Verplichte anticonceptie ggz mag niet – op één uitzondering na

Noortje van de Kerkhof, psychiater en jurist: ‘De deur is dicht en kan alleen onder de genoemde omstandigheden op een kier worden gezet. Dat er geen ruimte is voor improvisatie maakt de Hoge Raad ook duidelijk.’ Die stelt namelijk dat verplichte anticonceptie niet valt onder ‘het beperken van de vrijheid om het eigen leven in te richten’. De uitspraak geeft psychiaters houvast, vindt Van de Kerkhof. Die moeten deze wet strikt interpreteren en terughoudend toepassen. Daarbij is de uitspraak voor vrouwen met een psychische stoornis een opluchting, verwacht ze. Verplichte anticonceptie is een vergaande inbreuk op het privéleven, die dus niet gekwalificeerd mag worden als behandeling wegens een psychische stoornis.

Situaties waarin verplichte anticonceptie binnen de Wvggz volgens de Hoge Raad nu niet kan zijn: ‘onverantwoord ouderschap’, ‘ernstige nadelen die voor de betrokkene niet direct aan de zwangerschap of de bevalling zelf verbonden zijn, maar aan het krijgen van een kind’ en ‘ter voorkoming van ernstig nadeel voor een toekomstig kind’. Van de Kerkhof: ‘Ik vind het goed dat de Hoge Raad onderscheid maakt tussen zwangerschap en bevalling – de medische kant van de voortplanting – en ouderschap. Als psychiaters, en als artsen in het algemeen, moeten we zeer terughoudend zijn in het geven van oordelen over de “kwali­ficaties” van onze patiënten die buiten het medische domein liggen. Ouderschap is daar bij uitstek een voorbeeld van.’

Robinetta de Roode, adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG, vindt ook dat de Hoge Raad terecht strikt is wat betreft het standpunt dat gevaar voor een toekomstig kind geen grond kan zijn voor verplichte zorg onder de Wvggz. ‘Maar ik vraag me af of de raad terecht alleen “dreigende ernstige gezondheidsschade als gevolg van de zwangerschap of bevalling zelf” een rechtvaardiging heeft geacht. Verplichte (omkeerbare) anticonceptie zou in uitzonderlijke gevallen ook mogelijk moeten zijn vanwege concreet te verwachten ernstige psychische schade voor de vrouw na de bevalling.’ Als voorbeeld schetst ze een fictieve situatie waarbij eerdere kinderen telkens kort na de bevalling uit huis werden geplaatst wat bij de moeder steeds tot ernstig psychisch leed leidt waardoor verplichte zorg nodig is.

Hoge Raad der Nederlanden Civiele Kamer d.d. 9 december 2022

Beschikking in de zaak van (betrokkene), thans verblijvende te (plaats), verzoekster tot cassatie, hierna: betrokkene, advocaat: C. Reijntjes-Wendenburg, tegen de officier van justitie in het arrondissement Noord-Nederland, verweerder in cassatie, hierna: de officier van justitie, advocaat: M.M. van Asperen.

1. Procesverloop

Voor het verloop van het geding in feitelijke instantie verwijst de Hoge Raad naar de beschikking in de zaak C/19/138779/FA RK 22-131 van de rechtbank Noord-Nederland van 10 februari 2022.

Betrokkene heeft tegen de beschikking van de rechtbank beroep in cassatie ingesteld. De procesinleiding is aan deze beschikking gehecht.

De officier van justitie heeft verzocht het beroep te verwerpen.

De conclusie van de Advocaat-Generaal M.L.C.C. Lückers strekt tot vernietiging van de beschikking van 10 februari 2022 van de rechtbank Noord-Nederland en tot afdoening op de wijze als onder rov. 3.61 in de conclusie voorgesteld.

2. Uitgangspunten en feiten

2.1 In deze uitspraak gaat het om de vraag of tot de vormen van verplichte zorg waarvoor op grond van de Wvggz een rechterlijke machtiging kan worden gegeven, het gedwongen toepassen van anticonceptiemiddelen behoort. Meer in het bijzonder is de vraag of het toepassen van anticonceptiemiddelen kan worden geschaard onder art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz (toedienen van vocht, voeding en medicatie, alsmede het verrichten van medische controles of andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening) en/of onder art. 3:2 lid 2, onder h, Wvggz (aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen).

