Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Sophie Broersen en Josine Janson
10 april 2018 12 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Chirurg botst met werkwijze ander ziekenhuis

1 reactie

De medische inhoud van onderstaande tuchtzaak is voer voor discussie onder chirurgen. Heeft de aangeklaagde chirurg fouten gemaakt bij de operaties vanwege carpaletunnelsyndroom en een triggerfinger?

Of was er sprake van complicaties? Regionaal en Centraal Tuchtcollege komen tot verschillende oordelen.

Voor een bredere groep artsen is relevant wat het tuchtcollege zegt over wat er binnen een samenwerkingsverband van specialisten misging met de werkwijze ten aanzien van het informeren van patiënten. Het ging hier om een chirurg die werkte in ziekenhuis H, maar in het kader van een samenwerkingsverband ook opereerde in het I-ziekenhuis. Op een dag vroeg een collega hem of hij zijn operatieprogramma van die dag kon overnemen, in het I. Dat is gebeurd. De aangeklaagde arts ging er – niet geheel onbegrijpelijk – van uit dat de klaagster pas op de operatielijst was gezet na verkregen informed consent. Dat was immers de werkwijze op zijn vaste werkplek H. In I konden patiënten echter ook door de neuroloog op de lijst worden gezet. Dat zijn nu van die onderlinge verschillen die voor verwarring kunnen zorgen. In de betreffende ziekenhuizen stemt de werkwijze gelukkig inmiddels overeen.

Overigens lijkt het erop dat in deze zaak klaagster wel degelijk ná een bezoek aan een chirurg – en waarschijnlijk dus ook dóór die chirurg – op de lijst is gezet. Maar dat pleit de chirurg niet vrij: hij opereerde, dus hij had in ieder geval moeten nagaan of de vrouw voldoende was geïnformeerd.

Op meerdere onderdelen acht het Centraal Tuchtcollege de klacht gegrond en het legt een waarschuwing op.

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist

Josine Janson, adviseur gezondheidsrecht

Download dit artikel met de ingekorte uitspraak (pdf)

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.241 van:

A., klaagster, wonende te B., appellant, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: de heer A. Broers, werkzaam te Hoogeveen,

tegen

C., chirurg, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. M. Kremer, advocaat te Groningen.

1.        Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 9 december 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 mei 2016, onder nummer G2015/160, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard en afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog een door chirurg dr. E. opgesteld deskundigenrapport d.d. 28 april 2017 ontvangen.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 november 2017, waar zijn verschenen klaagster en de chirurg, beiden bijgestaan door hun gemachtigden. De gemachtigden van klaagster en de chirurg hebben de standpunten van klaagster en de chirurg toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. Klaagster heeft nog een op schrift gestelde verklaring voorgedragen, die zij ook aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Op 6 mei 2014 wordt klaagster beoordeeld door neuroloog F. in verband met doofheid en tintelingen in de rechterarm die sinds enkele maanden bestaat. Er wordt door neuroloog F. een differentiaal diagnose opgesteld in verband met aspecifieke prikkelingen:

De diagnose luidt: ulnaropathie ( aandoening van de ulnariszenuw); prikkeling zenuwwortel C6 rechts, onwaarschijnlijk een carpaaltunnelsyndroom rechts.

2.2

Op 7 juli 2014 wordt er een EMG onderzoek (spier-zenuwonderzoek) verricht waarbij blijkt dat er sprake is van een geleidingsvertraging van de medianuszenuw rechts ter hoogte van de pols. Er bestaan normale geleidingssnelheden van de ulnariszenuw over de elleboog en onderarm rechts. Derhalve bestaan er geen aanwijzingen voor een beschadiging van de ulnariszenuw. Er worden geen aanwijzingen gevonden voor afwijkingen van de ulnariszenuw rechts en voor een aandoening aan zenuwwortel C6 en C8.

