Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Casus van de week
Gezien

Zwanger en appendicitis

7 reacties
Beeld auteurs
Beeld auteurs

Een 28-jarige primigravida komt met een amenorroeduur van 36 weken op de spoedpoli vanwege krampen onder in de buik. Ze was niet in partu en volledig onderzoek toonde enkel 3+ leukocyten in de urine; voor een urineweginfectie kreeg ze anti­biotica.1,2

De volgende dag kwam ze nogmaals op de spoedpoli met persisterende forse ­pijnklachten, braken en malaiseklachten. Zij werd opgenomen ter observatie en kreeg intraveneus antibiotica.3 Er was nu ook sprake van hypertensie.

Differentiaaldiagnostisch dachten we aan een gecompliceerde opstijgende urineweginfectie, pre-eclampsie, niersteenlijden of appendicitis. Pre-eclampsie sloten we uit op basis van een normaal eiwit-kreatinineratio en een normaal HELLP-lab.4

Omdat we dachten aan een appendicitis en dit een atypische presentatie is bij zwangeren, werd de chirurg in consult gevraagd. Beeldvorming van het abdomen bij een zwangere kan zeer lastig zijn en de vervaardigde echo abdomen bood dan ook geen uitsluitsel.5 Een aanvullende MRI abdomen was geïndiceerd, maar het was op dat moment nacht en daardoor helaas niet mogelijk. Gezien de verslechterende kliniek vonden we, ondanks het bezwaar van de stralenbelasting, een CT-abdomen als tweede keuze gerechtvaardigd. Op de CT was de appendix ­echter ook niet te zien, wel was er het beeld van een pneumatosis coli in het colon ascendens (zie afbeelding).

Pneumatosis coli is over het algemeen geassocieerd met darmischemie, maar in zeldzame gevallen ook met een appendicitis acuta.6-8

Gezien de zwangerschap en de onzekerheid over de diagnose, besloten we patiënte over te plaatsen naar een academische ­setting. Na drie dagen in het umc, werd een sectio verricht. Peroperatief bleek er sprake te zijn van een appendicitis, waarvoor een appendectomie is verricht.

Postoperatief maakten moeder en kind het goed, zij konden al snel naar huis. 

auteurs

Kajal Mohabier, anios gynaecologie, destijds in het IJsselland Ziekenhuis

Noush Kianmanesh Rad, gynaecoloog, IJsselland Ziekenhuis

Oddeke van Ruler, chirurg, IJsselland Ziekenhuis

Cornelis Veeken, radioloog, IJsselland Ziekenhuis

contact

k.mohabier@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl. Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Besturen in een doktersjas van Marcel Levi.
Voetnoten

1. NVOG Richtlijn: Urineweginfectie in de Zwangerschap.

2. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2):CD000490

3. SWAB richtlijn 2006: Therapie van gecompliceerde urineweginfecties

4. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. The Lancet 2010 Aug 21-27

5. Baruch Y, Canetti M, Blecher Y, Yogev Y, Grisaru D, Michaan N. The diagnostic accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis in pregnancy [published online ahead of print, 2019 Mar 20]. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;1-6.

6. Pai HJ, Wang CS, Hsieh CC, Wang WK, Yang BY. Pneumatosis intestinalis: a rare manifestation of acute appendicitis. J Emerg Med. 2009 Aug;37(2):127-30.

7. Lemos AA, Cioffi U, Ossola MW, Conte D. Appendicitis-related pneumatosis intestinalis and portal venous gas in a pregnant woman. Dig Liver Dis. 2014;46(5):476-7.

8. Muhammad Nawawi KN, Abd Samat AH, Nik Fuad NF, Yi LL. Pneumatosis intestinalis: An important radiological clue in a case of missed perforated appendicitis. Turk J Emerg Med. 2020 Feb 17;20(2):86-9.

download dit artikel (in pdf)
chirurgie gynaecologie Gezien
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Kajal Mohabier

    ANIOS, Rotterdam

    18-06-2021 11:07

    Vervolg reactie

    Operatie:
    Een appendicitis werd toch de meest waarschijnlijke diagnose geacht. Hierop is er besloten tot een appendectomie en sectio (gezien de lastig te bereiken positie van de appendix) over te gaan. Peroperatief werd er een fl...egmoneus ontstoken appendix gevonden en verwijderd.

