater en volgde hij ook de agressietraining. De psychiater is degene die de medicijnen voorschrijft. Volgens de rapportage is de afbouw van de medicatie steeds onderwerp van gesprek bij de psychiater geweest. Het college kan zich op grond van het dossier niet aan de indruk onttrekken dat klager meer benzodiazepines gebruikte dan in eerste instantie voorgeschreven. Dat verweerders rijbewijs daardoor niet is verlengd, kan verweerder niet verweten worden.

Dit klachtonderdeel wordt dan ook ongegrond verklaard.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager heeft in hoger beroep zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Klager concludeert, naar het Centraal Tuchtcollege begrijpt, tot gegrondverklaring van zijn klacht.

4.2 De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 Ten aanzien van klachtonderdeel 1 bevestigt het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege, omdat ook in hoger beroep niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is en daarom kan worden gevolgd.

4.4 Het Centraal Tuchtcollege stelt bij de behandeling van de overige klachtonderdelen voorop dat de verpleegkundige van februari 2010 tot november 2011 de hoofdbehandelaar van klager is geweest. Het Centraal Tuchtcollege heeft over de vraag wat de taken van een hoofdbehandelaar zijn in eerdere uitspraken het volgende overwogen.

Als uitgangspunt dient te worden genomen dat de hoofdbehandelaar, naast de zorg die hij als zorgverlener ten opzichte van de patiënt en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patiënt. De regie houdt in algemene zin in dat de hoofdbehandelaar:

(1) ervoor zorg draagt dat de verrichtingen van allen die beroepshalve bij de behandeling van de patiënt zijn betrokken op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, in zoverre als een en ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de patiënt en tijdens het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is;

(2) voor de patiënt en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt. 

Meer in het bijzonder zal de regievoering door de hoofdbehandelaar ten minste moeten inhouden dat hij:

(a) door adequate communicatie en organisatie de voorwaarden en omstandigheden schept waaronder de behandeling verantwoord kan worden uitgevoerd;

(b) de betrokken zorgverleners in staat stelt een deskundige bijdrage te leveren aan een verantwoorde behandeling van de patiënt;

(c) in de mate die van hem beroepsmatig mag worden verwacht alert is op aspecten van de behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich over die aspecten laat informeren door de specialisten van de andere vakgebieden, zo tijdig en voldoende als voor een verantwoorde behandeling van de patiënt vereist is;

(d) toetst of de door de betrokken zorgverleners geleverde bijdragen aan de behandeling van de patiënt met elkaar in verhouding zijn en passen binnen zijn eigen behandelplan en in overeenstemming hiermee ervoor heeft gezorgd dat de bij de verschillende zorgverleners ingewonnen adviezen zijn opgevolgd;

(e) in overleg met de desbetreffende bij de behandeling betrokken zorgverleners erop toeziet dat in alle fasen van het traject dossiervoering plaatsvindt die voldoet aan de daaraan te stellen eisen;

(f) als hoofdbehandelaar de patiënt en zijn naaste betrekkingen voldoende op de hoogte houdt van het beloop van de behandeling en hun vragen tijdig en adequaat beantwoordt.

4.5 Ten aanzien van de dossiervoering wordt nog het volgende overwogen.

Uitvoering geven aan een behandelbeleid is een dynamisch proces. Het is van belang dit proces en eventuele aanpassingen daarin nauwgezet vast te leggen. Adequate dossiervoering dient de continuïteit van de zorgverlening, vergemakkelijkt de overdracht, strekt in geval van complicaties of incidenten tot vergemakkelijking van reconstructie van de toedracht en stelt de behandelaar in staat - waar nodig - verantwoording af te leggen van het gevoerde beleid.

4.6 Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is de verpleegkundige op een aantal punten in de uitvoering van zijn taak als hoofdbehandelaar tekortgeschoten.

