Tuchtrecht
Uitspraak tuchtcollege

Wel of geen reanimatie: zorgplan is onduidelijk

Plaats een reactie

Het is geen uitzondering voor specialisten ouderengeneeskunde dat ze op verschillende locaties werken, en dienst doen voor al die plekken tegelijk. Gebeld worden door een verzorgende van de ene locatie over een patiënt die je misschien amper kent, zonder digitaal dossier tot je beschikking, terwijl je net spreekuur doet op een andere plek: ga er maar aan staan.

Dat stelt hoge eisen aan duidelijke dossiervoering, voor zowel de artsen als de verzorging. Daar schortte het in deze casus aan. Ergens is een fout gemaakt toen een zorgplan in een dossier terechtkwam waarop stond ‘actief, geen reanimatie’. Terwijl de nicht en mentor van de 83-jarige vrouw met alzheimer wél reanimatie wenste, als dat nodig was. Over hoe zinvol dat is, en hoe dit besluit tot stand is gekomen, gaat het nu niet.

Het gaat erom dat er onduidelijkheid bestond en kon blijven bestaan, omdat dossiers niet werden geactualiseerd en er geen regelmatige gesprekken tussen arts en mentor plaatsvonden. Gesprekken met de verzorgenden zijn daarvoor geen goede vervanging. Het tuchtcollege vindt dat de arts deze onvolkomenheden had moeten signaleren. Als u als specialist ouderengeneeskunde de tijd niet heeft, of krijgt, om met enige regelmaat om de tafel te gaan zitten met de familie, dan kunt u met deze uitspraak in de hand eens bij het bestuur langsgaan.

Sophie Broersen, arts/journalist

Diederik van Meersbergen, jurist


REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 2 januari 2014 binnengekomen klacht van:

 

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde mr. H. Cohen, verbonden aan Donnerhof Juristen te Alkmaar,

tegen

C,

specialist ouderengeneeskunde,

wonende en werkzaam te D,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. S.M. Steegmans, verbonden aan KBS advocaten.

 

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                    het klaagschrift met de bijlagen;

-                    het aanvullende klaagschrift;

-                    het verweerschrift;

-                    het schrijven van mr. Cohen van 12 mei 2014;

-                    de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                    het proces-verbaal van het op 28 oktober 2014 gehouden verhoor in het kader van het vooronderzoek;

-                    de brief van de gemachtigde van klager, binnengekomen op 21 november 2014;

-                    de brief van de gemachtigde van verweerder binnengekomen 26 november 2014. 

 

De klacht is ter zitting van 9 juni 2015 behandeld.Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd vertegenwoordigd door haar gemachtigde mr. Cohen voornoemd. Verweerster werd vertegenwoordigd door haar raadsvrouwe mr. Steegmans.

 

2. De feiten

Op grond van de stukken en wat ter zitting besproken is, kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1       Klaagster is de nicht en mentor geweest van wijlen E, geboren in 1929 en overleden in 2012. De klacht gaat over de behandeling van E, hierna te noemen: patiënte, op de locatie ‘F’ van G, hierna ook: de instelling. 

2.2       Verweerster is sinds 2008 als specialist ouderengeneeskunde verbonden aan G. Sinds december 2011 was verweerster behandelaar van patiënte.

2.3       G heeft een aantal ‘groepswonen’ locaties, waar mensen wonen in kleinschalig groepsverband van 12 personen in een huis. Patiënte verbleef in zo’n kleinschalige woongroep. Zij leed aan de ziekte van Alzheimer. Onder begeleiding van een groepsbegeleider voeren de bewoners een zelfstandig huishouden, waarbij altijd verzorgend personeel aanwezig is. Het verzorgend personeel dient medicatie toe, bestelt medicatie en schakelt indien nodig medisch hulp in.

2.4       Naast woongroepen exploiteert  G ook verpleeg- en verzorgingshuizen.

2.5       De specialisten ouderengeneeskunde die zijn verbonden aan  G werken op meerdere locaties en draaien bereikbaarheidsdiensten van 7 x 24 uur.

