Verkeerd medicijn door fout bij intypen in systeem
4 reactiesKlager is verwezen voor een nadere analyse vanwege infertiliteit en klachten die mogelijk passen bij testosteroninsufficiëntie en komt zo bij de beklaagde uroloog terecht.
Klager verwijt de uroloog dat hij een verkeerd medicijn heeft voorgeschreven. De uroloog erkent dit; door een fout bij het intypen van de naam van het medicijn heeft hij clomipramine in plaats van Clomid voorgeschreven.
Bij het verzenden van het medicijn aan de apotheek heeft beklaagde geen extra controle meer uitgevoerd. Volgens het college heeft de uroloog hierdoor gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts tegenover klager had moeten betrachten. De omstandigheden dat klager het medicijn uiteindelijk niet heeft ingenomen, waardoor de fout geen medische consequenties heeft gehad, en dat klager ook een eigen verantwoordelijkheid heeft bij het doornemen van de bijsluiter voorafgaand aan het innemen van een (nieuw) medicijn, doen hieraan niet af. Klacht gegrond. Waarschuwing.
Casper Bollen
Kinderarts Intensivist, Utrecht
To Err Is Human. “the problem is not bad people in health care–it is that good people are working in bad systems that need to be made safer“?. Dit is een mijlpaal artikel wat velen bekend is.
Helaas is het zo dat dus nog helaas de mens gestraft wo...rdt voor gebreken in een systeem. De uitspraak en de veroordeling is op basis van: "Hij heeft nagelaten een extra controle uit te oefenen". Er is clomipramine voorgeschreven terwijl Clomid bedoelt was. Dat is het, erkende, probleem van de 'lookalikes'. Een fout die wij allemaal (kunnen) maken. Als je brein Clomid verwacht, dan wordt dat ook gelezen, terwijl er clomipramine staat. Extra controle gaat dus niet helpen, je kunt je brein kun niet inwisselen voor een ander brein. De enige ander mogelijkheid is bij elk voorschrift een '4 ogen beleid', en zelfs dan zal deze fout nog gemaakt worden.
Daarentegen is er dus een systeem wat clomipreen, een antidepressivum, als eerste keuze toont aan een uroloog. Wie zit hier nu fout?? Bovendien is het natuurlijk vreemd dat je niet via de logische wijze tot een werkzame stof komt, namelijk eerst geef je een indicatie op en dan toont het systeem je de passende werkzame stoffen. Alleen al het direct koppelen en tonen van de indicatie en de werkzame stof kan de fout van lookalikes voorkomen (naast het 'tall-man' systeem).
Er is dus een overduidelijk slecht systeem, maar in plaats van dit aan te grijpen om het systeem te verbeteren straffen we de gebruiker. Het kan ook anders: https://picuwkz.nl/hoe-kunnen-wij-kritisch-zieke-kinderen-nog-optimaal-er-behandelen-over-5-jaar/. In deze blog wordt beargumenteerd dat met de juiste decision support bovenstaande 'fout' en vele andere medicatie gerelateerde problemen voorkomen kunnen worden.
Thomas Müller
Uroloog, Drachten
Na het lezen van de casus via de link vraag ik af wat hier van geleerd moet worden. Er is een medicatiefout gemaakt die geen schade veroorzaakt heeft. Dat is een type fout die iedereen die voorschrijft overkomt. Een waarschuwing gaat niet er over zor...gen dat deze arts een arts die dit leest geen of minder voorschrijffouten maakt, zou ik maar vermoeden. Eigenlijk is het een type zaak waar ik eerlijk gezegd het meeste bang voor ben: normaal medisch handelen waar een onderdeel, zoals zo vaak, niet gelikt ging, maar gewoon bij de verkeerde persoon gebeurd. En die krijgt in verhouding heel veel ruimte om van een mug een olifant te maken. Jammer.
M. van Cromvoirt
huisarts
typisch dat bij RTG Amsterdam in 2020 een gelijkende klacht en reactie van arts (huisarts reageerde adequaat na medicatiefout 5 nov. 2020), gegrond wordt verklaard, maar er wordt geen maatregel opgelegd en RTG Den Haag legt een waarschuwing op.
Thomas Müller
Uroloog, Drachten
Het electronisch voorschrijfsysteem, ooit ingevoerd om de onveilige recepten-met-de-hand uit te bannen, veroorzaakt zo een probleem dat bij met de hand schrijven (wat niet meer mag) nooit was gebeurd. Ah well.