Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
24 januari 2017 9 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Had de internist harder moeten rennen?

9 reacties
getty images
getty images

Een internist was betrokken bij de behandeling van een vrouw die ter observatie van buikpijn werd opgenomen, op een zaterdag in oktober 2006. In de loop van de zondag vroeg de internist een echo en een CT-scan aan, en riep de chirurg in consult. De patiënte werd eind van de middag geopereerd, op verdenking darmischemie, wat inderdaad het geval was.

De vrouw dient acht jaar later een klacht in bij het regionaal tuchtcollege. Dat wijst de klacht af. De vrouw gaat in beroep, en mei 2016 krijgt de internist een waarschuwing van het Centraal Tuchtcollege. Dat houdt overigens wel rekening met de termijn: als mevrouw eerder had geklaagd, had hij een berisping gekregen.

En waar draait het uiteindelijk om? Volgens het Centraal Tuchtcollege had hij op zondagochtend meteen bij de vrouw moeten gaan kijken. Om 7 uur had de arts-assistent van de nachtdienst hem verteld over de vrouw. Blijkbaar dacht zowel assistent als internist aan een urineweginfectie, want ze startten antibiotica. Maar het college vindt dat hij op basis van de combinatie veel drukpijn + lage bloeddruk (110/60) gealarmeerd had moeten zijn. Tja. Wijsheid achteraf, lijkt ons. Tijdens een dienst passeren veel patiënten. Natuurlijk moeten die allemaal de best mogelijke zorg krijgen. Maar het feit dat deze internist niet direct naar deze vrouw is gerend, lijkt ons niet zo vreemd. Dat was ook acht jaar eerder toch geen berisping waard? Lees de volledige uitspraak vooral zelf, wellicht denkt u er anders over.

Sophie Broersen, arts/journalist

Diederik van Meersbergen, jurist KNMG


C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.419 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., internist, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan Stichting VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1.        Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 1 december 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de internist - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 augustus 2015, onder nummer 14/416 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.

De internist heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Klaagster heeft een getuigenverklaring van haar zoon, E., ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd, maar niet gevoegd, behandeld met de zaak met nummer C2015.418, ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

5 april 2016, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld door haar partner, en de internist, bijgestaan door mr. Berkhoff-Muntinga.

Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht, klaagster aan de hand van een pleitnotitie, die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overhandigd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Klaagster was bekend met episodes van hevige buikpijnen. Medio 2006 is klaagster in verband daarmee enkele dagen in het ziekenhuis opgenomen geweest.

Er is toen geen (duidelijke) diagnose gesteld. Voordien heeft klaagster gedurende meerdere jaren last gehad van galsteen-aanvallen.

2.2       Op vrijdag 6 en zaterdag 7 oktober 2006 heeft klaagster zich bij de Huisartsenpost (hierna HAP) gemeld met heftige buikpijn. Op 6 oktober 2006 is klaagster diclofenac voorgeschreven. De op 7 oktober 2006 dienstdoende arts heeft klaagster doorgestuurd naar het ziekenhuis. Zij heeft zich gemeld op de SEH. Het onderzoek aldaar toonde geen bijzondere afwijkingen.

Gelet op de bekende voorgeschiedenis luidde de werkdiagnose galsteenkoliek of niersteenkoliek, waarschijnlijk een urineweginfectie.

2.3       Klaagster is vervolgens opgenomen op de afdeling interne ter observatie en voor pijnstilling. Op zondag 8 oktober 2006 is klaagster aan het eind van de middag geopereerd wegens verdenking van darmischemie. Er bleek sprake te zijn van dunne darm necrose over een lang traject en er moest een dunne darm resectie worden verricht waarna ongeveer 1 meter vitale dunne darm resteerde.

2.4       Verweerder gaf als dienstdoende internist supervisie aan de artsen op de SEH en op de afdeling.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die hij jegens klaagster behoorde te betrachten door:

1.         klaagster op zaterdag of zondag niet zelf te zien;

2.         een afwachtend beleid te adviseren;

3.         geen, althans een onjuiste diagnose te stellen;

4.         geen collega’s te raadplegen;

5.         slecht te communiceren met de HAP na 8 oktober 2006.