Ten tijde van het verblijf van patiënte in de instelling werd de locatie één dagdeel per week bezocht door een vaste specialist oudergeneeskunde. Als de specialist ouderengeneeskundige in consult werd geroepen op het moment dat hij/zij op een andere locatie spreekuur hield, ging soms eerst de verpleegkundige, die ook triagist is, op verzoek van de arts, bij de patiënt kijken om een eerste beoordeling te verrichten.

2.6       Het papieren medisch dossier werd tijdens het verblijf van patiënte op de locatie waar zij woonachtig was bewaard. Er werd nog geen gebruik gemaakt van een digitaal dossier.

2.7       Naast het medisch dossier werd per bewoner een papieren zorgdossier bijgehouden. Dit dossier werd bijgehouden door de verzorging. In het zorgdossier bevonden zich ook artsenbladen, waarop de afspraken over de patiënt met de artsen werden geschreven.

2.8       Patiënte is sinds 17 juli 2007 opgenomen in de F. In het integraal zorgplan van 19 september 2007 staat aangegeven dat klaagster heeft aangegeven dat zij een actief beleid, inclusief reanimeren, wenste voor patiënte.

2.9       Op 14 juni 2010 heeft de toen behandelend specialist ouderengeneeskunde, H, in de decursus genoteerd ‘Aktief beleid ook reanimeren’.

2.10     Op 15 juni 2010 is in het zorgplan onder medisch beleid opgenomen ‘Actief, geen reanimatie’.Dit zorgplan is aan klaagster toegezonden, maar niet getekend geretourneerd naar de instelling. Dit zorgplan is in het medisch dossier opgenomen en voortgezet door de specialisten die nadien bij de zorgverlening van patiënte betrokken zijn geweest.

2.11     Vanaf medio 2011 werd medicatie via een elektronisch systeem voorgeschreven (I geheten), waarbij dat systeem ook deels werd gebruikt als medisch dossier. De informatie die in dit systeem werd geschreven, werd geprint en door arts of doktersassistente in het papieren medisch dossier gevoegd.    

2.12     Op 1 maart 2012 heeft multidisciplinair overleg plaatsgevonden met verweerster, de teamleider en een verzorgende. De verzorgende heeft naar voren gebracht dat klaagster niet wilde tekenen voor zorgplannen.

2.13     Op 29 maart 2012 is tijdens overleg tussen verweerster en een verzorgende afgesproken dat verweerster contact op zou nemen met klaagster omtrent het te voeren reanimatiebeleid.

2.14     Op 5 april 2012 is verweerster in consult geroepen bij patiënte omdat zij sinds een paar dagen vol op de borst klonk. Lichamelijk onderzoek wees uit:‘ O: Helder, niet acuut ziek, lichte dyspneu en een licht piepende ademhaling RR 100/70 72 ra T 36.2 AF 24/min. Pulm. VA, verspreid licht exp. piepen.’ Verweerster heeft  de diagnose bronchitis gesteld en  een doxycycline kuur voorgeschreven. 

2.15     Op 10 april 2012 werd verweerster gebeld door een verzorgende omdat patiënte aan tafel onwel was geworden en wegtrok. Verweerster had op dat moment spreekuur op een andere locatie en heeft gebeld met de verpleegkundige voor een beoordeling van patiënte. Daarna volgde wederom telefonisch overleg. Desgevraagd heeft de verpleegkundige telefonisch aan verweerster doorgegeven dat ten behoeve van patiënte een:‘actief beleid, niet reanimeren’in het medisch dossier stond vermeld. Verweerster heeft in overleg met de longarts van het J te D patiënte onder verdenking van een pneunomie laten insturen naar de Spoedeisende Hulp.