In de eerste plaats is het door de verpleegkundige opgestelde behandelplan te summier. Zo wordt in het behandelplan niet aangegeven wat de frequentie van de begeleiding zal zijn en waaruit de begeleiding bestaat, staat niets vermeld over medicatie, zijn behandelduur en evaluatiemoment niet bepaald en is geen aandacht besteed aan psycho-educatie.

Voorts voldoet de verslaglegging door de verpleegkundige niet aan de daaraan te stellen criteria. Deze criteria zijn te vinden in de V&VN-richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging. Weliswaar dateert deze richtlijn van 8 september 2011

(en dus van na de aanvang van het aan de orde zijnde handelen door de verpleegkundige), maar aangenomen kan worden dat het bepaalde in de richtlijn een aanwijzing vormt voor de standaard die ook in de betrokken periode binnen de beroepsgroep gebruikelijk was. In de Richtlijn is ten aanzien van de wijze van noteren (paragraaf 2.4.3.) onder meer bepaald dat de verslaglegging zorgvuldig en volledig moet zijn. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geeft de verslaglegging door de verpleegkundige onvoldoende inzicht in het nagestreefde verloop van de behandeling en voldoet deze in zoverre niet aan deze eis. Voorts is bepaald dat genoteerde gegevens moeten zijn voorzien van een naam of een op de persoon herleidbare paraaf of code. Dit was bij de verslaglegging door de verpleegkundige niet steeds het geval.

Ten slotte heeft de verpleegkundige onvoldoende regie gevoerd bij de tijdelijke overdracht van het hoofdbehandelaarschap aan de psychiater. Niet gebleken is dat die overdracht meer inhield dan individuele gesprekken met de psychiater, terwijl de overdracht had moeten zien op het gehele behandelplan, zodat de behandeling conform het behandelplan vorm en inhoud had gekregen bij de psychiater. Voorts had het op de weg van de verpleegkundige gelegen om klager zelf over de overdracht te informeren en niet te volstaan met een brief van de organisatie en een mededeling van de psychiater. Het dossier biedt onvoldoende aanwijzingen voor de veronderstelling dat de verpleegkundige niet in staat of in de gelegenheid is geweest om aan deze eis te voldoen.

4.7 Ten aanzien van het klachtonderdeel dat klager is volgestopt met medicijnen verenigt het Centraal Tuchtcollege zich met de overwegingen in de bestreden beslissing dat de psychiater degene is die de medicijnen voorschrijft, dat volgens de rapportage de afbouw van de medicijnen steeds onderwerp van gesprek is geweest bij de psychiater en dat het de verpleegkundige niet verweten kan worden dat klagers rijbewijs niet is verlengd.

4.8 Het klachtonderdeel dat klager als gevolg van gebrek aan vakkundige hulp een schuld heeft opgebouwd leent zich als onvoldoende onderbouwd en te vaag niet voor verdere beoordeling.

4.9 Het voorgaande voert tot de slotsom dat de klachtonderdelen 2, 3 en 4 gedeeltelijk slagen, voor zover deze zien op het onder 4.5 weergegeven tekortschieten van de verpleegkundige in zijn rol als hoofdbehandelaar. Met betrekking tot de op te leggen maatregel overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de verpleegkundige weliswaar eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld – met oplegging van een waarschuwing – voor het tekortschieten in zijn rol als hoofdbehandelaar, maar dat het tuchtrechtelijk verwijtbare handelen zoals aan de orde in de onderhavige zaak heeft plaatsgevonden vóór 17 april 2012, de uitspraakdatum van de eerdere beslissing, zodat het Centraal Tuchtcollege ook in dit geval zal volstaan met het opleggen van een waarschuwing.

Dit leidt tot de volgende beslissing.

4.10 Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klachtonderdelen 2, 3 en 4 deels gegrond zoals hierboven omschreven;

legt de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift Sociale Psychiatrie, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr. drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en

W.J.B. Hauwert en P. van der Zee, leden-beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 11 december 2014.