Klaagster heeft onder meer aangevoerd dat zij na opname op de interne zienderogen achteruit ging en dat zij pas na een noodkreet van haar zoon is geopereerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. In dat kader heeft verweerder aangegeven dat hij het betreffende weekend als internist supervisie gaf aan de artsen op de SEH en de afdeling interne geneeskunde en als zodanig de volle verantwoordelijkheid draagt. Verweerder heeft de differentiaal diagnose die op de SEH is gesteld geaccordeerd. Deze is niet onjuist of onzinnig gebleken. Klaagster is opgenomen op de interne ter observatie en voor pijnstilling.

Er was geen sprake van een afwachtend beleid. Verweerder meent klaagster op

8 oktober 2006 zelf gezien te hebben, hoewel daarvan geen aantekening in het medisch dossier is opgenomen. Verweerder heeft een echo en een scan gevraagd en de chirurg in consult gevraagd.

Er bestond geen aanleiding de situatie als acuut te beoordelen. Andere onderzoeken of een eerdere consultatie van de chirurg zouden geen ander resultaat hebben opgeleverd.

Tijdens de operatie is gebleken dat sprake was van een herniatie van de dunne darm.

De chirurg heeft na ontslag van klaagster verslag gedaan aan de huisarts.

5. De overwegingen van het college

5.1       Het college stelt voorop dat bij klaagster een ziektebeeld bleek te bestaan waarvan het bijzonder moeilijk is de diagnose te stellen vanwege het wisselende verloop en de zeldzaamheid, waarmee dit ziektebeeld voorkomt. De ziekte kan zich voordoen zonder kenmerkende klachten en verschijnselen totdat afsterven van de darm ontstaat. In het bijzonder ontstaan de verschijnselen van een zogenaamde acute buik pas als de arteriële bloedvoorziening gedurende langere tijd volledig wordt geblokkeerd.

5.2       Op de SEH waren bij lichamelijk onderzoek geen tekenen van een acute buik en ook het laboratoriumonderzoek was niet verontrustend. De klachten werden niet verklaard, waarna overgegaan werd tot opname ter observatie. Er bestond op dat moment geen reden om direct te opereren of verweerder als supervisor erbij te halen. Dat verweerder is afgegaan op het oordeel van de poortarts op de SEH en klaagster daar niet zelf gezien heeft is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar, evenmin als de beslissing om klaagster ter observatie op te nemen.

5.3       Het college acht niet onaannemelijk dat verweerder klaagster op 8 oktober 2006 op de afdeling heeft gezien. In ieder geval heeft verweerder zelf de echo en de CT-scan aangevraagd en de chirurg in consult opgeroepen toen werd geconstateerd dat de pijn bleef dan wel verergerde. Aldus zijn correcte stappen genomen om tot een diagnosestelling te komen. De rapportages en het verpleegkundig verslag geven het college geen aanknopingspunten voor de stelling dat de (juiste) diagnose eerder gesteld had kunnen worden dan is gebeurd. Eerst tijdens de laparotomie bleek darmischemie te bestaan.

5.4       De dossierstukken geven geen aanknopingspunten voor de stelling van klaagster dat zij zienderogen achteruit ging en/of dat zij, haar familie of de verpleging eindeloos aan de bel heeft moeten trekken vanwege de pijn.

5.5       Aangezien de chirurg heeft zorg gedragen voor de verslaglegging aan de huisarts na het ontslag van klaagster, kan verweerder daar niet voor verantwoordelijk worden gehouden.

5.6       De klacht dient op grond van het bovenstaande als kennelijk ongegrond te worden afgewezen.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht kennelijk ongegrond is en zonder verder onderzoek in raadkamer zal worden afgewezen.

Verweerder  kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.        Beoordeling van het beroep

4.1       Blijkens haar beroepschrift kan klaagster zich niet vinden in het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat haar klacht tegen de internist ongegrond is. Klaagster legt in beroep haar klacht daarom opnieuw en in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor.

4.2       De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij blijft van mening dat de klacht van klaagster als ongegrond afgewezen dient te worden. De internist verzoekt het Centraal Tuchtcollege dan ook om het beroep van klaagster te verwerpen en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te bevestigen.

