Tuchtcollege doet lichamelijk onderzoek

Het zal niet vaak voorkomen dat leden van een tuchtcollege een patiënt zélf gaan onderzoeken, tijdens een onderbreking van de zitting. In deze zaak gebeurde dat wel, en het onderzoek leverde het bewijs dat de beweringen van de aangeklaagde chirurg niet klopten.

Hij zegt dat hij bij een patiënt wel degelijk een buikwandbreuk heeft geopereerd, terwijl alles erop wijst dat dat niet het geval is: in het operatieverslag staat de code voor recidiefliesbreuk, de arts schreef met de hand in een ontslagbrief ‘liesbreuk’, de patiënt zelf had direct na de operatie opgemerkt dat de bobbel in zijn buik niet verdwenen was. En er is een litteken in de lies.

De chirurg blijft volhouden, maar het heeft geen zin: de patiënt laat zijn litteken zien, dat zit niet op de plek waar de chirurg zegt dat dit moet zitten. Kortom: hier is echt iets niet goed gegaan, ondanks het feit dat de chirurg al bij het stellen van de indicatie schreef dat de breuk preoperatief goed moest worden gevoeld. Een time-outprocedure had dit wellicht kunnen voorkomen, maar fouten maken hoort bij het vak. Van deze zaak valt te leren hoe u daar níet mee om moet gaan. De chirurg wordt berispt, gezien de ernst van de fout en het ontbreken van ‘kritische zelfreflectie’.

Sophie Broersen, arts/journalist

Hilde van der Meer, jurist

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Het College heeft het volgende overwogen over en beslist op de op 29 juli 2013 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B, klager, gemachtigde: mr. I. van Leeuwen,

tegen

C,

chirurg, werkzaam te D, verweerder, BIG reg. nr. -.

1. Verloop van de procedure 

Het College heeft kennisgenomen van:

-    het klaagschrift van 26 juli 2013 met bijlagen, ingekomen op 29 juli 2013;

-    het verweerschrift van 28 augustus 2013 met bijlagen, ingekomen op 29 augustus 2013;

-    de repliek van 17 oktober 2013 met bijlagen, ingekomen op 21 oktober 2013;

-    aanvulling op de repliek van 2 november 2013, ingekomen op 5 november 2013;

-    de dupliek van 8 november 2013, ingekomen op 13 november 2013.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 28 januari 2014. Verschenen zijn klager, vergezeld door mevrouw E (dochter en medewoordvoerster) en F (medisch adviseur) en  verweerder. Tijdens een onderbreking van de zitting is klager door twee van de zittende leden-geneeskundigen van het College lichamelijk onderzocht in aanwezigheid van verweerder en de medisch adviseur van klager.

2. Vaststaande feiten

2.1

Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die als erkend dan wel enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist, vaststaan.

 2.2

In 1994 en 1996 is klager geopereerd aan respectievelijk een hernia inguinalis (liesbreuk) links en rechts. Op 25 juni 2008 werd rechtsonder in de buik een wegdrukbare zwelling gevonden, imponerend als hernia, die zich craniaal (hoger) van het lieskanaal bevond. De echografie die op 27 juni 2008 werd gemaakt, toonde ter plaatse van de zwelling een buikwandbreuk, die vooral in staande houding te herkennen is.

2.3

Op 25 mei 2011 heeft klager verweerder geconsulteerd, die een ‘breuk rechts mediaal van SIAS (spina iliaca anterior superior) met een breukpoort van 2-3 cm’ aantrof. Verweerder stelde voor de breuk te herstellen via een operatie in dagbehandeling, waarna klager voor een correctie op de wachtlijst is geplaatst. Als aandachtspunt legde verweerder in het medisch dossier van klager (decursus 25 mei 2011) vast dat de breuk preoperatief goed moest worden onderzocht, zoals ook blijkt uit zijn brief van 25 mei 2011. Op 30 juni 2011 heeft verweerder klager geopereerd en daarbij een incisie in de rechterlies gemaakt. Klager kreeg geen premedicatie en ook tijdens de ingreep is hem geen bewustzijnverlagende medicatie gegeven. Vrijwel direct na de operatie meldde klager dat hij de bobbel nog steeds op dezelfde plaats voelde en dat hij onverminderd klachten van de breuk mediaal van de SIAS ondervond. Hij vroeg zich af of de operatie wel goed was gegaan.

