Hangende hand na een val
2 reacties
Een 89-jarige man komt via de huisarts naar de eerste hulp met een pijnlijke linkerschouder na een val bij het badmintonnen. Tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek zien wij een man met veel pijn bij een anterieure schouderluxatie. Deze schouderluxatie wordt bevestigd door aanvullend röntgenonderzoek waarbij tevens een avulsiefractuur van het tuberculum majus zichtbaar is.
Naast de pijnlijke schouder klaagt patiënt over bewegingsstoornissen van de linkerhand. Bij lichamelijk onderzoek vinden we een onvermogen tot extensie in de pols en een verminderde mogelijkheid tot het spreiden van de vingers.
Alvorens te reponeren vragen we de dienstdoende neuroloog in consult om de neurologische uitval in kaart te brengen. Het neurologisch onderzoek laat volledig afwezige extensie van de pols en vingers zien. Het spreiden en sluiten van de vingers wordt geduid als graad 1 volgens de Medical Research Council-schaal. Deze MRC-schaal loopt van 0 tot 5, waarbij graad 0 een paralyse en graad 5 een normale kracht weergeeft. Flexie van alle vingers is volledig intact. Tevens is er een lichte hypesthesie van de gehele linkerhand ten opzichte van rechts. De diagnose wordt gesteld: dropping hand op basis van zenuwcompressie van de nervus radialis bij een anterieure schouderluxatie.
De schouder wordt intra-articulair verdoofd met bupivacaïne, waarna repositie plaatsvindt volgens de methode van Kocher. Aanvullend röntgenonderzoek toont een geslaagde repositie met een goede stand van de linkerschouder.
Direct na de repositie herstelt de functie van de linkerhand zich. De patiënt gaat naar huis met een mitella en cock up-spalk. Die zorgt voor immobilisatie van het polsgewricht in lichte extensie en houdt de lange flexoren op lengte. Na een week vindt controle plaats en blijkt dat later op de dag van het ongeval de functie van de hand en pols reeds volledig was hersteld.
José H.M. van Dijke, aios SEH, Medisch Centrum Alkmaar
Ditmar Schakenraad, SEH-arts, Medisch Centrum Alkmaar
Correspondentieadres: j.h.m.van.dijke@mca.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
beeld: auteurs
Test uzelf!
Bekijk eerst de casussen in de rubriek Wat ziet u? en geef uw kijk op de zaak. Bekijk daarna de uitgewerkte casussen in de rubriek Gezien.
Wat ziet u? | Gezien
p.houpt
plastisch chirurg, Zwolle
In de beschrijving van de patiënt met een nervus radialis uitval door een schouder luxatie wordt door de neuroloog een parese van de intrinsieke handmusculatuur beschreven. Vreemd, omdat dit spiertjes zijn die niet door de n. radialis worden geinnerv...eerd. Als de vingers worden gestrekt kunnen wij deze spreiden en sluiten; bij gebogen MCP gewrichten lukt dan niet meer. Dat is mechanisch verklaarbaar en is geen teken van neurologische uitval.
Daarnaast wordt een volledig afwezige extensie van de vingers beschreven: bedoeld wordt een onvermogen tot strekking in de MCP gewrichten met een normale strekking in de IP gewrichten. Die wordt verzorgd door intrinsieke musculatuur die normaal functioneert bij een nervus radialis uitval.
Cornelis Visser
Orthopedisch chirurg, Rijnland ziekenhuis Leiderdorp
Zenuwletsel als complicatie van voorste schouderluxaties is een frequente maar ondergediagnosticeerde diagnose. Meestal zijn de n. axillaris en suprascapularis aangedaan, maar ook de lange armzenuwen, waaronder de n. radialis, kunnen uitval vertonen....
In het artikel wordt melding gemaakt van een extensiekrachtvermindering van de extensoren van vingers en pols (n. radialis) en van het spreiden en sluiten van de vingers (n. ulnaris). Waarom wordt in het artikel alleen uitval van de n. radialis geconstateerd?
Hoe is de diagnose compressie van de n. radialis gesteld? Deze zenuw loopt dorsolateraal van de humerus, bij een luxatie naar anterior is compressie onwaarschijnlijk. Bovendien is de vraag waarom bij verdenking op een beklemde zenuw gekozen is voor gesloten repositie van de schouder? Wellicht is in een dergelijk geval een open repositie met identificatie van de zenuw (evt. inclusief de vaten en de fasciculi van de plexus) veiliger dan blinde manipulatie van de schouder.
Op grond van bestaande studies is het waarschijnlijker dat er sprake was van tractie op de zenuw die door de repositie opgeheven is.
Ik ben benieuwd hoe het EMG (zinvol na drie weken) er uit had gezien. Waarschijnlijk was er sprake van een uitgebreidere uitval dan hier beschreven, omdat dergelijke uitval van de lange armzenuwen gepaard gaat met (partiële) uitval van de n. axillaris of n. suprascapularis.
Omdat zenuwuitval vaak niet zo duidelijk is als in deze casus, wordt deze begeleidende diagnose vaak niet herkend. Bij een simpele luxatie bedraagt de frequentie ongeveer 50%, de frequentie neemt toe met de leeftijd en de aanwezigheid van een fractuur van het tuberculum majus. Gelukkig herstelt de zenuwuitval bij de meeste mensen volledig.
Referentie:
The incidence of nerve injury in anterior shoulder dislocation and its influence on functional recovery. JBJS 81-B (4) 679-85. July 1999