Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Sophie Broersen en Robinetta de Roode
07 maart 2018 10 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Basisarts krijgt te veel verantwoordelijkheid

Plaats een reactie

Een basisarts komt te werken in een instelling waar mensen begeleid wonen. Er is geen arts verstandelijk gehandicapten in dienst, wel hebben de patiënten een eigen huisarts. De basisarts komt – niet geheel verwonderlijk – in aanraking met behoorlijk ingewikkelde problematiek.

Zoals een jonge cliënte, met tal van problemen, die zich suïcidaal uit. De basisarts schiet bij de zorg voor deze vrouw flink tekort, vindt de tuchtrechter.

Ze komt weg met een waarschuwing, omdat de tuchtrechter oog heeft voor de onmogelijke positie waarin zij zich bevond. Zonder supervisie zorg dragen voor een grote groep patiënten, en met onheldere afspraken over wie waar verantwoordelijk voor is. Daar ben je als arts zelf bij, kun je dan zeggen, of zoals het tuchtcollege het zegt: je moet zelf grenzen stellen.

We weten het niet vanaf het papier, maar het zou zo maar eens om een jonge collega kunnen gaan, aan het begin van haar carrière. Alsof je dan precies weet waar je aan begint met zo’n baan. En je bent misschien wat te veel geneigd om aan te nemen dat het normaal is wat mensen van je vragen. Laat dit een les zijn voor jonge dokters: wees je altijd bewust van de grenzen van je eigen kennis en kunde, en bewaak deze grenzen actief. Maak goede afspraken en weiger in elk geval zonder supervisie te werken. Zeker als je te maken krijgt met ingewikkelde problematiek, waar ervaring en kennis van zowel psychiatrie als somatiek, organisatie van de zorg en wetgeving hard nodig is. Denk aan werk in de psychiatrie, de gehandicaptenzorg, en de sociale geneeskunde. En leidinggevenden of andere ervaren artsen die signaleren dat een jonge dokter te veel op zijn of haar bordje krijgt: neem ook verantwoordelijkheid!

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist

Robinetta de Roode, adviseur gezondheidsrecht

dit artikel in tijdschriftopmaaak met ingekorte uitspraak (pdf)

Datum uitspraak: 7 februari 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

(hierna: klaagster),

moeder en gemachtigde van C,

verblijvende te D (hierna: patiënte)

tegen:

E,arts

(voorheen) werkzaam in D,

verweerster,

gemachtigde: mr. E. Bregonje, werkzaam te Terneuzen

 

1.         Het verloop van de procedure

 

1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 25 mei 2016

- het verweerschrift

- de repliek

- het namens verweerster ingezonden medisch dossier van patiënte

- de dupliek met bijlage.

 

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

 

1.3       De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 14 december 2016. Klaagster alsmede verweerster, vergezeld van haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.         De feiten

 

2.1       Patiënte, geboren op in 1981, woont sinds juni 2010 binnen de Stichting F. Sinds januari 2016 verblijft zij op de locatie voor begeleid wonen in D. Patiënte heeft een licht verstandelijke handicap, met een autismespectrumstoornis, PDD-NOS, MCDD en hechtingsproblematiek. Zij heeft een lage sociaal-emotionele ontwikkeling en een lage frustratietolerantie.

 

2.2       Klaagster is bij beschikking van de rechtbank G van 27 maart 2009 tot bewindvoerster over het vermogen van patiënte en tevens tot haar mentrix benoemd.

 

2.3       Verweerster is op 1 augustus 2015 als basisarts gedetacheerd bij Stichting F voor twee dagen in de week. Zij was in en omstreeks maart en april 2016 als enige basisarts binnen genoemde Stichting werkzaam. De Stichting had geen arts verstandelijk gehandicapten (AVG) in dienst. De Stichting had een overeenkomst met Huisartsenpost H gesloten, op grond waarvan deze de zorg aan de cliënten van de Stichting zou leveren op de momenten waarop – in dit geval – verweerster die zorg niet kon bieden. Voorts is de dag-dagelijkse patiëntenzorg door de Stichting gedelegeerd aan de huisarts van patiënte.

 

2.4       Op 17 november 2015 heeft verweerster patiënte gezien in verband met de aanvraag van een Rechterlijke Machtiging (R.M.) tot voortgezet verblijf. Ondanks de ontkenning daarvan door patiënte zelf, was toen naar het oordeel van verweerster van een reëel gevaar van suïcidaliteit sprake. De R.M. is vervolgens verleend.

