Zorgverzekeraars hebben recht op inzage in dossiers

Eiseres, een stichting die instellingen voor medisch-specialistische zorg exploiteert, verzet zich tegen inzage door zorgverzekeraars in de dossiers van haar cliënten. Op basis van signalen wensen de zorgverzekeraars materiële controle uit te voeren. Doordat eiseres zich verzet, hebben de zorgverzekeraars de betalingen alvast opgeschort. De rechter wijst de vordering, ervan uitgaand dat de zorgverzekeraars onrechtmatig handelen, af.

Rb Noord-Nederland 26 februari 2015, ECLI:NL:RBNNE:2014:6831

RECHTBANK NOORD-NEDERLAND

Afdeling privaatrecht Locatie Leeuwarden zaaknummer / rolnummer: C/17/132324 / KG ZA 14-35

Vonnis in kort geding van 26 februari 2014

in de zaak van de stichting

STICHTING VIVA LA VIDA,

gevestigd te Rotterdam,

eiseres,

advocaat mr. dr. drs. E.L. de Jongh, kantoorhoudende te Nijmegen,

tegen

1. de naamloze vennootschap

FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Leeuwarden,

2. de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

3. de naamloze vennootschap

OZF ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

4. de naamloze vennootschap

INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

5. de naamloze vennootschap

AGIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Amersfoort,

6. de naamloze vennootschap

AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

gevestigd te Utrecht,

gedaagden,

advocaat mr. J.H. de Boer, kantoorhoudende te Hengelo.

Partijen zullen hierna Viva la Vida en Achmea c.s. genoemd worden.

1 De procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• -

  de dagvaarding

• -

  de mondelinge behandeling

• -

  de pleitnota van Viva la Vida

• -

  de pleitnota van Achmea c.s.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2 De feiten

Viva la Vida exploiteert sinds 9 juli 2012 een instelling voor specialistische geestelijke gezondheidszorg. Zij doet dit op basis van een toelating die zij op 19 oktober 2012 op grond van de Wet Toelatingen Zorginstellingen (WTZi) van de overheid heeft gekregen. De feitelijke zorgverlening heeft Viva la Vida sinds juni 2013 uitbesteed aan haar zorgbedrijf GGZ Manoto B.V., waarvan Viva la Vida enig aandeelhouder is. Sinds 10 oktober 2013 is het zorgbedrijf van Viva la Vida (GGZ Manoto B.V.) HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) gecertificeerd als instelling voor geestelijke gezondheidszorg.

Viva la Vida werkt met verschillende medische GGZ disciplines, waaronder psychiaters, psychologen, orthopedagogen, sociaal pedagogen, psychotherapeuten en sociaal pedagogisch hulpverleners. Zij biedt cliënten met stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen en/of somatoforme stoornissen, individuele behandeling, groepsbehandeling en/of klinische opname. Viva la Vida richt zich daarbij op cliënten met (voornamelijk) een niet-westerse achtergrond.

De zorg die Viva la Vida (GGZ Manoto B.V.) levert behoort tot het zogenoemde basispakket. Een ieder met een (verplichte) basisverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet heeft derhalve recht op vergoeding van de door Viva la Vida geleverde zorg.

Gedaagden (Achmea c.s.) zijn landelijk werkende zorgverzekeraars met tezamen ongeveer 7.250.000 verzekerden (in 2012).

Viva la Vida heeft ter zake het jaar 2013 een betaalovereenkomst gesloten met Achmea c.s., op grond waarvan zij haar behandelingen in het jaar 2013 rechtstreeks bij Achmea c.s. in rekening kan brengen. Wat betreft behandelingen ná het eindigen van deze betaalovereenkomst op 31 december 2013, cederen cliënten van Viva la Vida hun vordering op Achmea c.s. aan Viva la Vida of ondertekenen zij een verzoek om rechtstreekse betaling aan Viva la Vida. Viva la Vida geldt zowel in 2013 als in 2014 - ook ten opzichte van andere in Nederland werkzame zorgverzekeraars - als "niet gecontracteerde zorgaanbieder". Achmea c.s. vergoedt om deze reden de door Viva la Vida verrichte behandelingen niet volledig, te weten voor 60%.

Achmea c.s. schort sinds eind november 2013 al haar betalingen aan Viva la Vida op.

Achmea c.s. heeft in december 2013 enquêtes uitgezet bij patiënten van Viva la Vida.