2.16     In het J werd de diagnose bronchitis gesteld. De doxycyclinekuur diende te worden gecontinueerd. Op 11 april 2012 is patiënte uit het J naar huis ontslagen.

2.17     Op 12 april 2012 is patiënte door verweerster gezien waarbij verweerster heeft genoteerd dat het redelijk ging met haar. Patiënte was helder, niet acuut ziek, en zat rustig in de stoel.          

2.18     Op 13 april 2012 is verweerster gebeld door de verzorging dat de medicatie niet was binnengekomen en dat de mondhoek van patiënte wat scheef hing, maar dat er verder geen klachten waren. Verweerster heeft op verzoek nieuwe recepten voor ongewijzigde medicatie (doxycycline) voorgeschreven. De verpleegkundige noteerde in het dossier dat patiënte geen zieke indruk maakte, goed reageerde op aanspreken en aanraking en er een minimale hangende mond links zichtbaar was. 

2.19     Op 14 april 2012 tot en met 20 april 2012 was verweerster op vakantie en was zij niet bij de zorgverlening aan patiënte betrokken.

2.20     Op 14 april 2012 werd de dienstdoende specialist oudergeneeskunde (K) door de verzorging telefonisch geconsulteerd omdat patiënte nog altijd hoestte en vol klonk op de borst. Daarbij was zij ook onrustig en had een wisselend bewustzijn. Drinken ging lastig, pap eten lukte wel. De arts heeft de doxycyline gewijzigd naar augmentin.

2.21     Op 15 april 2012 is de dienstdoende specialist oudergeneeskunde L in consult geroepen bij patiënte. L heeft patiënte uitgebreid onderzocht en de diagnose luchtweginfectie in terminaal stadium gesteld.  L heeft als beleid in het dossier genoteerd:

‘Beleid:  - orale intake stop

                - orale medicatie stop

Bij niet comfortabel 6dd 10 mg morfine via vleugelnaald

Niet comfortabel is benauwdheid, pijn

Bij onrust: 10 mg dormicum eenmalig volgens om de 4 uur 5 mg

P: Familie moet ingelicht worden tot nu toe niet bereikbaar’.

2.22     L heeft op het artsenblad en in het medisch dossier van patiënte vermeld dat klagers op 15 april 2012 (telefonisch) akkoord zijn gegaan met beleid gericht op comfort. 

2.23     Op 16 april 2012 heeft de verpleegkundige telefonisch contact opgenomen met de dienstdoende specialist oudergeneeskunde M, omdat patiënte niet comfortabel was, waaronder benauwd. M heeft de verpleegkundige opdracht gegeven het voorgeschreven beleid ten aanzien van de morfine uit te voeren. Om 11.30 uur kreeg patiënte de eerste ampul morfine van 10 mg. Om 15.30 uur kreeg zij de tweede ampul morfine.

2.24     In de nacht van 17 april 2012 is patiënte overleden.

            

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorgvuldigheid die zij jegens patiënte behoorde te betrachten door:

1.     onzorgvuldige dossiervorming, waarbij verweerster haar opdracht niet tekende;

2.     patiënte ten onrechte te verwijzen zonder dat verweerster zelf patiënte had gediagnosticeerd. Verweerster heeft daarbij ten onrechte op de verwijsbrief vermeld: niet-reanimeerbeleid’;

3.     patiënte niet of te laat antibiotica te geven. Verweerster heeft meegewerkt aan abstinentie, overdosis morfine en heeft afgezien van levensreddend handelen.

 

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Verweerster heeft aangevoerd dat klaagster niet ontvankelijk dient te worden verklaard. Inhoudelijk stelt verweerster dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

 

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

5.1       Wat betreft de ontvankelijkheid van klaagster oordeelt het tuchtcollege als volgt.

Het recht van een naaste betrekking (zoals klaagster) om een klacht in te dienen over het handelen of nalaten van een arts jegens een overleden patiënt berust niet op een eigen klachtrecht van die naaste betrekking, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen te veronderstellen of veronderstelde wil van de patiënt.