Klacht

4.3       Gezien de stukken en gehoord de toelichting van partijen tijdens de zitting van 5 april op 2016, verwijt klaagster de internist – in de kern – dat hij als dienstdoende internist op zaterdag 7 en zondag 8 oktober 2006 is tekortgeschoten in zijn zorgverlening aan haar. Hij heeft klaagster noch op zaterdag noch op zondag zelf gezien en heeft (op basis van de informatie van zijn arts-assistenten) een te afwachtend beleid ingesteld. In het medisch dossier van klaagster zijn ook geen aantekeningen van de internist zelf terug te vinden.

Beoordeling

4.4       Bij zijn beoordeling stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzenvaneen redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.5       Op basis van de stukken (waaronder het medisch dossier van klaagster) en de verklaring van de internist tijdens de zitting op 5 april 2016 stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat de internist klaagster niet zelf gezien heeft en geen verslag heeft gedaan van de behandeling van klaagster in haar medisch dossier, terwijl dit wel op zijn weg had gelegen. Dit klemt des te meer omdat de internist, naar eigen zeggen, op 7 en 8 oktober 2006 in ieder geval tussen 09.00 uur en 17.00 uur wel in het ziekenhuis aanwezig was. Voor zover er in het medisch dossier verslag is gedaan van de behandeling van klaagster is dit gedaan door collega’s van de internist. In het medisch dossier van klaagster is op zondag 8 oktober om 07.00 uur (voor zover hier relevant) het volgende genoteerd:

“gehele nacht pijn gehad, koliekachtig, cf

matige reactie op pethidine

beter bij buscopan

urine 7/10 40-99 leuco’s

…….......

lab 7/10 CRP < 7, leuco’s 14 (11,3 neutro)

lo/ RR 110/60 P 135 T 38

abd P+ drukpijn R m.n. RBB/flank

slagpijn ++

zeer drukpijnlijke RBB?

 

4.6       Uit het medisch dossier blijkt dat op zondag 8 oktober 2006 om 07.00 uursprake was van een zieke patiënt met een lage bloeddruk (gelet op de pijn was de bloeddruk laag) en een snelle hartactie, die een zeer drukpijnlijke buik heeft, de hele nacht pijn heeft gehad en met wisselend succes pijnstilling heeft gekregen. Dit is de internist op dat moment telefonisch meegedeeld door de arts-assistent van de nachtdienst. Op basis van deze informatie had de internist bij aankomst in het ziekenhuis deze patiënt (klaagster) als eerste moeten bezoeken. Het Centraal Tuchtcollege sluit niet uit dat als de internist klaagster omstreeks 09.00 uur zelf had gezien, hij op basis van het klinisch beeld een pro-actiever beleid had ingezet. Uit het feit dat de internist op 8 oktober 2006 om 07:00 uur het eerder door hem ingezette beleid slechts heeft uitgebreid met het starten van een antibioticum, zonder daarover zelf iets in het medisch dossier te noteren, blijkt dat hij de situatie van klaagster ernstig heeft onderschat.  Daarmee heeft de internist tuchtrechtelijk laakbaar gehandeld. Op basis van het voorgaande acht het Centraal Tuchtcollege de klacht tegen de internist gegrond. Het Centraal Tuchtcollege tekent hierbij nog wel aan dat daarmee niet is gezegd dat een actiever optreden van de internist tot een voor klaagster gunstiger afloop zou hebben geleid.

Maatregel

4.7       Nu de klacht, anders dan het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld, in beroep gegrond wordt bevonden, is het opleggen van een maatregel passend en geboden. In de regel verbindt het Centraal Tuchtcollege aan geen/onvoldoende dossiervoering de maatregel van waarschuwing. In dit geval treft de internist tevens een tuchtrechtelijk verwijt van het tekortschieten in de zorg die hij jegens klaagster behoorde te betrachten, door haar (naar aanleiding van de informatie die hij op zondag 8 oktober 2006 omstreeks 07.00 uur kreeg) niet direct zelf te zien zodra hij die zondag in het ziekenhuis arriveerde. Gelet daarop zou  een berisping op zijn plaats zijn geweest. Nu echter het feit waarover is geklaagd zich tien jaren geleden heeft voorgedaan, zal het Centraal Tuchtcollege volstaan met een waarschuwing.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

verklaart de klacht gegrond;

legt de internist de maatregel van  waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, prof. mr. J. Legemaate

en mr. A.R.O. Mooy, leden-juristen en dr. B.P.M. Schweitzer en dr. T.J.M. Tobé, leden- beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting

pdf

print dit artikel
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Thijs Schwartz, MDL-arts, Amersfoort 29-01-2017 14:39

