Arts had tekst NHG-Standaard anders moeten opvatten

Het regionaal tuchtcollege vindt dat echter een te beperkte opvatting: de arts had de regie moeten houden over de terugkomafspraak. Zeker gezien de leeftijd van de patiënte: 28 jaar. Dat verbaast enigszins, want de voorafkans op borstkanker is bij een jonge vrouw juist klein. De afloop van het verhaal is dramatisch: ruim een halfjaar later blijkt er toch sprake te zijn van borstkanker, op dat moment gemetastaseerd. Mogelijk heeft dat meegespeeld bij de strenge woorden van de tuchtrechter. De arts krijgt een waarschuwing. De vraag rijst of dat oordeel hetzelfde zou zijn geweest als er achteraf niks aan de hand zou zijn geweest.

Nu we deze tekstuitleg van het regionaal tuchtcollege weten, kunnen we het volgende stellen: als de patiënte een knobbel voelt en u niet, verwijs door. En als u toch nog wilt herbeoordelen: stel de patiënte dan niet gerust, en maak zelf de afspraak. Wij vragen ons af hoeveel extra echo’s en mammogrammen dat zal betekenen.

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist

Antina de Jong, gezondheidsjurist

de zaak

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DEGEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:  

A, klaagster,

wonende te B,  

tegen

C, werkzaam als arts ouderengeneeskunde te D,

verweerster,

BIG-reg.nr:,

gemachtigde: mr. C.J. de Wever. 

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlage van 22 november 2016, ingekomen op 23 november 2016;

- het verweerschrift van 11 januari 2017, ingekomen op 13 januari 2017;

- het door klaagster ingezonden medisch journaal, ingekomen op 20 januari 2017;

- het proces-verbaal van het op 30 januari 2017 gehouden mondeling vooronderzoek door

mr. J. Wiersma-Veenhoven, plaatsvervangend secretaris van het college.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 14 maart 2017, alwaar zijn verschenen klaagster in persoon, vergezeld door haar zus, en verweerster in persoon, vergezeld door haar gemachtigde.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1. Omdat klaagster een knobbeltje in haar rechterborst voelde, is zij op 23 november 2015 op het spreekuur geweest van verweerster. Klaagster was op dat moment 28 jaar oud. Verweerster was niet de huisarts van klaagster maar liep op dat moment haar keuzestage huisartsengeneeskunde in de praktijk van de huisarts van klaagster. Toen verweerster klaagster zag, bevond zij zich in het derde cursusjaar van haar opleiding tot specialist ouderengeneeskunde. Verweerster draaide zelfstandig spreekuren.

2.2. Verweerster heeft geen enkele herinnering aan het spreekuurbezoek van klaagster.

2.3. In het medisch journaal is het volgende opgenomen:

“Voelde thuis een knobbeltje in de re borst. Niet pijnlijk. Geen vochtuitvloed. Fam.an. negatief tav mamapathologie. Mammae en oksels bdz soepel, niet pijnlijk geen palpabele afw. Geen aanwijzingen voor mamapathologie. Indien patiënte over 2 wkn nog steeds iets afwijkends aan de borst voelt dan retour en dan mammogram.”

2.4. Omdat het knobbeltje in de maanden die volgden groter en duidelijk voelbaar werd, is klaagster in juni 2016 weer bij de huisartsenpraktijk geweest, ditmaal bij haar eigen huisarts, E. Deze heeft klaagster doorverwezen naar het ziekenhuis F (hierna: het ziekenhuis).

2.5. Op 29 juni 2016 is in het ziekenhuis een mammografie en een echo gemaakt. Op dezelfde dag heeft een chirurg van het ziekenhuis klaagster verteld dat zij een ernstige vorm van borstkanker had.

2.6. Een second opinion in het G wees uit dat bij klaagster sprake was van borstkanker met metastasen in lever en bot.

3. De klacht

3.1. Klaagster is op 23 november 2015 bij verweerster gekomen omdat zij een knobbeltje voelde in haar rechterborst. Zij wilde weten of zij zich zorgen moest maken. Verweerster heeft klaagster – zittend op de onderzoekstafel – onderzocht aan haar hals, oksel en borst. Het consult duurde ongeveer tien minuten. Klaagster heeft verweerster het knobbeltje laten voelen. Volgens verweerster was wat zij voelde niets anders dan normaal. Verweerster heeft geopperd dat het mogelijk een verharde klier was in de periode rondom de menstruatie. Klaagster weet heel zeker dat verweerster niet tegen haar heeft gezegd dat als ze na twee weken nog iets afwijkends aan haar borst zou voelen ze een afspraak diende te maken en een mammogram zou worden gemaakt. Klaagster stelt dat als verweerster dit tegen haar zou hebben gezegd, zij niet zo opgelucht naar huis zou zijn gegaan. Bovendien was zij – omdat de knobbel voelbaar bleef – dan zeker na twee weken weer teruggekomen.

3.2. Klaagster verwijt verweerster dat zij de verkeerde diagnose heeft gesteld. Zij heeft een grote stap genomen door naar de huisarts te gaan en haar verhaal te vertellen en zij verwijt verweerster dat zij haar ondanks haar verhaal naar huis heeft gestuurd met de mededeling dat het waarschijnlijk een verdikte klier rondom de menstruatie was. De knobbel was op dat moment al goed voelbaar; niet voor niets heeft klaagster de knobbel zelf thuis gevoeld. Klaagster stelt dat zij nu uitgezaaide borstkanker heeft, doordat verweerster de verkeerde diagnose heeft gesteld.