2.3

Op 2 september 2014 wordt klaagster opnieuw gezien door neuroloog F.. De neuroloog heeft klaagster een injectie ter plaatse van de carpale tunnel rechts gegeven met als doel haar klachten te verminderen. De neuroloog heeft als diagnose gesteld: doofheid en tintelingen rechterarm op basis van een carpaltunnelsyndroom rechts met goed effect van een injectie.

2.4

Toen de klachten na enige tijd opnieuw optraden, heeft klaagster contact opgenomen met de neuroloog. Deze wilde klaagster op de operatielijst plaatsen. Klaagster wilde echter eerst contact met chirurg G. omdat zij deze kende en vanwege het feit dat ze ook een triggerfinger had waaraan ze geopereerd wilde worden. Klaagster is vervolgens na bezoek aan chirurg G. op de operatielijst geplaatst.

2.5

Verweerder is als chirurg werkzaam in het H. (hierna: H.) en verricht sinds 2012 in het kader van een samenwerkingsverband, operaties in het I. Ziekenhuis  (hierna:I.) te J. Op 24 november 2014 is hem door chirurg G. gevraagd het poliklinisch middagprogramma die dag van hem over te nemen. Verweerder heeft aan dit verzoek voldaan. Klaagster stond die middag gepland voor een operatie in verband met het Carpaal Tunnel Syndroom (hierna: CTS) en een triggerfinger aan haar rechterhand. Verweerder heeft deze operatie bij klaagster uitgevoerd, zoals blijkt uit het operatieverslag.

2.6

Klaagster heeft aansluitend aan de operatie een doof gevoel gehouden in het verzorgingsgebied van de ulnariszenuw en krachtsverlies gekregen in de vinger spreiders en strekkers van de rechterhand die door de ulnariszenuw geïnnerveerd (verzorgd) worden.

2.7

Op 05 januari 2015 heeft chirurg G. de diagnose gesteld dat er persisterende klachten van een triggerfinger dig 4 rechts bestaan na eerdere ingreep. Hij heeft klaagster opnieuw geopereerd waarbij hij de A1 pulley  heeft gekliefd.

2.8

Neuroloog K. stelt op 11 februari 2015 vast dat er nog steeds aanwijzingen bestaan voor een beknelling van de  medianuszenuw en dat er sprake is van een ulnaropathie (een niet goed functionerende ulnariszenuw). Er wordt een nieuw EMG verricht. Deze toont nog steeds een lichte geleidingsstoornis  van de rechter medianuszenuw aan. Daarnaast is sprake van een letsel van de ulnariszenuw. Klaagster wordt verwezen naar de werkgroep  perifere zenuwletsels in het H. voor advies en verdere behandeling.

2.9

EMG-onderzoek in het H. d.d. 30 maart 2015 toont een matig carpaal tunnelsyndroom en een ernstige beschadiging van de ulnariszenuw ter hoogte van het litteken met bij spieronderzoek tekenen van enig herstel. Op 2 april 2015 wordt dezelfde diagnose door revalidatiearts L. en plastisch chirurg M. gesteld.

2.10

Revalidatiearts L. stelt op 08 december 2015 de diagnose dat sprake is van verminderde flexiefunctie (buigfunctie) van de derde tot en met de vijfde vinger van de rechter hand bij een toestand na CTS operatie, waarbij schade is ontstaan aan de medianuszenuw en ulnariszenuw. Daarnaast speelt een Dupuytren (kromstand van de vingers door verlittekening van de peesscheden).

2.11

Plastisch chirurg M. stelt in zijn brief d.d. 28 december 2015 een operatie voor: Doel van deze operatie is het verbeteren van de kromme handstand om daarmee de functie van de rechter hand te verbeteren.

2.12

Klaagster is tot op heden niet opnieuw geopereerd.