2.2 De officier van justitie heeft ten aanzien van betrokkene een verzoek ingediend tot het verlenen van een zorgmachtiging voor verplichte zorg. De rechtbank heeft een zorgmachtiging verleend voor de duur van zes maanden. De rechtbank heeft daarbij bepaald dat bij wijze van verplichte zorg de volgende maatregelen kunnen worden getroffen:

( a) het toedienen van medicatie;

( b) het verrichten van medische controles;

( c) beperken van de bewegingsvrijheid (in geval van opnemen in een accommodatie);

( d) insluiten (in geval van opnemen in een accommodatie);

( e) uitoefenen van toezicht op betrokkene (in geval van insluiting);

( f) onderzoek aan kleding of lichaam;

( g) onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op gedragsbeïnvloedende middelen en gevaarlijke voorwerpen;

( h) controleren op de aanwezigheid van gedragsbeïnvloedende middelen;

( i) aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen (te weten: accepteren Implanon of andere langdurige anticonceptie);

( j) beperken van het recht op het ontvangen van bezoek;

( k) opnemen in een accommodatie (alleen in geval van een forse terugval waardoor ernstig nadeel ontstaat dat niet op andere wijze kan worden afgewend).

2.3 De rechtbank heeft de hiervoor in 2.2 vermelde beslissing, samengevat en voor zover in cassatie van belang, als volgt gemotiveerd.

Wanneer het gedrag van de betrokkene als gevolg van een psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel, kan als uiterste middel verplichte zorg worden verleend, mits er geen mogelijkheden voor zorg op basis van vrijwilligheid zijn, er geen minder bezwarende alternatieven zijn, het verlenen van verplichte zorg evenredig is en redelijkerwijs te verwachten is dat het verlenen van verplichte zorg effectief is. Verplichte zorg kan worden verleend om ernstig nadeel af te wenden, de geestelijke gezondheid van betrokkene te stabiliseren of te herstellen of de door een psychische stoornis bedreigde of aangetaste fysieke gezondheid van betrokkene te stabiliseren of te herstellen. (rov. 3.1)

Betrokkene lijdt aan een psychische stoornis, in de vorm van neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (o.a. verstandelijke beperkingen en autismespectrumstoornissen) en middelgerelateerde en verslavingsstoornissen. (rov. 3.3)

Deze stoornis leidt tot ernstig nadeel, gelegen in ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische schade, ernstige materiële schade, ernstige verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang en bedreiging van de veiligheid van betrokkene al dan niet doordat zij onder invloed van een ander raakt. (rov. 3.4)

Bij betrokkene is sprake is van een afhankelijkheid van diverse middelen (cannabis, alcohol, GHB, XTC, MDMA) en een verstandelijk beperkt functioneren. Betrokkene is fors ontregeld geraakt vanaf december 2021. Zij verbleef binnen een begeleid wonen-setting van het Leger des Heils. Doordat haar vaste woonbegeleiders plotseling uit hun functie werden gezet, is betrokkene opnieuw gaan gebruiken en onttrok zij zich aan de begeleiding. Ze werd vervolgens voor een time-out op een andere plek van het Leger des Heils geplaatst maar ook daar misdroeg ze zich, zorgde zij voor dermate veel overlast dat de politie erbij moest worden betrokken en heeft zij onbeschermd seksueel contact gehad met meerdere mannen. (rov. 3.5)

Om het ernstig nadeel af te wenden, de fysieke gezondheid van betrokkene te herstellen of te stabiliseren in het geval haar gedrag als gevolg van de psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel daarvoor, de geestelijke gezondheid van betrokkene dusdanig te herstellen dat zij haar autonomie zoveel mogelijk herwint en de geestelijke gezondheid te stabiliseren, heeft betrokkene zorg nodig. (rov. 3.6)

Er zijn (thans nog) geen, althans onvoldoende mogelijkheden voor passende zorg op vrijwillige basis. Weliswaar verkeert betrokkene momenteel in een relatief rustige fase, deze situatie is echter nog zeer pril en fragiel. Betrokkene is zeer kwetsbaar gebleken voor een ontregeling met terugval in middelengebruik. Omdat betrokkene bij terugval in gebruik alle middelen die voorhanden zijn gebruikt, ontstaat gevaar voor een overdosis. Ook valt zij dan makkelijk in handen van personen die (seksueel) misbruik van haar maken. De kans bestaat dat zij haar huidige woonplek verliest, gaat zwerven en maatschappelijk teloorgaat. Het is daarom in het belang van haar eigen veiligheid dat er direct ingegrepen kan worden als betrokkene weer ontregelt, met eventueel een korte opname, om haar zo snel mogelijk weer te kunnen stabiliseren en daarna de huidige hulpverlening en behandeling voort te kunnen zetten. Om die reden is verplichte zorg nodig. (rov. 3.7)