    Conclusie:
    De vroeg gestarte antibiotica heeft waarschijnlijk lang de appendicitis verhuld. Bij een onduidelijk klinisch beeld en bij herhaling negatieve beeldvorming is de afweging tussen operatief ingrijpen en conservatief behandelen middels antibiotica lastig gebleken.

    1https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-pregnancy#:~:text=The%20most%20common%20symptom%20of,in%20the%20third%20trimester%2C%20pain
    2https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2715990/#:~:text=When%20the%20appendix%20is%20in,irritable%20bowel%20syndrome%5B6%5D.
    3https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/19153/Stroomschema%20diagnostiek%20appendicitis%20zwangeren.pdf

    Vervolg reactie

    Operatie:
    Een appendicitis werd toch de meest waarschijnlijke diagnose geacht. Hierop is er besloten tot een appendectomie en sectio (gezien de lastig te bereiken positie van de appendix) over te gaan. Peroperatief werd er een flegmoneus ontstoken appendix gevonden en verwijderd.

    Conclusie:
    De vroeg gestarte antibiotica heeft waarschijnlijk lang de appendicitis verhuld. Bij een onduidelijk klinisch beeld en bij herhaling negatieve beeldvorming is de afweging tussen operatief ingrijpen en conservatief behandelen middels antibiotica lastig gebleken.

    1https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-pregnancy#:~:text=The%20most%20common%20symptom%20of,in%20the%20third%20trimester%2C%20pain
    2https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2715990/#:~:text=When%20the%20appendix%20is%20in,irritable%20bowel%20syndrome%5B6%5D.
    3https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/19153/Stroomschema%20diagnostiek%20appendicitis%20zwangeren.pdf

  • Kajal Mohabier

    ANIOS, Rotterdam

    18-06-2021 11:06

    Vervolg reactie

    - Tijdens opname leek patiënte op te knappen onder de antibiotica. In de loop van de avond kreeg patiënte echter toch weer afwisselend pijnklachten onder in de buik. Obstetrisch onderzoek toonde geen bijzonderheden. Vervolg consult... van de chirurgie vond plaats inclusief nieuw lichamelijk onderzoek en toonde enkel een wat gevoelige buik.

    Beeldvorming
    - Gezien het niet-pluis gevoel is er in overleg met de radioloog `s nachts aanvullend een echo abdomen verricht. Op de echo abdomen was de appendix echter niet à vue te krijgen en waren er ook geen secundaire ontstekingskenmerken. De sensitiviteit van echografisch onderzoek hangt mede af van de positie van de appendix, de zwangerschapstermijn en maternale BMI en handigheid van de radioloog1,2.
    - De zelfde nacht ging patiënte klinisch verder achteruit en was aanvullende beeldvorming geïndiceerd 3. Zoals in ons artikel omschreven was het op dat moment niet mogelijk om een MRI te verrichten en leek na onderling overleg een CT abdomen te rechtvaardigen. Op de CT abdomen is, ook retrospectief, de appendix niet te zien. Er was enkel een beeld van een pneumatosis coli
    - Overplaatsing en verdere beeldvorming: Aangezien een verklarende diagnose uitbleef, is patiënt na multidisciplinair overleg overgeplaatst naar de academie. Na overplaatsing waren de klachten initieel weer verdwenen. De tweede dag van overname ontwikkelde patiënte koorts, was de rechter onderbuik drukpijnlijk en liepen de ontstekingsparameters op. Hierop werd een MRI abdomen verricht, waarbij de appendix wederom niet zichtbaar was. Na een verder verslechterende kliniek en oplopende infectieparameters, is de MRI abdomen herhaald. De appendix bleef buitenbeeld, maar er was wel nieuw vrijvocht.