Bij brief van 12 december 2013 heeft Achmea Divisie Zorg & Gezondheid onder meer het volgende aan Viva la Vida medegedeeld:

[…]

Naar aanleiding van een aantal signalen hebben wij besloten een onderzoek in te stellen naar ingediende nota's door uw instelling.

Deze signalen hebben te maken met het gegeven dat uw instelling een directe relatie heeft met de voormalige zorginstelling Together, nu Stichting GGZ Traject geheten. Uw eerdere bestuurder, mevrouw [A], was ook bestuurder van Together/GGZ Traject. Together/GGZ Traject is reeds bij ons in onderzoek. Tevens blijkt uit het administratieve onderzoek dat vooral de gedeclareerde diagnosecodes vragen oproepen. Daarbij komt dat 36% van de verzekerden ook in behandeling is (geweest) bij St. Zorginstelling Together/GGZ Traject.

Bovenstaande bevindingen zijn voor Achmea reden genoeg geweest om per direct de betalingen aan uw instelling op te schorten en nader onderzoek te doen naar declaraties van uw instelling. In dit verband vragen wij bij u alle dossiers op waarvoor tot op heden een declaratie is ingediend en uitbetaald (zie ook bijlage). Wij beperken ons op dit moment met de dossiercontrole tot de nota's die betrekking hebben op de labels Zilveren Kruis Achmea en Agis Zorgverzekeringen, maar behouden ons het recht voor zonodig in de toekomst ook de declaraties met betrekking tot de andere labels te controleren.

De volgende gegevens hebben wij nodig om de behandeling te kunnen toetsen:

* de verwijsbrief, inclusief vraagstelling gericht aan de hoofdbehandelaar;

* naam en kwalificatie hoofdbehandelaar;

* diagnose conform DSM-IV indeling, met de wijze waarop de diagnose is gesteld;

* voorgesteld en duidelijk omschreven behandelplan met einddoel(en) van de behandeling;

* indien van toepassing: naam en kwalificatie van medebehandela(a)r(en) aan wie (een deel van) de behandeling is gedelegeerd;

* uitkomst van de behandeling, verslaglegging van de behandelsessie en rapportage aan verwijzer;

* de wijze waarop de behandeling is gedeclareerd conform de DBC richtlijnen (i.e. tijdregistraties).

In de eerste bijlage vindt u de betreffende dossiers. Onder supervisie van onze zorginhoudelijke adviseur zullen deze dossiers gecontroleerd worden.

Om het onderzoek zo vlot mogelijk te laten verlopen en u zo snel mogelijk een uitkomst te kunnen geven zouden wij de dossiers graag voor 24 december 2013 ontvangen. U kunt de dossiers digitaal, via een beveiligde USB-stick, per post of fysiek bij ons aanleveren.

[…]

Volledigheidshalve sturen wij als tweede bijlage het controleplan, behorende bij dit onderzoek, mee.

[…]

In het in de hiervoor geciteerde brief genoemde controleplan is - voor zover van belang - het navolgende vermeld:

CONTROLEPLAN

Stichting Viva la Vida

[…]

Inhoudsopgave:

Inleiding

Melding

Risicoanalyse

Controleplan

Onderzoeksopzet

Vervolg

Inleiding:

Stichting Viva la Vida levert medisch-specialistische geestelijke gezondheidszorg. Voor deze zorg is de burger wettelijk verzekerd via de verplichte basisverzekering. Om deze zorg te mogen bieden, dient een zorginstelling een zogenaamde toelating te hebben. De Wet toelating zorginstellingen (WTZI) regelt die toelatingen. Stichting Viva la Vida is als toegelaten instelling opgenomen in het register van het Algemene Gegevens Beheer Zorgverleners (AGB). De AGB-code van Stichting Viva la Vida is 22-220555.

De adresgegevens van Stichting Viva la Vida zijn:

[adres]

[adres]

Melding:

Naar aanleiding van een aantal signalen heeft Achmea besloten een onderzoek in te stellen naar ingediende nota's door uw instelling.

Deze signalen hebben te maken met het gegeven dat uw instelling een directe relatie heeft met de voormalige zorginstelling Together, nu Stichting GGZ Traject geheten. Uw eerdere bestuurder, mevrouw [A], was ook bestuurder van Together/GGZ Traject. Together/GGZ Traject is reeds bij ons in onderzoek.

Risicoanalyse:

De te beantwoorden vraag is: voldoet de gedeclareerde zorg aan de eisen vanuit de zorgverzekeringswet (Zvw) en de polisvoorwaarden van Achmea? Na analyse van de ingediende declaraties blijkt dat de enige manier om deze vraag te beantwoorden middels een dossiercontrole is. Hiermee voldoet Achmea zowel aan de subsidiariteit als aan het proportionaliteitsbeginsel.