 

5.2       Van belang is dus te onderzoeken of klaagster met het indienen van de klacht moet worden geacht de te veronderstellen of veronderstelde wil van patiënte uit te drukken. In casu is klaagster bij beschikking van 26 november 2007 als mentor benoemd omdat patiënte haar vermogensrechtelijke en niet-vermogensrechtelijke belangen niet zelf behoorlijk waar kon nemen.

Niet weersproken is dat klaagster mentor en tevens nicht was van patiënte. Het Centraal Tuchtcollege heeft herhaaldelijk geoordeeld dat de instemming van de patiënt met de klacht kan worden verondersteld, tenzij aannemelijk is dat patiënt bij leven niet met de klacht zou hebben ingestemd. Het college is van oordeel dat nu tijdens de behandeling van patiënte regelmatig overleg heeft plaatsgevonden met klaagster over die behandeling niet blijkt dat patiënte niet zou hebben ingestemd met onderhavige klacht.

Het college is van oordeel dat klaagster kan worden ontvangen in de door ingediende klacht. Daarmee komt het college toe aan een inhoudelijke beoordeling van de klacht.

 

Uitgangspunt

5.3       Het college wijst er daarbij allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

 

Dossiervoering

5.4       Voorop staat dat het ten behoeve van de continuïteit van een ingezette behandeling nodig is dat het medisch dossier van een patiënt voorhanden en goed toegankelijk is, dat wil zeggen dat het een compleet geheel is, helder en overzichtelijk en goed leesbaar. Het moet zo zijn ingericht dat een (waarnemend) behandelaar zich op korte termijn in het dossier kan inlezen. In het onderhavige geval heeft onduidelijkheid bestaan over het te voeren beleid ten aanzien van patiënte, het was niet duidelijk of er al dan niet een actief beleid was en zij wel of niet wenste te worden gereanimeerd. Over het zorgplan bestond verwarring. Het zorgplan uit 2007 waarin een actief reanimeerbeleid stond genoteerd was getekend door klaagster. Het nieuwe zorgplan was niet getekend, maar bevond zich wel in het zorgdossier. Het voorblad in het medisch dossier van patiënte stamde uit 2008 en was niet geactualiseerd. Regelmatige gesprekken tussen verweerster als behandeld arts van patiënte en klaagster als mentor waarbij ook de zorgplannen worden doorgenomen hebben niet plaatsgevonden. Ter zitting is toegelicht dat twee keer per jaar een MDO plaatsvond waarbij het medisch beleid werd meegenomen. Zonder wijziging werd het zorgplan door de verzorgenden met de familie besproken. Alleen bij een wijziging van het medisch beleid volgde een uitnodiging aan de familie voor een gesprek met de arts. Dit betekent dat er geen beleid bestond waarbij met enige regelmaat gesprekken plaatsvinden tussen in dit geval de mentor en de behandelend artsen. Het ontbreken van deze organisatie van de zorg, het ontbreken van een cyclus in gesprekken tussen artsen en de mentor, het ontbreken van beleid ten aanzien van actualisatie van de voorbladen in het medisch dossier, had verweerster behoren te signaleren. Over dossiervoering dient duidelijk beleid te zijn opgesteld zodat artsen elkaar kunnen vervangen zonder dat informatie verloren gaat. Juist nu gebleken is dat er een grote doorstroom/verloop van artsen was binnen de G is het essentieel dat de dossiervoering en beleid omtrent de zorg duidelijk zijn geregeld.