    Vervolg reactie

    - Tijdens opname leek patiënte op te knappen onder de antibiotica. In de loop van de avond kreeg patiënte echter toch weer afwisselend pijnklachten onder in de buik. Obstetrisch onderzoek toonde geen bijzonderheden. Vervolg consult van de chirurgie vond plaats inclusief nieuw lichamelijk onderzoek en toonde enkel een wat gevoelige buik.

    Beeldvorming
    - Gezien het niet-pluis gevoel is er in overleg met de radioloog `s nachts aanvullend een echo abdomen verricht. Op de echo abdomen was de appendix echter niet à vue te krijgen en waren er ook geen secundaire ontstekingskenmerken. De sensitiviteit van echografisch onderzoek hangt mede af van de positie van de appendix, de zwangerschapstermijn en maternale BMI en handigheid van de radioloog1,2.
    - De zelfde nacht ging patiënte klinisch verder achteruit en was aanvullende beeldvorming geïndiceerd 3. Zoals in ons artikel omschreven was het op dat moment niet mogelijk om een MRI te verrichten en leek na onderling overleg een CT abdomen te rechtvaardigen. Op de CT abdomen is, ook retrospectief, de appendix niet te zien. Er was enkel een beeld van een pneumatosis coli
    - Overplaatsing en verdere beeldvorming: Aangezien een verklarende diagnose uitbleef, is patiënt na multidisciplinair overleg overgeplaatst naar de academie. Na overplaatsing waren de klachten initieel weer verdwenen. De tweede dag van overname ontwikkelde patiënte koorts, was de rechter onderbuik drukpijnlijk en liepen de ontstekingsparameters op. Hierop werd een MRI abdomen verricht, waarbij de appendix wederom niet zichtbaar was. Na een verder verslechterende kliniek en oplopende infectieparameters, is de MRI abdomen herhaald. De appendix bleef buitenbeeld, maar er was wel nieuw vrijvocht.

  • Kajal Mohabier

    ANIOS, Rotterdam

    18-06-2021 11:04

    Beste collega’s,

    Allereerst allen dank voor het aandachtig doorlezen van ons artikel en het uitgebreid geven van een reactie. Wij hebben de reacties aandachtig doorgenomen en vinden deze zeker invoelbaar. Het doel van het artikel was om aan te gev...en dat pneumatosis coli bij verder een normale rechter onderbuik een leadpoint naar een appendicitis bij een zwangere kan zijn. Het is voor de auteurs een leerzame casus waar meer achter zit dan een plaatje van pneumatosis coli en 300 woorden. Om die reden zouden wij jullie ook graag willen voorzien van wat meer achtergrondinformatie.

    Patiënt is tijdens de ziekteproces meerdere keren volledig onderzocht en laboratorium onderzoek is diverse malen herhaald.
    - Spoedpoli: bij onderzoek van het abdomen is er sprake van een normale peristaltiek, wisselende tympanie, licht gevoelig onder in de buik bij palpatie en een soepele buik. Er is geen sprake van druk- of loslaatpijn en zeker geen geprikkelde buik/defense musculaire. Dit in combinatie met milde pijnklachten op dat moment (anamnestisch en klinisch), een volledig normaal obstetrisch onderzoek (lichamelijk onderzoek + CTG), volledig normaal bloedonderzoek (inclusief CRP) en enkel een vies urinesediment, heeft geleid tot de werkdiagnose urineweginfectie. Een appendicitis wordt op dit moment minder waarschijnlijk geacht. Patiënte gaat met antibiotica en goede belinstructies naar huis. Dit wordt in het artikel afgekort tot “volledig onderzoek”.
    - Herbeoordeling volgende dag met herhaling van “volledig onderzoek”, zonder nieuwe bevindingen. Gezien wel klinisch achteruitgang besluit tot opname. In het artikel leest u ons differentiaal diagnose en wat werd uitgesloten. Gezien de diagnose opstijgende urineweginfectie op dat moment hoog in de lijst stond, maar een appendicitis niet geheel uit te sluiten was, heeft er overleg plaats gevonden met de Chirurgie. Na overleg is er gestart met intraveneuze antibiotica (buikdekking en behandeling gecompliceerde UWI bij zwangere vrouwen).