Het is de rechtbank tijdens de behandeling gebleken dat het toedienen van vocht en voeding en het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen, zoals voorgesteld in het verzoek van de officier van justitie niet (meer) noodzakelijk zijn om het ernstig nadeel af te wenden, en dat uitsluitend de in het dictum benoemde vormen van verplichte zorg noodzakelijk zijn om het ernstig nadeel af te wenden. (rov. 3.8)

De wel toe te wijzen zorg is evenredig en naar verwachting effectief. Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben. (rov. 3.9)

3. Beoordeling van het middel

3.1 Onderdeel III van het middel is gericht tegen de machtiging voor verplichte zorg voor zover deze bestaat in gedwongen toepassing van Implanon of een ander langdurig anticonceptiemiddel (zie hiervoor in 2.2 onder (i)). Het onderdeel klaagt dat deze beslissing in strijd is met onder meer art. 8 EVRM doordat deze zonder wettelijke grondslag een inbreuk maakt op het zelfbeschikkingsrecht en de lichamelijke integriteit van betrokkene, alsmede op haar recht een gezin te stichten. De rechtbank heeft volgens het onderdeel een onjuiste, want te ruime uitleg gegeven aan art. 3:2 lid 2, onder h, Wvggz, te weten de vorm van zorg die is aangeduid als ‘het aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten, waaronder het gebruik van communicatiemiddelen’. Het oordeel dat gedwongen anticonceptie onder het toepassingsbereik van art. 3:2 lid 2, onder h, Wvggz kan worden geschaard, getuigt van een onjuiste rechtsopvatting, aldus het onderdeel.

3.2.1 Art. 8 lid 1 EVRM bepaalt dat een ieder recht heeft op eerbiediging van zijn privéleven, zijn familie- en gezinsleven, zijn woning en zijn briefwisseling. Art. 8 EVRM beschermt onder meer het recht om over het eigen lichaam te beschikken en keuzes te maken rond het stichten van een gezin, waaronder het recht om zelf te beslissen om al dan niet zwanger te worden en om wel of niet genetisch ouder te worden.1 De aan art. 8 EVRM te ontlenen rechten en vrijheden zijn niet absoluut: zij kunnen beperkt worden als dat noodzakelijk is in een democratische samenleving in het belang van, onder meer, de bescherming van de gezondheid en de rechten en vrijheden van anderen (art. 8 lid 2 EVRM). Daartoe is vereist dat de beperking bij wet is voorzien, en voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Het vereiste dat de beperking bij wet is voorzien houdt mede in dat de beperking daaruit met een in de gegeven omstandigheden redelijke mate van voorzienbaarheid voortvloeit.2

3.2.2 De politieke afwegingen en keuzes die verbonden zijn aan beantwoording van de vragen of, en zo ja, op welke wijze, bij wet moet worden voorzien in een inmenging in het recht zelf te beslissen om al dan niet zwanger te worden, liggen op de weg van de wetgever. De Wvggz bevat geen bepaling of regeling die specifiek ziet op het gedwongen toepassen van anticonceptiemiddelen. In de parlementaire geschiedenis van de Wvggz is geen aandacht besteed aan de vraag of het gedwongen toepassen van anticonceptiemiddelen kan gelden als vorm van verplichte zorg onder de Wvggz. Gelet op het hiervoor in 3.2.1 genoemde vereiste dat gedwongen anticonceptie, als beperking van de aan art. 8 EVRM te ontlenen rechten, bij wet is voorzien, betekent dit dat, behoudens in de hierna in 3.2.3 te bespreken gevallen, de Wvggz geen wettelijke grondslag biedt voor gedwongen anticonceptie. In het bijzonder biedt de Wvggz geen wettelijke grondslag voor het verplicht toepassen van anticonceptiemiddelen ter voorkoming van zogenoemd onverantwoord ouderschap of van ernstige nadelen die voor de betrokkene zouden zijn verbonden, niet zozeer aan de zwangerschap of de bevalling zelf, maar aan het krijgen van een kind. De Wvggz biedt evenmin een grondslag voor verplichte anticonceptie ter voorkoming van ernstig nadeel voor een toekomstig kind.

3.2.3 Er kunnen zich echter situaties voordoen waarin een zwangerschap voor de betrokkene medisch onverantwoord is omdat de zwangerschap of de bevalling zelf een aanzienlijk risico op levensgevaar of op ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade voor de betrokkene meebrengt, en waarin het voorkomen van een zwangerschap daarom noodzakelijk is. In zodanig geval kan, indien de betrokkene lijdt aan een psychische stoornis als bedoeld in art. 3:3 Wvggz, anticonceptie (waaronder niet begrepen sterilisatie) worden aangemerkt als ‘het toedienen van medicatie dan wel het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen ter behandeling van een psychische stoornis, dan wel vanwege die stoornis, ter behandeling van een somatische aandoening’ als bedoeld in art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz. Een medische behandeling van een psychische stoornis of lichamelijke aandoening kan immers ook gericht zijn op voorkoming van gezondheidsschade als gevolg van die stoornis of aandoening.