    "Het lijkt me volstrekt ongepast van de redactie van MC (Sophie Broersen) om dit artikel te openen met een dergelijk tendentieus en ronduit gevaarlijk commentaar. Vele artsen en juristen hebben zich serieus jarenlang over deze zaak gebogen, maar de arts van MC weet het kennelijk toch beter! Het is hier belangrijk als redactie te beseffen welke verantwoordelijkheid je hebt en je een beetje nederig op te stellen. Het is niet zo maar een mening die de redactie hier vertegenwoordigt, maar toch een beetje wat wij als artsen van deze zaak denken.
    En in dit geval vindt de redactie het dus kennelijk niet nodig ('wijsheid achteraf') dat een patient met heftige buikpijn (en pols 135), die al vanaf de avond van 6 oktober bestond, eens door een internist moet worden onderzocht? Een merkwaardige stellingname. De internist was het hele weekend aanwezig (7+8 oktober), maar hoeft volgens de redactie niet 'naar deze patiënt te rennen' want 'er passeren veel patiënten'. Ik vraag me af of in die 48 uur deze internist niet één keer, gewoon lopend, richting een patiënt had kunnen gaan en zijn hand op die buik had kunnen leggen? Dat lijkt me gewoon 'wijsheid'; de redactie van MC zou ook wijzer kunnen en moeten zijn. "

  • Cornelis Bruijninckx, chirurg, Rotterdam 25-01-2017 22:55

    "Hoezo wordt “geen afwachtend beleid” gevoerd wanneer iemand met hevige buikpijn bij wie bij onderzoek geen afwijkingen worden gevonden, slechts wordt opgenomen voor “observatie en pijnstilling”? Hevige buikpijn en dan urineweginfectie als meest waarschijnlijke diagnose stellen, mag doorgaan voor adequate geneeskunde?
    Van een algemeen medisch specialist als internist of chirurg mag verwacht worden dat acute darmischemie dan ook overwogen wordt, vooral wanneer de pijn veel heviger is dan de bevindingen bij lichamelijk onderzoek lijken te rechtvaardigen. Dat is juist pathognomonisch voor acute darmischemie! Wanneer een specialist onder die omstandigheden daar nooit aan denkt, zal hij nimmer de diagnose ‘acute darmischemie’ dusdanig tijdig stellen dat darm respectievelijk het leven van de betrokken patiënt nog tijdig gered kunnen worden. Zelfs voor huisartsen geldt dat zij deze combinatie direct moeten herkennen als ernstig ‘niet-pluis’. Het is absoluut geen excuus dat “tijdens een dienst veel patiënten passeren”. Ieder patiënt heeft het volste recht op optimale aandacht van de medisch specialist waar hij/zij naar toe gestuurd is. Wanneer patiënten eerst gezien worden door assistent-artsen, dienen deze goed geïnstrueerd te zijn door de verantwoordelijke specialisten zodat zij tijdig aan de bel trekken bij ‘niet-pluis’. Van de dienstdoende specialist mag verwacht worden dat hij/zij na presentatie van het verhaal door de assistent-arts in een dergelijk geval, ook als de assistent dat zelkf niet aangeeft, inziet waarom hier iets ‘niet-pluis’ is en direct zelf naar de kliniek komt. De drempel om te gaan, ligt (per individu verschillend) hoog. De enige manier om te zorgen dat patiënten in een vroeg stadium ook altijd door een medisch specialist gezien worden, is aanpassen van beloningsstructuur en dienstcompensaties.
    "

  • Jula-Louise Vladár, Huisarts, Klundert 25-01-2017 20:34

    "Het lijkt me volstrekt om het even welk specialisme we beoefenen, wanneer we ons de vraag stellen hoeveel patiënten we zien gedurende 8 jaar werk.
    Bij een gemiddeld dienstverband zijn dat er namelijk heel veel!