Verweerster heeft op 10 april 2012 telefonisch overleg gehad met de verpleegkundige. Verweerster heeft besloten patiënte te verwijzen naar het J en heeft daarbij als beleid doorgegeven ‘actief, niet reanimeren’. Verweerster is daarbij afgegaan op hetgeen de verpleegkundige haar telefonisch omtrent dit beleid heeft meegedeeld. De verpleegkundige heeft kennelijk het zorgplan dat niet was ondertekend door klaagster hiervoor geraadpleegd. De onduidelijkheid omtrent het te voeren beleid is hierna voortgezet. Deze tegenstrijdigheid in het medisch dossier en de zorgplannen had verweerster moeten signaleren en verifiëren met klaagster. Dit geldt te meer daar verweerster op 29 maart 2012 heeft besloten contact op te nemen met klaagster omtrent het te voeren reanimatiebeleid. Verweerster was dus op de hoogte van de tegenstrijdigheden in het dossier van patiënte. In dit licht valt het verweerster te verwijten dat zij bij de doorverwijzing van patiënte een ander beleid heeft genoteerd dan was afgestemd met klaagster. In zoverre is het eerste  klachtonderdeel dan ook gegrond.

Het tekenen

5.5       De verpleegkundige noteerde in het dossier p/o, per order, op het artsenblad in het zorgdossier en in het medisch dossier als zij in opdracht van en na afstemming met verweerster handelingen verrichte. Hierin ligt geen tuchtrechtelijk laakbaar handelen van verweerster besloten. Dat verweerster opdrachten niet zou hebben getekend is niet gebleken. Dit betekent dat het  klachtonderdeel voor zover deze zich richt op het niet tekenen van opdrachten dan wel het p/o tekenen van opdrachten, ongegrond is. 

De verwijzing

5.6       Verweerster heeft op 10 april 2012 in overleg met de longarts van het J, na telefonisch overleg met de verpleegkundige, patiënte verwezen naar de eerste hulp zonder patiënte eerst zelf te beoordelen. Verweerster heeft hierbij actief gehandeld en mocht gelet op de spoedeisende situatie afgaan op wat de verpleegkundige haar telefonisch heeft meegedeeld. Hierin ligt geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen besloten. Dat geldt ook voor de vermelding in de verwijsbrief van het achteraf onjuist gebleken beleid. Het 2e klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

De behandeling

5.7       Vaststaat dat verweerster in de periode van 14 april 2012 tot en met 20 april 2012 op vakantie was en dus niet betrokken was bij de zorg van patiënte en bij het door  L ingezette beleid gericht op comfort. In de omstandigheid dat verweerster op 13 april 2012 op verzoek van de verzorging een nieuw recept voor doxycycline heeft voorgeschreven ligt geen tuchtrechterlijk laakbaar handelen besloten.  Voor zover er verwarring bestond over het wel of niet aanwezig zijn van deze medicatie is dit niet verweerster aan te rekenen, de communicatie met de apotheek hierover gaat via de zorg. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.8       De conclusie van het voorgaande is dat alleen het eerste klachtonderdeel met betrekking tot de gebrekkige dossiervoering gegrond is. Verweerster heeft daarmee gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens patiënte  had behoren te betrachten. Het college stelt vast dat bij verweerster geen sprake is van recidive en dat zij zich toetsbaar heeft opgesteld en met zelfreflectie naar haar handelen heeft gekeken. Aldus kan worden volstaan met de oplegging van een waarschuwing.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster met betrekking tot het eerste klachtonderdeel en verklaart de overige klachtonderdelen ongegrond.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

 

Aldus gewezen op 9 juni 2015 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, R. Vogelenzang, J. Edwards van Muijen en M.Ch. Doorakkers, leden-arts, mr. dr. E. Pans, lid-jurist

mr. A. Vogelzang, als secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 21 juli 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. mr. A. Vogelzang, secretaris

<b>Download dit artikel met de ingekorte uitspraak (PDF)</b>
  • Sophie Broersen

    Sophie Broersen was journalist bij Medisch Contact van 2008 tot 2021. Na haar studie geneeskunde en huisartsopleiding ging zij als journalist aan de slag. Bij Medisch Contact schreef zij over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieerde zij tuchtzaken. Na haar journalistieke carrière is zij in 2021 weer als arts gaan werken.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.