Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Tuchtrecht
Sophie Broersen Aart Hendriks
23 juni 2015 9 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Tbs’er wil geen libidoremmers voor verlof

1 reactie

Een tbs’er heeft in het verleden meerdere gewelddadige zedenmisdrijven gepleegd, zijn behandeling verloopt moeizaam, en de kans op recidive is aanzienlijk. Toch doet het behandelteam een verlofaanvraag bij het ministerie, in het kader van resocialisatie.

Het voorstel gaat naar een multidisciplinaire commissie, zoals de regels voorschrijven. Die stelt een voorwaarde aan die aanvraag: gebruik van libidoremmende medicatie. Daar is de tbs’er het niet mee eens, en hij stelt dat er sprake is van drang. Hij klaagt twee betrokken psychiaters aan; hieronder staat de zaak tegen één van hen. De tbs’er zegt onder meer dat die voorwaarde alleen gesteld wordt vanwege het recidiverisico, en niets heeft te maken met behandeling. Sterker, er zou zelfs sprake zijn van ‘offlabelgebruik’.

De tuchtrechters geven hem geen gelijk, de klachten worden ongegrond verklaard. Ze ontkennen niet dat de man ongetwijfeld drang heeft gevoeld om libidoremmers te gaan gebruiken. Maar behandelaars die in tbs-klinieken werken, zijn bijzondere behandelaars. Naast de taak de patiënt te behandelen, hebben zij tot taak de maatschappij te beschermen. Tussen die onlosmakelijk met elkaar verbonden taken zit een spanning, zo erkent de tuchtrechter, maar daar is de aangeklaagde psychiater goed mee omgegaan. Zo heeft de psychiater het advies van de verlofadviescommissie met twee onafhankelijke psychiaters overlegd, die het eens waren met het advies.

Sophie Broersen, arts/journalist
prof. Aart Hendriks, jurist


Datum uitspraak: 7 januari 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A

wonende te B,

klager,

tegen:

C, psychiater,

werkzaam te D,

de persoon over wie geklaagd wordt,

hierna te noemen: de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 19 oktober 2012. De arts heeft verweer gevoerd tegen de klacht, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 12 november 2013. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klager werd bijgestaan door mr. R. Lonterman, advocaat te Amsterdam. De arts werd bijgestaan door mr. J.C.C. Leemans, als jurist verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam. Mr. Lonterman heeft ter zitting een pleitnotitie overgelegd.

2. De feiten

2.1  Aan klager, is in 1983 voor meerdere zedenmisdrijven met fysiek geweld de maatregel TBS met dwangverpleging opgelegd. In 1986 heeft klager wederom een zedenmisdrijven met geweld gepleegd. Na een verblijf in diverse klinieken is hij in 2010 opgenomen in het E te D.

2.2 De arts is als psychiater verbonden aan E en werkzaam op de afdeling F op welke afdeling klager destijds was opgenomen. De arts maakte medio 2011 als behandelend psychiater deel uit van het multi-disciplinaire behandelteam van klager.

2.3  Tijdens afwezigheid van de arts wegens vakantie heeft de dienstdoende GZ psycholoog, tevens hoofd van het behandelteam, namens het behandelteam een voorstel ingediend tot het aanvragen van een machtiging voor verlof in het kader van resocialisatie bij de Minister van Veiligheid en Justitie overeenkomstig de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden. In het voorstel werd uitgegaan van een begeleid verlof zonder dat aan dat verlof de voorwaarde van een gebruik van libidoremmende medicatie (LRM) werd gesteld.

2.4  Het voorstel is vervolgens conform de geldende landelijke richtlijnen voorgelegd aan de multidisciplinaire verlofadviescommissie (verder te noemen: de VAC). De VAC heeft in afwijking van het voorstel geadviseerd om het gebruik van LRM door klager als één van de voorwaarden te stellen voor het aanvragen van een machtiging tot verlof in het kader van resocialisatie.

2.5  De arts heeft het advies van de VAC voorgelegd aan twee onafhankelijke deskundigen met het verzoek het advies van de VAC op dit punt te beoordelen. Deze deskundigen hebben het advies van de VAC onderschreven. Vervolgens heeft de arts het advies van de VAC overgenomen.

2.6 Nadat klager was geïnformeerd over het feit dat het gebruik van LRM als voorwaarde werd gesteld voor het aanvragen van verlof, heeft hij te kennen gegeven geen contact meer te willen hebben met de arts.

