(Dubbel)check bij medicatietoediening achterwege gelaten

Klacht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tegen een anesthesioloog die ten onrechte heeft nagelaten een check en dubbelcheck uit te voeren waardoor bij patiënt een verkeerd geneesmiddel is ingespoten.

Patiënt is na geruime tijd te hebben verbleven in revalidatiecentrum uiteindelijk overleden. De anesthesioloog heeft, nadat hij zijn fout had ontdekt, adequaat gehandeld om de schade voor de patiënt zoveel mogelijk te beperken.

Het regionaal tuchtcollege ziet daarom geen aanleiding voor een zwaardere maatregel dan een berisping. Het college vindt dat het belang van de check en de dubbelcheck bij het klaarmaken en toedienen van medicatie niet vaak genoeg onder de aandacht kan worden gebracht. Ook in deze zaak blijkt hoeveel schade de toediening van onjuiste medicatie bij een patiënt teweeg kan brengen en hoeveel impact dit op de zorgverlener zelf en zijn werkomgeving heeft.

RTG Den Haag, 13 juni 2017