Spontane pijnklachten aan de voorvoet
2 reacties
Op de polikliniek Orthopedie zagen we een 46-jarige vrouw met pijnklachten in de rechtervoorvoet. De pijn bevond zich proximaal van de tweede en derde teen, uitstralend naar beide tenen. De klachten waren vijf maanden geleden spontaan ontstaan en beperkten haar bij haar werkzaamheden.
De pijn verergerde bij belasting in schoenen en verbeterde bij het ontlasten van de voet. Inlegzooltjes en fysiotherapie gaven geen verlichting, een lokale injectie met lidocaïne en Kenacort had de pijn voor enkele uren verminderd.
Voet en tenen toonden geen standsafwijkingen; gewrichten en pezen bewogen soepel. De tweede webspace was drukpijnlijk. Een positieve squeezetest (pijn en/of een Mulderse click bij naar elkaar drukken van de kopjes van de metatarsalia) kan wijzen op een neuroom. Bij deze patiënt was er inderdaad toename van pijn bij deze test.1 Een röntgenfoto toonde geen afwijkingen. Een MRI (foto 1) toonde een ovale afwijking tussen de kopjes van metatarsale 2 & 3, wat past bij een interdigitaal neuroom.
Omdat conservatieve therapie faalde, besloten we tot operatieve exploratie van de webspace. Peroperatief zagen we een interdigitaal neuroom (mortonneuralgie) en hebben dat geëxcideerd (foto 2). Na zes weken was de pijn verdwenen.
Mortonneuralgie is een entrapmentneuralgie door beklemming van een fibrotisch verdikte nn. plantares onder het intermetatarsale ligament bij dorsoflexie.2 3 Door herhaaldelijke hyperextensie in de MTP-gewrichten, het dragen van hoge hakken of schoenen met een nauwe teenbasis treedt reactieve fibrose van de zenuw op en verdikking van het intermetatarsale ligament. De diagnose is veelal klinisch, maar grotere neuromen kunnen middels MRI of echo worden afgebeeld.4 5
Conservatieve behandeling bestaat uit een zoolaanpassing met retrocapitale ondersteuning en het dragen van schoenen met een brede teenbasis. Indien dit onvoldoende effect heeft, is een lokale infiltratie onder het ligament de volgende stap. Na falen van conservatieve behandeling kan het neuroom operatief verwijderd worden.3
auteurs
Maik van der Velden, anios orthopedie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Thijn Fuchs, orthopedisch chirurg, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Mark Vermeulen, aios radiologie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
Rob van Bommel, radioloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
contact
maik.vd.velden@catharinaziekenhuis.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Pastides P, El-Sallakh S, Charalambides C. Morton’s neuroma: A clinical versus radiological diagnosis. Foot Ankle Surg. 2012;18(1):22–4.
2. Ferkel E, Davis WH, Ellington JK. Entrapment Neuropathies of the Foot and Ankle. Clin Sports Med. 2015;34(4):791–801.
3. Di Caprio F, Meringolo R, Shehab Eddine M, Ponziani L. Morton’s interdigital neuroma of the foot: A literature review. Foot Ankle Surg. 2018;24(2):92–8.
4. Gougoulias N, Lampridis V, Sakellariou A. Morton’s interdigital neuroma: Instructional review. EFORT Open Rev. 2019;4(1):14–24.
5. Santiago FR, Muñoz PT, Pryest P, Martínez AM, Olleta NP. Role of imaging methods in diagnosis and treatment of Morton’s neuroma. World J Radiol. 2018;10(9):91–9.
Marius Kemler
Plastisch chirurg, Groningen
Morton’s neuroom
Met interresse las ik de casus “Spontane pijnklachten aan de voorvoet” van vd Velden, et al (MC 41/2020: 24). Een belangrijk onderwerp omdat een Morton’s neuroom een waarschijnlijk zeer vaak gemiste diagnose is die invaliderende p...ijnklachten veroorzaakt.
De door de auteurs voorgestelde behandeling (operatief verwijderen van het neuroom) is echter achterhaald, omdat een Morton’s neuroom geen neuroom is. Wanneer je de zenuw verwijderd heb je gecreëerd wat je wilde behandelen: een neuroom!
Histologisch onderzoek van verwijderde Mortonse neuromen heeft uitgewezen dat de zwelling van de zenuw geen waar neuroom betreft, maar het gevolg is van chronische beknelling en verlittekening van de zenuw. Het is een interdigitale zenuwcompressie onder het intermetatarsale ligament tussen de metatarsale kopjes van twee tenen. Dr Lee Dellon beschreef in 1992 dat de juiste behandeling een neurolyse is van de zenuw. (“Nergens anders in het menselijk lichaam heeft een chirurg ooit een zenuw verwijderd vanwege chronische compressie”). Bij deze ingreep wordt het intermetatarsale ligament gekliefd, maar de zenuw niet verwijderd, waarna de pijn stopt. Anno 2020 hoort zenuwexcisie niet meer te worden geadviseerd of verricht bij een Morton’s neuroom.
Dellon AL. Treatment of Morton’s neuroma as a nerve compression: the role for neurolysis. J American Podiatric Medical Association 1992;82:399-402.
Ferry van Nie
Neurochirurg, Maastricht
Plantaire benadering van het Mortonse neuroom met zorgvuldige neurolyse van het neuroom met behoud van de nn plantares takjes levert doorgaans ook een goed resultaat. Het doornemen van de nn plantares kan bij de proximale zenuwstomp leiden tot axonal... sprouting: Daardoor zou zich op termijn een recidief pijnlijk neuroom kunnen vormen.