 

2.5       Een volgende consult vond plaats op 5 januari 2016, waarna patiënte naar de locatie in D is verhuisd.

 

2.6       Op 20 april 2016 gaf patiënte een signaal dat zij depressief was en dood wilde zijn. Dit was reden voor verweerster om het op 13 mei 2016 geplande consult te vervroegen naar 10 mei.

 

2.7       Op 26 april 2016 verbleef patiënte een nacht bij haar vader. Tijdens zijn afwezigheid heeft zij een grote hoeveelheid pijnstillers ingenomen.

 

2.8       Omdat de problematiek rond patiënte na terugkeer naar de locatie in D niet verbeterde – zij gooide spullen stuk, dreigde haar polsen door te snijden en probeerde zich voor een auto te werpen – is uiteindelijk op 30 april 2016 contact opgenomen met de dienstdoende arts van de huisartsenpost, die adviseerde patiënte lorazepam te verstrekken, één tablet van 2,5 mg per dag en waar nodig ook op andere dagen dat zij buitengewoon onrustig was.

 

2.9       Op 1 mei 2016 is opnieuw contact opgenomen met de huisartsenpost. De dienstdoende huisarts heeft patiënte in haar woning onderzocht en geadviseerd het ingestelde beleid te continueren. Het advies aan klaagster was om verweerster op 3 mei 2016 te spreken. Dit consult heeft telefonisch ook op die dag plaatsgevonden. Op die dag heeft verweerster tevens overleg gepleegd met de dienstdoende gedragsdeskundige die te kennen gaf dat zij problematiek had geobserveerd die paste binnen het bij patiënte bekende beeld van MCDD.

 

2.10     Op 5 mei 2016 heeft patiënte de medicatie van een andere bewoner bemachtigd en deze met haar eigen medicatie ingenomen. Na overleg met de huisarts heeft verweerster patiënte naar het ziekenhuis doen vervoeren, waar patiënte ter observatie een nacht is gebleven.

 

2.11     Verweerster heeft patiënte op 10 mei 2016 gezien en gesproken. Zij stelde vast dat het suïciderisico nog steeds hoog was en  heeft  het medicatiebeleid gewijzigd (geen extra tablet lorazepam en geen extra haldol meer). Een afspraak op werd gepland op een termijn van twee weken.

 

2.12     Op 13 mei 2016 heeft overleg tussen de huisarts en verweerster plaatsgevonden omtrent de wens van patiënte haar voortaan amitriptyline te geven, waarover de huisarts advies van verweerster wilde hebben. Desgevraagd verklaarde verweerster dat de noodzaak om dit middel voor te schrijven uit het dossier niet bleek, terwijl zij mede gezien de complexe problematiek bij patiënte ook contra-indicaties zag. Haar advies was om eerst met begeleiding en de gedragskundige te kijken naar een goede invulling van de dag.

 

2.13     Nadat klaagster haar ongenoegen had geuit (bij mails van 13 en 17 mei 2016) en op 18 mei 2016 had verzocht om telefonisch contact met verweerster heeft deze, na een korte afwezigheid, op 20 mei 2016 naar haar zeggen door drukke werkzaamheden eerst vlak voor 18.00 uur van het verzoek kennis genomen. Ze heeft vervolgens overlegd met de persoonlijk regisseur van patiënte die het door klaagster gewenste telefonisch contact met de gemachtigde van klaagster zou opnemen. Dit heeft op 23 mei 2016 plaatsgevonden. Op 27 mei 2016 zou telefonisch een vervolggesprek plaatsvinden, van welke mogelijkheid klaagster heeft afgezien. Op die dag heeft verweerster patiënte verwezen naar een AVG-polikliniek te I.

Verweerster en klaagster hebben elkaar uiteindelijk op 31 mei 2016 telefonisch gesproken.

 

3.         De klacht

 

Klaagster verwijt verweerster dat zij patiënte niet de zorg heeft verleend die patiënte nodig had, en meer specifiek, dat zij de hulpverzoeken van patiënte en gemachtigde, niet heeft gehonoreerd en dat zij heeft nagelaten om klaagster terug te bellen. Volgens klaagster waren de incidenten op en rond april en mei 2016 veel te ernstig om daarop geen actie te ondernemen. Verweerster heeft patiënte te laat doorverwezen.