    Ik heb vandaag gepoogd mij voor te stellen hoe het moet zijn geweest voor deze collega. Eerst RTC en daarna CTG, dat is een heel forse periode.
    Een periode tijdens welke hij op veel momenten bezig is geweest met een verweer, dat vooral gebaseerd moet zijn op een dossier van lang geleden.
    Wat weet je nog van de context van dat moment, 8 jaar aan poli's, visites en diensten verder?
    Waren er op dat moment andere patiënten die wellicht eerder beoordeling nodig leken te hebben? Werd de collega voortdurend platgebeld door mijn collegae huisartsen?
    De arts-assistenten van dat moment zijn allang aan een volgende etappe van de carrière begonnen en ook deze collegae zullen nooit veel hebben kunnen leveren aan informatie over de context van het moment.

    Moeten we werkelijk iedere zijdelings inschattende blik die we werpen, iedere aan triage bijdragende overweging gaan vastleggen? Het lijkt er zo langzamerhand wel op. Ik durf echter te beweren dat de extreem defensieve documentatiedrang, waar ook ik inmiddels ruimschoots aan heb toegegeven, 8 jaar geleden nog duidelijk minder in zwang was.

    Los van de vraag wat patiënt bezielt om 8 jaar na dato een klacht in te dienen, is ze waarschijnlijk de enige partij in deze klacht die beschikt over gedetailleerde herinneringen.
    Opname en operatie zullen immers (hopelijk!) geen routinegebeurtenissen zijn geweest voor patiënt, maar een zeer markante episode uit haar leven.

    Gedurende de acht jaar van de medicus gaat de ene casus over in de andere casus, worden namen onthouden, maar ook weer vergeten, gaan details ten onder ten koste van de rode draad en lijdt de herinnering aan het verleden altijd onder de aandacht die de het heden opeist.

    Formeel ontvankelijk? Blijkbaar! Ethisch ontvankelijk? Ik heb twijfels...."

  • S.Broersen, arts/journalist 25-01-2017 15:28

    "Geachte heer Van der Pol, er is geen sprake van een bevel tot publicatie in het MC. Zoals u in de tekst kunt lezen wordt de beslissing ‘aangeboden aan (…) Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing’. Wij maken een selectie uit de aangeboden uitspraken en voorzien deze van een kort commentaar. De tekst van de beslissing publiceren wij daarbij. (online de volledige uitspraak, in het blad een ingekorte versie)"

  • Wim van der Pol, Ziekenhuisapotheker np, Delft 25-01-2017 15:18

    "Er is iets vreemds aan de hand met deze uitspraak, maar ook met de publicatie van de uitspraak door de redactie van het Medisch Contact. In de uitspraak staat het bevel tot publicatie in het MC. De redactie geeft in de inleiding een eigen interpretatie aan de uitspraak. Dat lijkt me niet de bedoeling van de BIG wet. Het MC dient volgens mij te volstaan met alleen de publicatie.
    Maar de uitspraken van het RTC en CRG bevatten bevreemdde aspecten. Het lijkt er op dat de zaak in het RTC alleen in de raadkamer is behandeld en niet ter zitting is gekomen. In het CTG is de zaak wel ter zitting gekomen. Met de aantekening dat een berisping op zijn plaats was geweest ware de zaak eerder behandeld. Een dergelijke aantekening is volgens mij nog nooit gedaan. Wat heeft de tijd te maken met de hoogte van de maatregel? Wil het CTG een kat uitdelen naar het RTC? Het is bekend dat de uitspraken van het RTC en het CTG soms op kritisch correctieve voet met elkaar staan.
    Maar dit alles is zakelijk gezien minder van belang dan de zaak zelf. Wat is er precies gebeurd dat de klacht heeft gevormd? Met andere woorden: wat was de context van het verloop van deze casus. Wellicht heeft de patient of diens naasten zich in toenemende mate bezorgd uitgelaten naar een van de artsen. Er was immers sprake van felle, gemene pijn, die pethidine injecties noodzakelijk maakten.
    Het is voor betrokkenen goed om te weten dat die bezorgdheid het beste geuit kan worden naar de hoofdbehandelaar. Was die beschikbaar? Zijn de naasten afgescheept? Een dergelijke context verhoogt de klachtbereidheid enorm. Dat de feitelijke klachten niets weergeven van deze context komt vaker voor. Hoe zet een klager zijn boosheid om in tuchtrechtelijke klachten?
    Dit is de les. De enige medische les die getrokken kan worden is wellicht, dat de keuzes die artsen maken gedurende de opname onderling door tenminste een arts wordt vastgelegd in de status. Bij deze casus waren genoeg artsen betrokken om dat tussentijds te doen."