2.4

In de handgeschreven voorlopige ontslagbrief meldde verweerder dat hij klager aan een recidief liesbreuk rechts heeft geopereerd. Op het operatieverslag, waarvan het dictaat twee maanden na de operatie is ontvangen, staat de code voor een ‘recidief liesbreuk’ en ook op een overzicht van het ziekenhuis van opname- en ontslagdata, diagnosen en operaties over de periode van 24 oktober 2005 tot en met 1 juli 2011 staat vermeld dat klager op 30 juni 2011 in verband met een hernia inguinalis is opgenomen.

2.5

Op 21 juli 2011 consulteerde klager zijn eerste behandelend arts, die constateerde dat er nog steeds een buikwandbreuk 10-15 cm boven het litteken in de rechterlies bestond. Deze constatering werd echografisch bevestigd. Op 9 november 2011 is klager endoscopisch aan een buikwandbreuk (een hernia Spigeli ofwel een hernia van Spiegel) geopereerd, waarbij een incisie vlak onder de navel is gemaakt en caudaal (onder het niveau) van de navel een breuk werd aangetroffen.

2.6

Na de operatie op 9 november 2011 zijn de zwelling en overige klachten van klager verdwenen.

3. De klacht

Klager verwijt verweerder dat hij voorafgaand aan de operatie op 30 juni 2011 niet goed is onderzocht en dat verweerder bij hem niet de afgesproken operatie heeft uitgevoerd: hij heeft namelijk een liesbreukoperatie uitgevoerd terwijl er een operatie wegens een buikwandbreuk had moeten worden uitgevoerd.

4. Het verweer

Verweerder stelt dat hij klager niet aan een liesbreuk heeft geopereerd en dat er in het geheel geen sprake van een liesbreuk was. Hij heeft klager persoonlijk voor de operatie onderzocht. In het operatieverslag is de code voor ‘liesbreuk’ gebruikt, omdat er voor ‘buikwandbreuk’ geen DBC-code bestaat. [Een DBC-code verwijst naar een combinatie van diagnose en behandeling en heeft betrekking op het declaratiesysteem en kostenbeheersing in de gezondheidszorg.] De breuk waaraan klager later is geopereerd, bevond zich op een geheel andere plaats dan de eerder geconstateerde buikwandbreuk. Het operatieverslag is twee maanden na de operatie in het dossier verwerkt; misschien is het dictaat ervan in verband met de zomerperiode blijven liggen.

Na het lichamelijk onderzoek van klager tijdens de onderbreking van de zitting geeft verweerder aan dat het hem verbaast dat er geen twee separate littekens zijn en dat hij daar geen verklaring voor heeft. De stelling van klager dat verweerder gezegd heeft dat vanuit de lies de hele buik bereikbaar is, is onjuist. Dit kan hij niet hebben gezegd, want dat is onmogelijk. Verweerder heeft klager viermaal gezien, te weten tweemaal voor de operatie en tweemaal erna, en daarbij heeft hij geen andere breuk kunnen constateren. Het aanwijzen van de breuk voor een operatie gebeurt in samenspraak met de patiënt. Het is mogelijk dat klager preoperatief liggend in plaats van staand is onderzocht.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het vermoeden van klager direct na de operatie dat hij niet de juiste operatie had ondergaan omdat hij de bobbel nog steeds voelde en hij onverminderd klachten van de breuk mediaal van de SIAS ondervond, is op 21 juli 2011 door de opnieuw geconsulteerde eerste behandelende arts van klager bevestigd. Toen is vastgesteld dat er op dat moment nog steeds een buikwandbreuk 10-15 cm boven het litteken in de rechterlies bestond, hetgeen echografisch werd bevestigd. Vervolgens is klager op 9 november 2011 aan een buikwandbreuk (een hernia Spigeli ofwel een hernia van Spiegel) geopereerd, waarbij een incisie vlak onder de navel is gemaakt en inderdaad caudaal van de navel een breuk werd aangetroffen. Verweerder stelt in zijn verweer dat deze breuk op een geheel andere plaats zat dan de eerder door hem geconstateerde buikwandbreuk. Een hernia Spigeli treedt echter op in een gebied dat zowel caudaal van de navel is als mediaal van de SIAS. Na deze operatie zijn de zwelling en de klachten van klager verdwenen.