 

4.         Het standpunt van verweerster

 

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

 

5.         De beoordeling

 

5.1       Verweerster heeft op de verschillende ernstige signalen van patiënte, zoals hiervoor onder de feiten vanaf 2.6 is omschreven, niet of onvoldoende gereageerd. Verweerster had bij de eerste tekenen van suïcidaal gedrag, op 20 april 2016, volgende de geldende Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Suïcidaal gedrag 2012 in actie moeten komen. Zij had allereerst diagnostiek moeten (of door een ingeschakelde psychiater laten) uitvoeren door, onder meer, diepgaand onderzoek te doen naar de suïcidaliteit van patiënte. Daarbij geldt dat overleg met klaagster als de moeder, bewindvoerster en mentrix van patiënte, gelet op de geringe mate van haar wilsbekwaamheid, geboden was. Terzijde wordt opgemerkt dat, indien verweerster contact had opgenomen met klaagster, zij te weten was gekomen dat klaagster bij patiënte sinds korte tijd veranderd gedrag had waargenomen. Dat was mogelijk ook van belang voor het inschatten van de prognose en het bepalen van interventies op kortere of langere termijn ter vermindering of voorkoming van (herhaald) suïcidaal gedrag. Verweerster heeft opgemerkt dat zij zich bij haar keuzes over de behandeling niet heeft laten leiden door de opmerking van een medewerkster dat de eerste signalen van patiënte – dat zij dood wilde – voortkwamen uit theatraal gedrag. Dat kon zij overwegen, maar dan had zij zelf op onderzoek moeten uitgaan, vooral ook omdat patiënte met deze expliciete uitspraken niet bekend was. Dit heeft zij echter niet gedaan.

 

5.2  Ook nadat was gebleken dat patiënte tijdens het verblijf bij haar vader op 26 april 2016 een grote hoeveelheid pijnstillers had ingenomen en de problematiek na haar terugkeer naar de locatie in D allesbehalve verbeterde, kwam verweerster pas op 30 april 2016 in actie, toen zij contact opnam met de huisartsenpost. Dit contact heeft slechts geleid tot een medicatie-advies, wat in verband met het ontbreken van onderzoek van patiënte en een diagnosestelling zonder overleg met klaagster uiteraard onvoldoende was. Ook het contact met de huisartsenpost op 1 mei 2016 resulteerde slechts in een telefonisch consult op 3 mei 2016, waarna op 5 mei 2016 opnieuw een incident plaatsvond, toen patiënte de medicatie van een andere persoon had bemachtigd en ingenomen. Pas op 10 mei onderzocht verweerster patiënte persoonlijk. Zij stelde daarbij dat er geen depressieve stoornis kon worden vastgesteld, doch in het dossier stond zelfs de stemming niet genoteerd. Ook ter zitting kon zij haar afwegingen niet nader verklaren. In het dossier werden tenminste vier kenmerken voor een depressieve stoornis beschreven (veel slapen, vermoeidheid, schuldgevoelens en suïcidaliteit) en er waren sterke aanwijzingen voor twee andere kenmerken (verlies van interesse en moeite met denken/piekeren). Mede ook gelet op de ernst van deze symptomen had in ieder geval beargumenteerd moeten worden waarom deze diagnose niet gesteld kon worden. Haar onderzoek op dit punt is inhoudelijk tekort geschoten. Verder stelde verweerster mede ook geen indicatie voor een antidepressivum, omdat dit het risico van suïcide juist zou verhogen. Ook voor deze afweging kon zij haar afwegingen ter zitting niet nader toelichten. Dit klemt eens te meer, omdat is gebleken dat patiente in de voorgeschiedenis bekend was met depressieve stoornissen en gunstig heeft gereageerd op een antidepressivum. Verweerster stelde opnieuw vast dat het suïciderisico onverminderd hoog was, maar verzuimde een specialist te consulteren met deskundigheid op dit gebied. Klaagster was ondanks haar verzoeken nog steeds niet in beeld gekomen. Wel werd het door klaagster gewenste contact met verweerster gehonoreerd door een contact met de persoonlijk regisseur die, zoals klaagster heeft opgemerkt, geen arts was en om contact met wie zij niet had gevraagd. Pas op 27 mei 2016 heeft verweerster contact met klaagster gehad en heeft zij patiënte verwezen naar een AVG-polikliniek te I.