    Beste collega’s,

    Allereerst allen dank voor het aandachtig doorlezen van ons artikel en het uitgebreid geven van een reactie. Wij hebben de reacties aandachtig doorgenomen en vinden deze zeker invoelbaar. Het doel van het artikel was om aan te geven dat pneumatosis coli bij verder een normale rechter onderbuik een leadpoint naar een appendicitis bij een zwangere kan zijn. Het is voor de auteurs een leerzame casus waar meer achter zit dan een plaatje van pneumatosis coli en 300 woorden. Om die reden zouden wij jullie ook graag willen voorzien van wat meer achtergrondinformatie.

    Patiënt is tijdens de ziekteproces meerdere keren volledig onderzocht en laboratorium onderzoek is diverse malen herhaald.
    - Spoedpoli: bij onderzoek van het abdomen is er sprake van een normale peristaltiek, wisselende tympanie, licht gevoelig onder in de buik bij palpatie en een soepele buik. Er is geen sprake van druk- of loslaatpijn en zeker geen geprikkelde buik/defense musculaire. Dit in combinatie met milde pijnklachten op dat moment (anamnestisch en klinisch), een volledig normaal obstetrisch onderzoek (lichamelijk onderzoek + CTG), volledig normaal bloedonderzoek (inclusief CRP) en enkel een vies urinesediment, heeft geleid tot de werkdiagnose urineweginfectie. Een appendicitis wordt op dit moment minder waarschijnlijk geacht. Patiënte gaat met antibiotica en goede belinstructies naar huis. Dit wordt in het artikel afgekort tot “volledig onderzoek”.
    - Herbeoordeling volgende dag met herhaling van “volledig onderzoek”, zonder nieuwe bevindingen. Gezien wel klinisch achteruitgang besluit tot opname. In het artikel leest u ons differentiaal diagnose en wat werd uitgesloten. Gezien de diagnose opstijgende urineweginfectie op dat moment hoog in de lijst stond, maar een appendicitis niet geheel uit te sluiten was, heeft er overleg plaats gevonden met de Chirurgie. Na overleg is er gestart met intraveneuze antibiotica (buikdekking en behandeling gecompliceerde UWI bij zwangere vrouwen).

  • Flip de Leeuw

    Gynaecoloog n.p., OEGSTGEEST

    22-05-2021 13:46

    Zie ook onze reactie met afbeelding op:

    https://www.medischcontact.nl/opinie/reacties/ingezonden-reactie/enkele-kanttekeningen-bij-het-artikel-zwanger-en-appendicitis-.htm

    Zie ook onze reactie met afbeelding op:

    https://www.medischcontact.nl/opinie/reacties/ingezonden-reactie/enkele-kanttekeningen-bij-het-artikel-zwanger-en-appendicitis-.htm

  • Julien Puylaert en Flip de Leeuw

    Radioloog resp. Gynaecoloog n.p., OEGSTGEEST

    22-05-2021 13:35

    Wij plaatsen enkele kanttekeningen bij het artikel: “Zwanger en appendicitis” van Mohabier het al.

    1. Het CRP wordt nergens genoemd. Een eenmalige CRP-bepaling bij zwangerschap is inderdaad onbetrouwbaar, maar een snelle stijging wijst sterk in de... richting van ontsteking.

    2. Een normale appendix kan moeilijk zichtbaar zijn op CT en MRI, maar een ontstoken appendix is vrijwel altijd te zien.
    Waarom is, na de initiële haast, geen MRI gedaan? En waarom is de echografie niet herhaald door een radioloog met meer echo-expertise? Juist bij gevorderde zwangerschap, wordt de ontstoken appendix vaak door de vergrote uterus tegen de buikwand aangedrukt, waardoor deze gemakkelijker te visualiseren is.
    Ook als de appendix niet à vue komt, kunnen er secundaire kenmerken van appendicitis gevonden worden, zoals ontstoken vet, vochtcollecties en darmwandverdikking.