Controledoel:

Het controledoel is:

* Vaststellen of de behandelingen feitelijk hebben plaatsgevonden en de behandelingen volgens wet- en regelgeving zijn uitgevoerd;

* Vaststellen of

1) een verwijsbrief aanwezig is;

2) de verwijsbrief tijdig is, namelijk voorafgaand aan de opening van een DBC;

3) de verwijzer/verwijzing recht geeft op de gedeclareerde zorg.

* Vaststellen of er specialistische GGZ zorg is geleverd zoals beschreven staat in de zorgverzekeringswet en de polisvoorwaarden.

Onderzoeksopzet

Stap 1: Administratief onderzoek

Als eerste is een query gedraaid op alle tot nu toe ingediende en uitbetaalde nota's van Stichting Viva la Vida. De volgende bevindingen die vraagtekens oproepen zijn hierbij gedaan:

* 36% van de verzekerden waarvoor St. Viva la Vida heeft gedeclareerd komen voor op de declaraties van St. Zorginstelling Together/GGZ Traject.

* 3 Verzekerden zijn behandeld voor een pervasieve stoornis (bijvoorbeeld autisme of asperger). Dat is opvallend zowel gezien hun leeftijd (30+) als de specialiteit van Viva la Vida, zoals vermeld op de website, te weten psychotrauma.

* Voor 1 verzekerde die eerder bij GGZ Traject in behandeling was heeft St. Viva la Vida een andere diagnose gedeclareerd.

* Er zijn 3 diagnostiek DBC's, waarbij de DBC is afgesloten na diagnostiek en er niet behandeld is. Dit gecombineerd met het feit dat de DBC's relatief kort zijn voor de ernstige problematiek die Viva la Vida op hun website aangeeft te behandelen, roept vraagtekens op.

* De verzekerden waarvoor Viva la Vida heeft gedeclareerd hebben allen buitenlandse namen. Dit is verrassend, omdat de website van Viva la Vida immers alleen in het Nederlands is en geen melding maakt van een specialiteit in anderstaligen.

Stap 2: stopzetten betalingen

Naar aanleiding van zowel de signalen als de bevindingen zoals gedaan bij stap 1 zijn de betalingen stopgezet voor alle labels van Achmea. Zolang er nog geen uitsluitsel is over de rechtmatigheid en/of doelmatigheid van de uitbetaalde nota's zullen de blokkades op de betalingen blijven staan.

Stap 3: enquête onder verzekerden Achmea

Op 3 december 2013 zijn 46 enquêtebrieven gestuurd naar verzekerden waarvoor Stichting Viva la Vida nota's heeft ingediend met de vraag of zij in de periode 2013 bij de instelling in behandeling zijn geweest. Tevens hebben wij gevraagd naar de verwijzer, de behandelende psychiater en hoe vaak zij bij de instelling zijn geweest voor gesprekken. Omdat op de website van Viva la Vida ook staat vermeld dat er behandelingen worden gegeven in Spanje hebben wij tevens de vraag gesteld of de verzekerde in Nederland en/of Spanje is behandeld.

Stap 4: Dossieronderzoek

Na uitkomsten van de enquête onder verzekerden, dienen de dossiers gecontroleerd te worden op de punten zoals beschreven bij het controledoel.

Stap 5: Resultaten enquête en dossieronderzoek

Om een compleet beeld te krijgen van het declaratiegedrag van Viva la Vida beoordelen we zowel de resultaten van het dossieronderzoek als de reacties die we krijgen op de verzekerdenenquête.

Vervolg

De volgende conclusies zijn mogelijk:

* De zorg is feitelijk geleverd, rechtmatig en doelmatig;

* De zorg is feitelijk niet geleverd, onrechtmatig en/of ondoelmatig geleverd en er volgt een terugvordering van de al betaalde declaraties en het niet uitbetalen van nog eventueel na het stopzetten van de betalingen indiende nota's;

* Er is sprake van opzet, dus fraude. In dat geval zullen aan de hand van de sanctiechecklist van ZN de eventuele andere sancties bepaald worden;

* Er is een aanvullend onderzoek nodig.

Viva la Vida heeft niet aan het in de brief van 12 december 2013 van Achmea Divisie Zorg & Gezondheid neergelegde verzoek tot overlegging van de in die brief genoemde delen van patiëntendossiers, voldaan.