3. De klachten

Klaagster verwijt verweerder dat hij de operatie op 24 november 2014 niet goed heeft uitgevoerd. De operatie CTS is mislukt omdat de incisie te diep is gemaakt, waardoor de ulnariszenuw is beschadigd. Dit beperkt klaagster nog dagelijks. Ook is er zonder bloedleegte geopereerd terwijl dit niet had gemoeten en heeft verweerder geen loupebril gebruikt tijdens de operatie.

De operatie aan de triggerfinger is ook mislukt. Klaagster kan zich niet herinneren dat de triggerfinger na de operatie is getest. Ten slotte is klaagster door verweerder onheus bejegend doordat hij zich bij de operatie niet aan haar heeft voorgesteld. Ook heeft hij haar niet gewezen op mogelijke alternatieven voor de operatie.

4. Het verweer

Verweerder heeft ter zitting aangegeven dat hij bewust de snede in de pols meer naar de pinkkant heeft verricht om te voorkomen dat hij zenuwtakken van de n. medianus  zou kunnen raken. Onder de huid heeft hij gericht naar het midden en het retinaculum (het peesblad over de medianuszenuw) geprepareerd en het retinaculum in de mediaanlijn  ingesneden. Verweerder heeft voorts verklaard dat hij niet in de zogenaamde loge van Gyon is geweest. (dit is het gebied waar de ulnariszenuw loopt).

Verweerder heeft  verklaard dat hij zonder bloedleegte heeft geopereerd omdat dat de gewoonte was in het I. Ziekenhuis, waar hij die dag de operatie uitvoerde.

Verweerder kan zich niet meer exact herinneren of hij tijdens de operatie een loupebril heeft gedragen. Als hij geen bril heeft gedragen heeft hij de operatie uitgevoerd met versterkende contactlenzen die hij draagt als hij zijn bril niet op heeft.

De triggerfinger heeft verweerder op een voor hem normale wijze behandeld door in de lengte richting de pulley te klieven.

Verweerder kan zich niet voorstellen dat hij zich niet aan klaagster heeft voorgesteld omdat het zijn gewoonte is om dit te doen.

Ten slotte was het verweerder niet bekend dat klaagster niet (voldoende) door de neuroloog en chirurg is gewezen over de mogelijke complicaties van de operatie en eventuele alternatieven. Hij ging ervan uit dat informatieverstrekking conform de standaard was gebeurd en mocht hier ook op vertrouwen.

De operatie heeft wat langer geduurd dan gebruikelijk vanwege een operatieassistentie die ingewerkt moest worden. De operatie is echter volkomen normaal verlopen. De problemen waar klaagster helaas mee van doen heeft, zijn te beschouwen als een complicatie.

5. De beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet omgaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college is van oordeel dat verweerder voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de plaats van de incisie en de verdere wijze waarop hij de operatie aan het CTS heeft uitgevoerd volgens de richtlijnen is verlopen. In dit kader is eveneens van belang dat in de CBO Richtlijn Carpaal Tunnel Syndroom niet vermeld wordt dat het dragen van een loupebril en het opereren van de hand onder bloedleegte noodzakelijk is. Verweerder kan dan ook niet worden verweten dat hij dit niet op deze wijze heeft uitgevoerd.

5.3

Voor wat betreft het testen van de triggerfinger na de operatie, merkt het college op dat uit het operatieverslag niet blijkt dat dit ook daadwerkelijk is gebeurd. Het college is echter van oordeel dat het handelen van verweerder op dit punt binnen de bandbreedte valt, omdat de operatie verder naar behoren door hem is uitgevoerd.

5.4

Niet is gebleken dat verweerder klaagster onheus heeft bejegend en eveneens mocht verweerder erop vertrouwen dat klaagster door zijn collega’s in voldoende mate was geïnformeerd over mogelijke consequenties en alternatieven voor de operatie. Dat dit niet is gebeurd, kan verweerder niet worden toegerekend.