 

5.3       Uit het voorgaande blijkt dat naar het oordeel van het College verweerster herhaaldelijk en langdurig tekort is geschoten in de zorg die zij had dienen te geven aan patiënte en met klaagster geen contact heeft gelegd en geen overleg heeft gepleegd,  aanvankelijk ook niet nadat klaagster daarom expliciet had gevraagd. Zij heeft patiënte veel te laat onderzocht en geen indicatie en diagnose gesteld, met andere woorden geen beleid van suïcidale zorg ontwikkeld, terwijl een en ander ondanks de bestaande overeenkomst met de huisarts (huisartsenpost) wel haar primaire verantwoordelijkheid was. Zij heeft teveel vertrouwd op de deskundigheid van de huisarts, en haar eigen verantwoordelijkheid miskend en in elk geval onderschat. Hierdoor kon een situatie ontstaan waarin de huisarts naar verweerster verwees en verweerster naar de huisarts. Toen overleg met de huisarts geen duidelijkheid over het te volgen beleid opleverde, had zij al of niet in overleg met de huisarts   de crisisdienst voor advies moeten inschakelen dan wel een psychiater moeten consulteren. Van een en ander moet verweerster een verwijt worden gemaakt. Dat zij het te druk met andere patiënten had, maakt dat niet anders. Het is immers aan haar om grenzen te stellen teneinde te voorkomen dat zij geen verantwoorde zorg aan alle aan haar toevertrouwde (in dit geval extra kwetsbare) patiënten kan verlenen.

 

5.4.      Uit het voorgaande volgt dat verweerster met betrekking tot de klacht jegens patiënte en klaagster heeft gehandeld in strijd met artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht zal dan ook gegrond worden verklaard.

 

5.5       Voor de zwaarte van de maatregel neemt het College het volgende in aanmerking. Hoewel de in het voorgaande toegelichte verwijten op zichzelf zeer ernstig zijn,  heeft het College ook oog voor de hoogst ongelukkige situatie waarin verweerster heeft verkeerd. Zij was als enige arts verantwoordelijk gesteld voor een zeer grote groep patiënten, die meer dan gemiddeld hulpbehoevend zijn, terwijl zij slechts voor 2 dagen was ingeschakeld. Bovendien had de instelling geen zorg gedragen voor geregelde en directe supervisie door een meer ervaren collega. Bovendien leidde de met de huisarts gesloten overeenkomst tot een onduidelijke verdeling van verantwoordelijkheid, met een “verbrokkelde zorg” tot gevolg. Die overeenkomst heeft bij verweerster, niet geheel onbegrijpelijk, het gevoel van veiligheid doen ontstaan dat, zoals in dit geval, de huisarts en niet zij uiteindelijk de beslissingen zou moeten nemen. Deze ingewikkelde situatie, waar ook de Stichting in belangrijke mate verantwoordelijkheid voor heeft te dragen, zou inmiddels tot het verleden behoren, omdat recent een AVG in dienst is genomen. Verder heeft verweerster zich ter zitting toetsbaar opgesteld en de machteloosheid waarin zij was komen te verkeren duidelijk onder woorden gebracht. Om al deze redenen, die de verwijtbaarheid en de verantwoordelijkheid van verweerster overigens niet opheffen, zal het College de lichtste tuchtmaatregel opleggen.

 

5.6       Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal aan deze beslissing door middel van een bevel tot publicatie bredere bekendheid worden gegeven.

 

6.         De beslissing

 

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

 

- Legt verweerster de maatregel van waarschuwing op.

 

- Bepaalt dat om redenen, aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekend gemaakt en aan het Tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

 

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist,  prof. dr. A.M. van Hemert, P.C.L.A. Lambregts, J.G.M. van Eekelen, leden-artsen, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 7 februari 2017.

 

voorzitter                                                                                          secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond­heidszorg door:

a.         de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij

            niet-ontvankelijk is verklaard;

b.         degene over wie is geklaagd;

c.         de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroep­schrift wordt ingezon­den bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcolle­ge voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.

print dit artikel
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 
Akkoord Cookievoorkeuren aanpassen

Medisch Contact gebruikt cookies en scripts om uw gebruik van onze website geanonimiseerd te analyseren, zodat we functionaliteit en effectiviteit kunnen aanpassen en op uw profiel afgestemde advertenties kunnen tonen. Ook gebruiken we cookies en scripts om integratie met social media (Twitter, Facebook, LinkedIn, etc.) mogelijk te maken. Meer informatie vindt u in onze cookieverklaring en in onze Privacyverklaring