3 De vordering

Viva la Vida vordert, dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoer bij voorraad:

I. Achmea c.s. verbiedt om Viva la Vida te verplichten dan wel onder druk te zetten om Achmea c.s. inzage te verschaffen in de medische dossiers van patiënten van Viva la Vida of GGZ Manoto en meer in het bijzonder dat Achmea verboden wordt om, zolang zij die inzage niet heeft gekregen op grond daarvan:

a. te besluiten de door Viva la Vida geleverde en te leveren zorg aan Achmea-verzekerden niet te vergoeden;

b. derden, waaronder verzekerden, andere zorgverzekeraars, het Kenniscentrum Fraudebestrijding in de Zorg, toezichthouders en/of media, te informeren over het feit dat Viva la Vida weigert mee te werken aan de uitvoering van een detailcontrole en/of anderszins te stellen of te suggereren dat sprake is van zorgfraude dan wel onrechtmatige en/of ondoelmatige zorgverlening aan de zijde van Viva la Vida;

II. Achmea c.s. gebiedt om bij de uitvoering van een materiële controle de beginselen van subsidiairiteit en proportionaliteit in acht te nemen alsmede te handelen overeenkomstig de bepalingen uit de Regeling zorgverzekering met dien verstande dat geen inzage in medische dossiers verlangd kan worden zolang niet alle voorafgaande stappen doorlopen zijn;

III. Achmea c.s. gebiedt om facturen die Viva la Vida bij Achmea c.s. heeft ingediend en in zal dienen in behandeling te nemen en tot betaling over te gaan met inachtneming van de polisvoorwaarden van Achmea c.s.

IV. alles op straffe van een dwangsom van EUR 10.000,00 voor iedere dag of gedeelte van een dag dat Achmea c.s. in gebreke is of zal blijven om aan dit vonnis te voldoen;

V. Achmea c.s. veroordeelt in de kosten van de procedure en, voor het geval voldoening niet binnen veertien dagen na dagtekening van dit arrest plaatsvindt, te vermeerderen met de wettelijke rente over de proceskostenveroordeling vanaf veertien dagen na dagtekening van het vonnis tot aan de dag van de algehele voldoening en met veroordeling van Achmea c.s. in de nakosten van EUR 131,00, dan wel indien betekening plaatsvindt, van EUR 199,00, te vermeerderen met de eventuele verdere executiekosten.

Achmea c.s. voert verweer.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 Het geschil en de beoordeling daarvan

De vorderingen van Viva la Vida zijn gebaseerd op haar stelling dat het verzoek van Achmea c.s. om patiëntendossiers over te leggen onrechtmatig is. Achmea c.s. is op basis van "signalen" overgegaan tot de meest vergaande vorm van materiële controle, namelijk de zogenaamde detailcontrole. Ook bij de uitvoering van de detailcontrole heeft Achmea c.s. het meest inbreukmakende controle-instrument ingezet, namelijk inzage in alle medische dossiers van patiënten van Viva la Vida die zijn verzekerd bij Zilveren Kruis Achmea of Agis Zorgverzekeringen. Indien Viva la Vida deze medische persoonsgegevens zou overleggen, zou zij in strijd handelen met de wet- en regelgeving die is opgesteld ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van haar patiënten en het algemene belang van toegankelijkheid van de zorg dat met de bescherming van het medisch beroepsgeheim wordt gediend, aldus Viva la Vida.

De voorzieningenrechter stelt voorop dat de Regeling Zorgverzekering (hierna: de Regeling) in combinatie met artikel 87 van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) de volgens de Wet bescherming persoonsgegevens (hierna: Wbp) noodzakelijke juridische grondslag voor de zorgverzekeraars geeft om formele en materiële controle te mogen uitvoeren voor in de Regeling opgenomen doelen. Anderzijds biedt de Regeling in combinatie met artikel 87 Zvw de zorgaanbieders het volgens de Wbp en het Burgerlijk Wetboek (geneeskundige behandelingsovereenkomst) noodzakelijke wettelijke voorschrift dat voor de zorgaanbieder aanwezig moet zijn om met een daartoe toereikende juridische grondslag te voldoen aan de verplichting het beroepsgeheim te doorbreken bij het verstrekken van medische persoonsgegevens aan de verzekeraar die volgens de procedure in de Regeling formele en materiële controles uitvoert. Voldoet de verzekeraar aan de in de Regeling gestelde eisen, dan is de zorgaanbieder gehouden medewerking te verlenen aan de materiële controle (zie de toelichting op de Regeling, Staatscourant 2010 nr. 10581, 8 juli 2010). De vraag is thans of Achmea c.s. heeft voldaan aan de in de Regeling gestelde eisen.