5.5

Nu is komen vast te staan dat de ulnariszenuw niet doorkliefd is, maar wel (ernstige) schade toont, is dit te beschouwen als een complicatie van de operatie. Dat deze complicatie zich bij klaagster heeft voorgedaan, leidt nog niet tot de conclusie dat verweerder daarmee de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening heeft overschreden en ten opzichte van klaagster verwijtbaar heeft gehandeld. Het gaat immers om complicaties die kunnen optreden en uit de aard van de behandeling kunnen voortvloeien. Van enig verwijtbaar handelen door verweerder bij de uitvoering van de operatie is echter niet gebleken. Verweerder heeft zich voldoende ingespannen om het best haalbare resultaat te garanderen.

6. Slotsom

Gelet op het voorgaande is de klacht in alle onderdelen ongegrond en dient als volgt te worden beslist.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

         Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.        Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster is onder aanvoering van drie beroepsgronden van de beslissing van

het Regionaal Tuchtcollege in beroep gekomen. Klaagster bestrijdt het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege zoals gegeven in overweging 5.4 en 5.5 van zijn uitspraak. Klaagster bestrijdt dat de beschadiging van de nervus ulnaris een complicatie is, en zij stelt – onder verwijzing naar de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van 8 mei 2014  (met nummer C2012.376) – dat die beschadiging het gevolg is van een medische fout. Daarnaast is klaagster van mening dat zij op voorhand onvoldoende is geïnformeerd over de behandeling, mogelijke complicaties en alternatieven voor de operatie en voorts, dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte geen uitspraak heeft gedaan over de gebrekkige dossiervorming.

4.2       De chirurg voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van het beroep.

 

Uitvoering van de operatie en dossiervorming

4.3       Klaagster is aansluitend aan de operatie geconfronteerd met klachten die aannemelijk maken dat bij gelegenheid van de operatie de nervus ulnaris beschadigd is geraakt. Dit zou betekenen dat de chirurg tijdens de operatie niet alleen in het operatiegebied van de nervus medianus in de carpale tunnel, maar ook in de tunnel van Gyon doende is geweest. Dit vermoeden wordt versterkt door de omschrijving in het operatieverslag, voor zover inhoudend dat de neurovasculaire bundel intact is. De neurovasculaire bundel is gelegen in de tunnel van Gyon en zou bij een regulier verloop van de operatie niet zichtbaar moeten zijn geweest; er loopt naast de nervus medianus namelijk geen vaatstructuur.

4.4       De chirurg heeft gesteld dat hij volgens zijn inzicht de operatie correct heeft uitgevoerd en hij heeft deze stelling toegelicht. Deze toelichting is voor het Centraal Tuchtcollege echter niet, althans niet zonder meer op juistheid te toetsen, reeds door het gebrek aan toereikende verslaglegging. Het Centraal Tuchtcollege is met klaagster van oordeel dat het operatieverslag de toets der kritiek niet kan doorstaan omdat het te oppervlakkig en te summier is, waardoorbeoordeling of de chirurg de operatie tuchtrechtelijk lege artis heeftuitgevoerd niet  mogelijkis.Het belang van een goede verslaglegging is in het algemeen evident, niet alleen met het oog op het verzekeren van de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende zorgverlener. De klacht over onvoldoende dossiervoering is dus gegrond.           

4.6      Gezien de door verschillende specialisten postoperatief geconstateerde uitval van de nervusulnariskan wel worden vastgestelddatde chirurgin beide tunnels heeft geopereerd en daarbijhoogstwaarschijnlijkinvaliderend letsel aan denervusulnarisheeft veroorzaakt.Daarbij was heroperatie van de persisterende triggerfinger ook noodzakelijk. De klacht over de wijze van uitvoering van de operatie is dus  gegrond.