Het ontbreken van een bepaling in de Wvggz die specifiek ziet op gedwongen anticonceptie staat niet eraan in de weg om te aanvaarden dat voor de hier bedoelde gevallen van dreigende ernstige gezondheidsschade als gevolg van de zwangerschap of bevalling zelf, voldoende duidelijk en voorzienbaar is dat de Wvggz – mits tevens voldaan is aan de overige voorwaarden van de Wvggz voor het toepassen van verplichte zorg – op basis van een door de rechter verleende machtiging toepassing van anticonceptiemiddelen als vorm van verplichte zorg als bedoeld in art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz, mogelijk maakt. De Wvggz moet daarom geacht worden voor deze gevallen wel een wettelijke grondslag te vormen als geëist door art. 8 lid 2 EVRM (zie hiervoor in 3.2.2).

Voor andere gevallen van ‘ernstig nadeel’, genoemd in art. 1:1 lid 2 Wvggz, dan een aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade als gevolg van de zwangerschap of bevalling zelf biedt de Wvggz niet die voldoende duidelijke en voorzienbare wettelijke grondslag.

Uit art. 2:1 lid 6, onder b, Wvggz volgt dat indien de betrokkene tot een redelijke waardering van haar belangen in staat is, gedwongen anticonceptie slechts mogelijk is bij acuut levensgevaar voor de betrokkene.3

Gelet op het ingrijpende karakter van de maatregel biedt een zorgmachtiging slechts een grondslag voor gedwongen toepassing van anticonceptiemiddelen indien de zorgmachtiging daarin uitdrukkelijk voorziet, en dient het rechterlijk oordeel dat de zwangerschap of de bevalling zelf een aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade voor de betrokkene meebrengt, aan hoge motiveringseisen te voldoen.

3.2.4 De rechtbank heeft niet vastgesteld dat zich het hiervoor in 3.2.3 bedoelde geval voordoet dat een zwangerschap of bevalling zelf een aanzienlijk risico op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel of ernstige psychische schade voor betrokkene meebrengt. Uit hetgeen hiervoor in 3.2.2-3.2.3 is overwogen volgt dat de Wvggz zonder die vaststelling – en, als geen sprake is van acuut levensgevaar, zonder de vaststelling dat betrokkene niet tot een redelijke waardering van haar belangen in staat is – geen grondslag biedt voor gedwongen anticonceptie. Het onderdeel treft in zoverre doel.

3.2.5 Verplichte anticonceptie kan, anders dan de rechtbank tot uitgangspunt heeft genomen, niet worden aangemerkt als ‘het aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten’ als bedoeld in art. 3:2 lid 2, onder h, Wvggz. Omdat ‘het toedienen van medicatie dan wel het verrichten van andere medische handelingen en therapeutische maatregelen’ reeds als vorm van verplichte zorg is geregeld in art. 3:2 lid 2, onder a, Wvggz, moet worden aangenomen dat ‘het aanbrengen van beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat betrokkene iets moet doen of nalaten’ als bedoeld onder h van die bepaling, slechts ziet op andere zorgvormen dan het verrichten van medische handelingen en therapeutische maatregelen. Ook in zoverre treft het onderdeel doel.

3.3 De overige klachten van onderdeel III behoeven geen behandeling.

3.4 De overige klachten van het middel kunnen niet tot cassatie leiden. De Hoge Raad hoeft niet te motiveren waarom hij tot dit oordeel is gekomen. Bij de beoordeling van deze klachten is het namelijk niet nodig om antwoord te geven op vragen die van belang zijn voor de eenheid of de ontwikkeling van het recht (zie art. 81 lid 1 RO).

4. Beslissing

De Hoge Raad:

• vernietigt de beschikking van de rechtbank Noord-Nederland van 10 februari 2022;
• wijst het geding terug naar die rechtbank ter verdere behandeling en beslissing.

Deze beschikking is gegeven door de raadsheren H.M. Wattendorff, als voorzitter, A.E.B. ter Heide, S.J. Schaafsma, F.R. Salomons en G.C. Makkink, en in het openbaar uitgesproken door de raadsheer F.J.P. Lock op 9 december 2022.