Een man met een plots boller wordende buik
1 reactie
Een man van 74 jaar komt naar de SEH omdat sinds een dag zijn buik steeds boller wordt. Hij is toenemend misselijk en heeft buikpijn. Patiënt heeft al langer klachten van obstipatie en gebruikt laxantia. Twintig jaar geleden heeft hij een CVA doorgemaakt, met nog een spastische parese van zijn linkerarm.
Bij lichamelijk onderzoek zien we een zeer bolle buik (zie foto 1). Er zijn spaarzame darmgeluiden, de buik is pral gespannen en is hypertympaan. Bij rectaal toucher wordt geen weerstand gevoelt en er is geen ontlasting in het rectum.
Op een buikoverzichtsfoto zien we dat het gehele colon fors is uitgezet en veel lucht bevat. Er is de verdenking op een sigmoïd volvulus (zie foto 2).
Een coloscopie bevestigt dit. Op 15 cm van de anus zien we een kenmerkende diafragmavormige stenose, ook wel ‘toffee-teken’ genoemd. De stenose ontsloot zich langzaam, met insufflatie en verder opvoeren van de coloscoop. Het slijmvlies ter plaatse van de stenose toonde geen tekenen van ischemie. Proximaal van de stenose was het colon zeer wijd met stase van veel dunne feces. Na desufflatie hebben we een voerdraad in het proximale colon transversum achtergelaten. Hierover werd vervolgens een canule ingebracht. Meteen was er afvloed van veel dunne feces. De canule is 48 uur in situ gebleven.
Patiënt heeft anderhalf jaar geleden ook een sigmoïd volvulus gehad die endoscopisch werd behandeld. Met patiënt wordt opnieuw een afwachtend beleid afgesproken. De dosering van de laxantia worden aangepast. Als er weer een recidief volvulus optreedt, zal patiënt verwezen worden voor het ondergaan van een sigmoïdresectie.
Een sigmoïd volvulus ontstaat door een steeldraai van het sigmoïd, in aanwezigheid van een mobiel en langgerekt mesenterium. Bij niet tijdige herkenning en behandeling kan ischemie van het colon ontstaan met perforatie en fecale peritonitis als gevolg.
auteurs
dr. Marcel Spanier, mdl-arts, Rijnstate, Arnhem
Marijke Wieleman, physician assistant radiologie, Rijnstate, Arnhem
contact
mspanier@rijnstate.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
P. Mout
Huisarts, niet meer praktiserend, Soest
Het artikeltje herinnert mij aan mijn jaren als tropenarts (1981-1985) in een ruraal ziekenhuis in Kameroen. Sigmoid-volvulus was daar een relatief veel voorkomend probleem en de behandeling ervan was nogal eens frustrerend.
Na catheterdecompressie ...waren de patiënten vaak tevreden en niet meer te bewegen tot een sigmoidresectie in tweede instantie. Zij vertrokken naar huis, vaak uren tot dagen lopen, een bijna zeker recidief tegemoet. Daarmee teruggaan naar het ziekenhuis waar je eerder niet afdoend behandeld bent ligt dan niet voor de hand, met alle gevolgen van dien. Het alternatief, een primaire resectie, is een ingreep met een hoge mortaliteit en daardoor een goede manier om het vertrouwen van de bevolking in het ziekenhuis te verspelen. Wij hadden dus grote behoefte aan een veilige, primaire en definitieve behandelmethode. Die meenden we gevonden te hebben in een procedure die in 1974 voor het eerst is beschreven door de Indiase chirurg Tanga. Voor mijn vertrek uit Kameroen heb ik de methode geëvalueerd door de door ons geopereerde patiënten op te sporen om uit te vinden of er een recidief was opgetreden. Een artikel in Tropical Doctor is daar het verslag (zie de link). (https://journals.sagepub.comidoi/pdf/10.1177/004947558901900109).
Zeven van de 10 patiënten heb ik kunnen traceren en beoordelen, wat geen slechte score is gegeven de omstandigheden op het platteland in de tropen. Over het lot van de niet opgespoorde patiënten kunnen we helaas alleen maar speculeren.
Ik ben nog een aantal keer terug geweest in het ziekenhuis in Acha-Tugi, de laatste keer in 2008. Nog steeds gebruikt men daar tot tevredenheid de ‘Tangaprocedure’ als primaire behandelmethode voor de sigmoidvolvulus.
Onder de Nederlandse omstandigheden is deze methode geen optie behalve wellicht bij de geriatrische patiënt in matige conditie. Voor hen is het recidiefpercentage hoog en een resectie van het sigmoid een ingreep met een zeer hoog risico.