Informed consent

4.7       Ten aanzien van het informeren van klaagster over de mogelijke consequenties en alternatieven voor de operatie is het Centraal Tuchtcollege met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de wijze van informeren van klaagster in het hiervoor in cursief weergegeven traject voorafgaand aan de operatie niet aan de chirurg kan worden tegengeworpen. Dit laat echter onverlet dat het  ook de verantwoordelijkheid van de chirurg was om zich ervan te overtuigen of klaagster voldoende was geïnformeerd alvorens hij haar zou opereren. De chirurg heeft daarvan afgezien, naar zijn zeggen omdat hij erop vertrouwde dat klaagster door zijn collega’s in het voortraject toereikend was geïnformeerd. De chirurg heeft dit nalaten ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege nader toegelicht. Volgens die toelichting ging hij ervan uit, dat de werkwijze in het I. overeenkwam met de werkwijze in het H., erop neerkomend dat een patiënt niet dan na verkregen informed consent op de operatielijst wordt geplaatst. Toen later bleek dat in het I. patiënten ook zonder tussenkomst van een chirurg (maar uitsluitend op indicatie van de neuroloog) op de operatielijst geplaatst werden, is de samenwerking tussen het H. en het I. opgeschort en de werkwijze veranderd. Dit tot een veronderstelling te herleiden vertrouwen – wat daarvan overigens ook zij – kan hem evenwel niet disculperen, zodat ook dit klachtonderdeel in zoverre gegrond is.

Slotsom en maatregel

4.8       Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege niet in stand kan blijven en dat de klacht van klaagster alsnog in al zijn onderdelen gegrond moet worden verklaard. Het Centraal Tuchtcollege acht als maatregel de oplegging van een waarschuwing passend en toereikend. Daarbij heeft het Centraal Tuchtcollege in aanmerking genomen dat de chirurg ter zitting heeft laten blijken te hebben ingezien dat zijn nalaten wat betreft het informed consent laakbaar is en dat hij hieruit lering heeft getrokken.

4.9       Om redenen aan het algemeen belang ontleendgelast het Centraal Tuchtcollege de publicatie van deze uitspraak.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

verklaart de klacht alsnog gegrond;

legt aan de chirurg de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: Mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. Y.A.J.M. van Kuijck en mr. R. Veldhuisen, leden-juristen en drs. R.E.F. Huijgen en prof. dr. D.A. Legemate,

leden-beroepsgenoten en mr. I. Diephuis-Timmer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 16 januari 2018.

Voor meer uitspraken zie tuchtrecht.nl.

print dit artikel
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • merhai, anesthesioloog, Lelystad 14-04-2018 18:12

    "Geachte
    De IGJ is sinds jaren hard bezig het operatief proces te standaardiseren .
    Hiervoor heeft ze een TOP document ontwikkeld welke verondersteld wordt gekend te zijn bij alle zorgprofessionals die bij een operatief proces betrokken zijn.
    Voor de volledigheid betekend dit dat een operatiepatiënt preoperatief fysiek en soms op papier gezien wordt door de operateur, de anesthesioloog, een intake verpleegkundige, een planner en bij de opname door een opname verpleegkundige, een holding verpleegkundige, een anesthesioloog ( bij locoregionale verdoving), een anesthesie assistent en dan weer de operateur en de anesthesioloog.
    Als alle betrokkenen de checklist nalopen is het niet houdbaar dat men niet ziet dat er wel of geen consent is.
    Hoe kun je dan stellen dat je niet op de hoogte was of er wel of geen informed consent was?
    Hoe kan het dat de procedures binnen 1 bedrijf met meerdere locaties anders zijn?
    Heeft de RvB hier geen rol in?
    Dit alles wetende is het toch vreemd dat het regionaal tuchtcollege geen maatregel oplegt? Zijn ze niet op de hoogte van de regelgeving?
    Ik hoop dat men eindelijk beseft dat dit een landelijk gestandaardiseerde procedure moet worden gegoten in wetgeving met alle bijbehorende documenten.
    Hoe leg je het anders uit aan patienten die schade ondervinden tgv het niet volgen van deze procedure??
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.