4. Het verweer

4.1. Verweerster stelt in haar verweer voorop dat zij geen herinnering meer heeft aan het bezoek van klaagster. Om die reden gaat verweerster uit van haar dossiernotities. Bij klaagster waren blijkens deze notities geen aanwijzingen voor mammapathologie. Hieruit leidt verweerster af dat zij destijds mogelijk opgezette klieren heeft gevoeld. Als patiënten iets afwijkends aan de borst voelen kan dit een verdikking van klierweefsel zijn die verband houdt met hormonale schommelingen, zonder dat er sprake hoeft te zijn van mammapathologie.

4.2. Verweerster leidt verder uit haar dossiernotities af dat zij klaagster heeft verteld na twee weken terug te komen als zij nog iets afwijkends aan de borst zou voelen; dan zou er een foto worden gemaakt. Verweerster merkt op dat de geldende standaard voorschrijft dat een volgende afspraak na twee of zes weken dient te worden gemaakt. Omdat zij zes weken te lang vond, heeft zij klaagster gezegd bij twijfel na twee weken terug te komen.

4.3. Verweerster stelt dat onderzoek heeft uitgewezen dat patiënten 95% van de informatie die ze tijdens een consult met een arts krijgen, niet onthouden.

5. Beoordeling van de klacht

5.1. Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. De tuchtrechter toetst dat handelen aan de hand van de concrete klacht zoals deze door klaagster naar voren is gebracht in de processtukken, tegen de achtergrond van de situatie op het moment van handelen.

5.2. Het college neemt als uitgangspunt bij de beoordeling van het handelen van verweerster de NHG-standaard Borstkanker (de ‘Standaard’). Op grond van de Standaard geldt dat een van de indicaties voor nader onderzoek is als de patiënte een knobbeltje voelt en de huisarts niet, waarbij wordt opgemerkt dat eventueel een herbeoordeling na twee tot zes weken kan plaatsvinden om te bezien of de afwijking in een andere fase van de cyclus is verdwenen.

5.3. Het college begrijpt het bij de Standaard behorende stroomdiagram aldus dat in het geval er een discrepantie bestaat tussen wat de arts voelt en wat de patiënt voelt, beeldvormende diagnostiek, in de vorm van een mammografie of echo aangewezen is, eventueel na een herbeoordeling in een andere fase van de cyclus van de vrouw. In casu betreft het een knobbeltje dat klaagster wel, maar verweerster niet voelde. Voor zover verweerster iets voelde, deed zij dit af als een mogelijk opgezette klier rondom de menstruatie. Verweerster heeft klaagster niet verwezen voor nader onderzoek noch heeft zij klaagster teruggezien binnen twee tot zes weken.

5.4. Het college is van oordeel dat verweerster hiermee niet de verantwoordelijkheid richting klaagster heeft genomen die van een redelijk bekwaam huisarts mag worden verwacht. Op het moment dat verweerster besloot om in die zin van de Standaard af te wijken dat zij klaagster niet direct doorverwees voor nader onderzoek maar koos voor de tussenoplossing om klaagster terug te willen zien voor een herbeoordeling, had verweerster krachtiger moeten optreden en de regie moeten nemen bij het maken van de terugkomafspraak. Door dit na te laten en de verantwoordelijkheid voor het maken van een afspraak bij klaagster te leggen, heeft verweerster naar het oordeel van het college onzorgvuldig gehandeld jegens klaagster. Daar komen nog bij de aard en ernst van de klachten van klaagster en haar – in dat verband – zeer jonge leeftijd toen zij bij verweerster kwam. Alles afwegend had verweerster geen afwachtend beleid mogen voeren.

5.5. Dat verweerster ter zitting heeft verklaard dat zij in het algemeen geen onnodige paniek wil veroorzaken en daarom, wanneer zij niet twijfelt aan haar bevindingen, niet zelf een vervolgafspraak maakt, acht het college verontrustend. Hoewel de Standaard zich niet uitspreekt over wie de vervolgafspraak moet maken en derhalve de ruimte laat om dat aan de patiënt over te laten, is het college van oordeel dat daar waar nader onderzoek aangewezen is maar desondanks voor een herbeoordeling wordt gekozen, de tekst nimmer zo beperkt mag worden opgevat dat de patiënt de regie krijgt over zijn of haar eigen terugkomafspraak. Dit wordt nog versterkt nu verweerster zelf aangeeft rekening te houden met het feit dat het merendeel van de tijdens een consult verstrekte informatie niet wordt onthouden.

6. De op te leggen maatregel

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond wordt verklaard en er een maatregel wordt opgelegd. Het college neemt het zwaar op dat verweerster geen regie heeft gevoerd en klaagster geen afspraak heeft laten maken om terug te komen na twee weken. Aangezien verweerster klaagster wel heeft meegegeven bij twijfel terug te komen, en daaraan blijkens de dossiernotities een termijn van twee weken heeft gekoppeld, legt het college aan verweerster geen berisping op maar een waarschuwing. Om reden aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing tevens op na te noemen wijze worden gepubliceerd.

7. Beslissing  

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

-         verklaart de klacht gegrond en waarschuwt verweerster;

-         bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’, ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’ en ‘Medisch Contact’.

Aldus gegeven door:

mr. J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter;

mr. dr. D.V.E.M. van der Wiel - Rammeloo, lid-jurist;

drs. B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot;

prof. dr. R.L. Diercks, lid-beroepsgenoot;

dr. A.P.E. Sachs, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door mr. D.M.S. Gribling, secretaris;

en in het openbaar uitgesproken op 25 april 2017 door voornoemde voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. L.C. Commandeur, secretaris.