5.2

Het operatieverslag van de ingreep op 30 juni 2011 waarvan het dictaat twee maanden na de operatie is ontvangen, strookt niet met de gemaakte incisie in de rechterlies. Bij zo’n exploratie behoort ook de beschrijving van het lieskanaal en het al dan niet aanwezig zijn van een recidief liesbreuk. De code die voor de operatie is gebruikt, is in twee opzichten verkeerd indien een buikwandbreuk geopereerd zou zijn, zoals verweerder stelt. Ten eerste is de code voor een liesbreuk gekozen en ten tweede was er geen sprake van een recidief van de buikwandbreuk. Voort heeft verweerder in de ontslagbrief met de hand geschreven dat hij klager aan een liesbreuk recidief heeft geopereerd.

5.3

Door de aanwezigen bij het lichamelijk onderzoek tijdens de onderbreking van de zitting werd vastgesteld dat er sprake is van één incisie, die zich in de lies en niet ter plaatse van de spina bevindt. Verweerder heeft verklaard dat die locatie hem verbaast, omdat hij ervan overtuigd was dat de door hem gemaakte incisie zich hoger bevond. Hij heeft geen verklaring kunnen geven voor het feit dat er slechts één litteken is aangetroffen in plaats van de littekens die aangetroffen zouden moeten zijn indien zijn relaas van de feiten juist zou zijn, en evenmin voor de van zijn verklaringen afwijkende locatie daarvan. Opgemerkt wordt dat de buikwandbreuk nooit via een incisie in de lies behandeld had kunnen worden; hiermee heeft verweerder niet lege artis gehandeld. Het verweer dat klager vlak voor de operatie zelf heeft aangegeven op welke plaats zijn klachten zich manifesteerden, treft geen doel. Het is aan de arts en niet aan de patiënt om te bepalen op welke plek geopereerd moet worden. Hierbij wordt nog opgemerkt dat verweerder in het medisch dossier had aangetekend dat er “preoperatief goed moest worden gevoeld”.

5.4

De voorgaande overwegingen maken geen andere conclusie mogelijk dan dat de hernia Spigeli waaraan klager op 9 november 2011 is geopereerd dezelfde breuk is als die waarvan hij sinds 2008 last had. Dit betekent dat verweerder klager op 30 juni 2011 preoperatief niet goed heeft onderzocht en hem vervolgens niet aan een buikwandbreuk rechts heeft geopereerd, maar aan een (vermeende) liesbreuk. Verweerder is daarmee in medisch professioneel opzicht tekort geschoten omdat hij niet heeft gehandeld volgens de eisen die aan een redelijk bekwaam arts worden gesteld. Het College acht dit tuchtrechtelijk verwijtbaar.

6. Slotsom

De klacht zal gegrond worden verklaard. De omstandigheid dat verweerder tegen beter weten in heeft getracht zowel klager als het College op het verkeerde been te zetten door te volharden in apert onjuiste beweringen – ook nadat hij tijdens de onderbreking van de zitting met eigen ogen had kunnen zien dat zijn standpunt objectief onhoudbaar was – wijst op een gebrek aan kritische zelfreflectie bij de beoordeling van de onderhavige klacht en op een geringe bereidheid zijn handelen te laten toetsen. Gezien de ernst van de fout en de opstelling van verweerder kan niet met een enkele waarschuwing worden volstaan, maar moet een maatregel worden opgelegd die het laakbare van het gedrag van verweerder weerspiegelt. Er zal een berisping worden opgelegd.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het College dat deze beslissing –  zodra deze onherroepelijk is – dient te worden gepubliceerd.

7. Beslissing

 Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

-        verklaart de klacht gegrond;

-        legt de maatregel van berisping op;

-        bepaalt dat deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, ingevolge artikel 71 van de Wet BIG, geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gegeven door: mr. dr. H.L.C. Hermans, voorzitter, mr. dr. R.H. de Bock,lid-jurist, drs. S.C.J. van Hoof, lid-geneeskundige, drs. H. Donkers, lid-geneeskundige, dr. R.A. Droog, lid-geneeskundige, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 25 maart 2014 door voornoemde voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. B.J.K. Boter, secretaris.