    3. Het beschreven CT-beeld van “pneumatosis coli”, berust op een drogbeeld, waarbij kleine, perifere luchtconfiguraties in een kralensnoerpatroon rond solide feces te zien zijn. Ware, op ischemie berustende pneumatosis, verwacht je niet bij een jonge vrouw met appendicitis, wat bij operatie ook duidelijk bleek.

    4. Dat de patiënt uit de casus in goede gezondheid met haar kind het ziekenhuis heeft verlaten, is verheugend, maar zegt meer over de mildheid van de natuur en de werking van de antibiotica, dan over de klinisch getoonde besluitvaardigheid.
    Een gravida met appendicitis na vier dagen opereren, alsook het combineren van sectio en appendectomie, is -terecht- zeer ongebruikelijk. Bij verdenking op appendicitis bij een zwangere, moet binnen 12 uur alles rond zijn en dient, zowel CRP als echo als MRI (en ja, indien nodig zelfs CT) herhaald te worden, tot er duidelijkheid is.


    Dr. J.P. de Leeuw, gynaecoloog n.p., Oegstgeest

    Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog AUMC, Amsterdam

    Wij plaatsen enkele kanttekeningen bij het artikel: “Zwanger en appendicitis” van Mohabier het al.

    1. Het CRP wordt nergens genoemd. Een eenmalige CRP-bepaling bij zwangerschap is inderdaad onbetrouwbaar, maar een snelle stijging wijst sterk in de richting van ontsteking.

    2. Een normale appendix kan moeilijk zichtbaar zijn op CT en MRI, maar een ontstoken appendix is vrijwel altijd te zien.
    Waarom is, na de initiële haast, geen MRI gedaan? En waarom is de echografie niet herhaald door een radioloog met meer echo-expertise? Juist bij gevorderde zwangerschap, wordt de ontstoken appendix vaak door de vergrote uterus tegen de buikwand aangedrukt, waardoor deze gemakkelijker te visualiseren is.
    Ook als de appendix niet à vue komt, kunnen er secundaire kenmerken van appendicitis gevonden worden, zoals ontstoken vet, vochtcollecties en darmwandverdikking.

    3. Het beschreven CT-beeld van “pneumatosis coli”, berust op een drogbeeld, waarbij kleine, perifere luchtconfiguraties in een kralensnoerpatroon rond solide feces te zien zijn. Ware, op ischemie berustende pneumatosis, verwacht je niet bij een jonge vrouw met appendicitis, wat bij operatie ook duidelijk bleek.

    4. Dat de patiënt uit de casus in goede gezondheid met haar kind het ziekenhuis heeft verlaten, is verheugend, maar zegt meer over de mildheid van de natuur en de werking van de antibiotica, dan over de klinisch getoonde besluitvaardigheid.
    Een gravida met appendicitis na vier dagen opereren, alsook het combineren van sectio en appendectomie, is -terecht- zeer ongebruikelijk. Bij verdenking op appendicitis bij een zwangere, moet binnen 12 uur alles rond zijn en dient, zowel CRP als echo als MRI (en ja, indien nodig zelfs CT) herhaald te worden, tot er duidelijkheid is.


    Dr. J.P. de Leeuw, gynaecoloog n.p., Oegstgeest

    Dr. J.B.C.M. Puylaert, radioloog AUMC, Amsterdam

  • G K Mitrasing

    huisarts, Amsterdam

    20-05-2021 19:41

    Kan de reactie van de vorige collega onderschrijven.
    Hoogzwanger patiënte stond al ruim voor 8 uur bij de praktijk te wachten. Ingestuurd met verdenking appendicitis en eind van de avond pas geopereerd.
    Delay: konden de appendix niet in beeld krijg...en.
    Ok: geruptureerde appendix.
    Omgekeerd zijn er ook chirurgen die het niet pluis gevoel kennen en ruim op tijd handelen. Dat mag ook gezegd worden.