Achmea c.s. heeft aangevoerd dat zij naar aanleiding van een aantal, in de brief van 12 december 2013 en in het controleplan opgesomde signalen, alsmede op grond van een als productie 14 overgelegde anonieme verklaring over de handelwijze van Viva la Vida - waaruit zou blijken dat handelingen zouden worden gedeclareerd die niet daadwerkelijk zijn uitgevoerd - heeft besloten om tot een fraudeonderzoek over te gaan. Met name de connectie tussen Viva la Vida enerzijds en GGZ Traject (de voormalige Stichting Zorginstelling Together) anderzijds, naar welke laatste instelling thans een strafrechtelijk onderzoek loopt, is voor Achmea c.s. een voedingsbodem voor het vermoeden dat er door Viva la Vida gefraudeerd wordt. De voorzieningenrechter constateert dat deze connectie ter gelegenheid van de mondelinge behandeling van de zaak niet (langer) door Viva la Vida is weersproken.

De voorzieningenrechter stelt vast dat Viva la Vida niet heeft weersproken dat het door Achmea c.s. verrichte onderzoek dient te worden aangemerkt als een fraudeonderzoek, zoals in artikel 1 lid 1 onder v van de Regeling bedoeld. Viva la Vida heeft immers hieromtrent slechts opgemerkt dat het aan de zorgverzekeraar is om te bepalen wat voor een onderzoek zij uitvoert. Daarbij merkt de voorzieningenrechter op dat in het controleplan (onder 3.0) melding wordt gemaakt van de mogelijke conclusie dat sprake is van opzet, dus fraude en dat in dat geval aan de hand van de sanctiechecklist van ZN (Zorgverzekeraars Nederland) eventuele andere sancties bepaald zullen worden. In het hiernavolgende zal er derhalve van worden uitgegaan dat sprake is van een fraudeonderzoek, zoals in artikel 1 lid 1 onder v van de Regeling bedoeld.

Op grond van artikel 7.4 van de Regeling verricht de zorgverzekeraar fraudeonderzoek op de wijze zoals bepaald in artikel 7.10. Laatstgenoemd artikel verklaart de voorwaarden, bedoeld in artikel 7.8, eerste lid, onderdeel b en d, van overeenkomstige toepassing. In artikel 7.8, eerste lid, onderdeel b is bepaald dat de zorgverzekeraar naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel heeft opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen. In artikel 7.8, eerste lid, onderdeel d, is vervolgens bepaald dat uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verdergaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is.

Naar het oordeel van de voorzieningenrechter blijkt uit het bij de vaststaande feiten geciteerde controleplan dat aan de hiervoor bedoelde voorwaarden is voldaan. Opgemerkt wordt daarbij dat door Viva la Vida niet is gespecificeerd op welke gronden volgens haar niet aan deze voorwaarden is voldaan. Zo heeft zij niet gesteld dat het onderhavige fraudeonderzoek ook kan worden uitgevoerd zonder inzage door Achmea c.s. van de door Achmea c.s. gevraagde gegevens uit de patiëntendossiers. Ter gelegenheid van de mondelinge behandeling is van de zijde Van Achmea c.s. (onweersproken) aangevoerd dat deze gegevens onontbeerlijk zijn voor het onderhavige fraudeonderzoek. De voorzieningenrechter merkt daarbij op dat voorts door Achmea c.s. onweersproken is gesteld dat - ter bescherming van de privacybelangen van de patiënten - verwerking van persoonsgegevens zal geschieden onder verantwoordelijkheid van een medisch adviseur, zoals in artikel 7.8 lid 2 van de Regeling bedoeld.

Op grond van het voorgaande zal de vordering van Viva la Vida integraal worden afgewezen. De overige verweren van Achmea c.s. behoeven gelet hierop geen behandeling.

Viva la Vida zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van Achmea c.s. worden vastgesteld op:

- griffierecht EUR 608,00

- salaris advocaat EUR 816,00

Totaal EUR 1.424,00.

5 De beslissing

De voorzieningenrechter

wijst de vorderingen af,

veroordeelt Viva la Vida in de proceskosten, aan de zijde van Achmea c.s. tot op heden vastgesteld op EUR 1.424,00, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van zeven dagen na dagtekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,

veroordeelt Viva la Vida in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op EUR 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat Viva la Vida niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van EUR 68,00 aan salaris advocaat en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van zeven dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de voldoening,

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. R. Giltay en in het openbaar uitgesproken op 26 februari 2014.1

1 82.