Een onverwachte beknelling
1 reactieEen 47-jarige man met een verstandelijke beperking – bekend met epilepsie en pyloromyotomie – kwam op de Spoedeisende Hulp omdat hij sinds twee dagen continu pijn in de bovenbuik had.
Ook hoestte hij al een week. Bij lichamelijk onderzoek waren de controles niet afwijkend. Wel viel op dat hij veel pijn had.
De buik was soepel, maar hij vertoonde actief spierverzet bij palpatie van de bovenbuik. Laboratoriumonderzoek toonde: CRP 41, leukocyten 9,8 en lactaat 1,4. De thoraxfoto liet een relatieve hoogstand zien van het linkerhemidiafragma met verdenking pneumonie links basaal; tevens (in retrospectie) retrosternaal een colonlis boven het rechterhemidiafragma (zie foto 1+2). Differentiaaldiagnostisch dachten we aan een maagperforatie en pancreatitis. Vanwege de forse pijnklachten van patiënt werd een aanvullende CT-scan gemaakt, die een hernia van Morgagni liet zien met herniatie van darmlissen, waarbij het mesenterium gestuwd was (zie foto 3).
Aansluitend werd patiënt direct geopereerd. De colonlis en het omentum konden gemakkelijk laparoscopisch worden gereponeerd. De breukpoort bedroeg 5 bij 3 cm. De breukzak, die tot hoog in het mediastinum doorliep, werd in situ gelaten. Primair sluiten van het defect was niet mogelijk vanwege gebrek aan weefsel ventraal (retrosternaal). Daarom werd een kunststof mat bevestigd aan het diafragma en de buikwand. De pneumonie werd antibiotisch behandeld waarna patiënt zes dagen postoperatief werd ontslagen.
De incidentie van incidentele hernia diafragmatica wordt geschat op 0,17 procent.1 De hernia van Morgagni is een zeldzame vorm van hernia diafragmatica, die door de kleine omvang meestal asymptomatisch is.2 Deze bevindt zich meer aan de voorzijde dan de meestvoorkomende hernia diafragmatica, de Bochdalek hernia. Deze laatste geeft door zijn grootte vaak ernstige symptomen in de neonatale periode.3 Conclusie: indien er een discrepantie bestaat tussen de hevigheid van pijnklachten in de (boven)buik en beperkte afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek, moet een hernia diafragmatica worden overwogen. Op de thoraxfoto zijn de gehernieerde darmlissen te zien.
dr. Desiree van den Hondel, aios chirurgie, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
Jules Slangen, aios radiologie, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
dr. Milan Pijl, radioloog, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
dr. Ernst-Jan Spillenaar Bilgen , chirurg, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Download deze gezien (pdf)Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek?
Stuur tekst (max. 300 woorden) en beeld naar redactie@medischcontact.nl.
Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Canon van de geneeskunde in Nederland.
geraedts
, longarts
Flauw om de dwarse foto er niet meteen bij te publiceren.