    Kan de reactie van de vorige collega onderschrijven.
    Hoogzwanger patiënte stond al ruim voor 8 uur bij de praktijk te wachten. Ingestuurd met verdenking appendicitis en eind van de avond pas geopereerd.
    Delay: konden de appendix niet in beeld krijgen.
    Ok: geruptureerde appendix.
    Omgekeerd zijn er ook chirurgen die het niet pluis gevoel kennen en ruim op tijd handelen. Dat mag ook gezegd worden.

  • drs. Hans den den Heuvel MA

    , Wijk bij Duurstede

    20-05-2021 11:03

    Lichamelijk onderzoek, wat is dat?

    In 2001 nam ik op mijn 60e jaar afscheid als een van de laatste “algemene chirurgen” in Nederland. (long-, vaat-, buikchirurgie en traumata, waarbij de resultaten niet onderdeden voor die van de Amerikaanse super...specialisten). Tot nu toe heb ik Medisch Contact altijd kunnen volgen. Doe zelfs de blauwe voortgangstoets wekelijks en vind ik de rubriek Gezien bijna altijd zeer interessant, maar bij de aflevering “Zwanger en appendicitis” van 29 april jl. werd ik zeer boos.

    “Beeldvorming bij een zwangere kan zeer lastig zijn” en hup Echo-CT-MRI wordt uit de kast gehaald. “Pneumatosis coli”, maar primair lichamelijk onderzoek wordt niet vermeld.
    “De chirurg palpeert voorzichtig de acute buik en voelt naar defense musculaire en loslaatpijn, en ja: appendicitis acuta”. Zonder dralen een kleine incisie of minimale benadering. Geen poespas observatie, antibiotica en beeldvorming en sectio.

    Ik vind toch dat algemeen lichamelijk onderzoek teveel achterwege wordt gelaten, de dokter kijkt liever achter zijn PC naar de gemaakte beelden. Uit- en aankleden is zo tijdrovend. De superspecialisatie is in onze tijd te ver doorgevoerd. De patiënt gaat van hokje naar hokje. Voorbeeld: elk gewricht heeft zijn eigen orthopeed.

    Gelukkig zijn er weer stemmen die verlangen naar extra “algemene specialisten” met overkoepelend vermogen.

    Lichamelijk onderzoek, wat is dat?

    In 2001 nam ik op mijn 60e jaar afscheid als een van de laatste “algemene chirurgen” in Nederland. (long-, vaat-, buikchirurgie en traumata, waarbij de resultaten niet onderdeden voor die van de Amerikaanse superspecialisten). Tot nu toe heb ik Medisch Contact altijd kunnen volgen. Doe zelfs de blauwe voortgangstoets wekelijks en vind ik de rubriek Gezien bijna altijd zeer interessant, maar bij de aflevering “Zwanger en appendicitis” van 29 april jl. werd ik zeer boos.

    “Beeldvorming bij een zwangere kan zeer lastig zijn” en hup Echo-CT-MRI wordt uit de kast gehaald. “Pneumatosis coli”, maar primair lichamelijk onderzoek wordt niet vermeld.
    “De chirurg palpeert voorzichtig de acute buik en voelt naar defense musculaire en loslaatpijn, en ja: appendicitis acuta”. Zonder dralen een kleine incisie of minimale benadering. Geen poespas observatie, antibiotica en beeldvorming en sectio.

    Ik vind toch dat algemeen lichamelijk onderzoek teveel achterwege wordt gelaten, de dokter kijkt liever achter zijn PC naar de gemaakte beelden. Uit- en aankleden is zo tijdrovend. De superspecialisatie is in onze tijd te ver doorgevoerd. De patiënt gaat van hokje naar hokje. Voorbeeld: elk gewricht heeft zijn eigen orthopeed.

    Gelukkig zijn er weer stemmen die verlangen naar extra “algemene specialisten” met overkoepelend vermogen.

 

Casus insturen

Heeft u een interessante casus die u aan uw collega-artsen wilt tonen? Stuur hem in en ontvang het boek De psychiater en ik van Menno Oosterhoff.

lees meer

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.