2.7 De arts heeft de voorwaarde naar aanleiding van een verzoek van mr. Lonterman later als volgt gemotiveerd:

De voorwaarde voor het accepteren van libidoremmers alvorens wij een verlofaanvraag kunnen doen is niet gebaseerd op de diagnose hyperseksualiteit of een seksuele stoornis in engere zin maar op de ernst van de problematiek, de lange voorgeschiedenis van delicten (met name de herhaalde verkrachtingen), het problematisch verloop en de lange duur van de TBS, alsmede de gebleken onveranderbaarheid van A en de kans die wij inschatten op herhaling van verkrachtingen.

Wij zijn ons daarbij bewust van de mogelijke vervelende bijwerkingen (…)  maar de voorgeschiedenis van uw cliënt noopt ons tot een zeer zorgvuldig extern risicomanagement waarbij de voorwaarde van het gebruik van libidoremmers in depotvorm naar ons oordeel onontbeerlijk is.

3. De klacht

Klager verwijt de arts het volgende:

1.         De arts heeft als lid van het behandelend team van klager het onjuiste en niet - althans onvoldoende - onderbouwde advies van de VAC om het gebruik van LRM als voorwaarde te stellen voor het aanvragen van een machtiging voor verlof in het kader van resocialisatie, ten onrechte overgenomen;

2.         omdat bij klager geen sprake is van parafilie of hyperseksualiteit, is het stellen van de voorwaarde van LRM gebruik voor het aanvragen van een verlof uitsluitend bedoeld ter bestrijding van het risico op recidive en daarmee in strijd met de voor dat gebruik geldende regels;

3.         er is sprake van gebruik van LRM onder drang, immers: geen LRM, dan ook geen verlof;

4.         de arts heeft door zijn handelen onzorgvuldig gehandeld en niet gehandeld zoals van een arts in een redelijk bekwame beroepsuitoefening mocht worden verwacht.

 

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt op zijn verweer hieronder verder ingegaan.



5. De beoordeling

5.1 Het College stelt vast dat het gebruik van LRM bij de behandeling van TBS-patiënten niet buiten discussie staat. De informatie over de vraag wanneer het gebruik van LRM geïndiceerd zou zijn, is beperkt en bovendien op punten voor meerdere uitleg vatbaar. Deze is met name te vinden in het advies van 21 april 2010 van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming: “Het gebruik van Libidoremmende middelen in de tbs”, in de bijgewerkte Richtlijn libidoremmende medicatie, zoals vastgelegd in het Forensisch Psychofamacologisch Formularium van de Forensische Psychiatrische Centra in Nederland uit 2009 en het Beleidskader Libidoremmende middelen in tbs d.d. 20 februari 2013 van het Ministerie van Veiligheid en Justitie.  

5.2 In het algemeen kan worden gesteld dat het koppelen van een verlof van een tbs-patiënt aan zijn bereidheid om libidoremmende medicatie in te nemen als normale c.q. gangbare praktijk binnen de tbs-klinieken wordt erkend en dat dit medisch ethisch gezien acceptabel is, omdat het bedoeld is als behandeling primair in het belang van de patiënt en niet in het belang van de arts en/of de instelling.

5.3 Klager stelt dat, nu er bij hem niet de diagnose parafilie of hyperseksualiteit is gesteld, er dus geen sprake is van een stoornis die het voorschrijven van LRM rechtvaardigt. Het stellen van de voorwaarde van LRM-gebruik voor het aanvragen van verlof is derhalve “off label”, immers buiten de gevallen van de diagnose waarvoor het middel is geïndiceerd. Daarmee is volgens klager het door de arts voorgestelde gebruik in strijd met de genoemde beleidskaders en regels. Naar oordeel van het College dienen de beleidskaders en regels inzake LRM-gebruik te worden beoordeeld in het licht van de tweeledige taak van de tbs-instellingen, te weten: de beveiliging van de maatschappij enerzijds en anderzijds de behandeling van de stoornis waaraan de patiënt lijdt. Deze twee taken kunnen niet los van elkaar worden gezien. Een beoordeling van beleidskaders en regels uitsluitend vanuit het oogpunt van de behandeling van de stoornis van een tbs-patiënt, zoals door klager wordt voorgestaan, doet naar oordeel van het College geen recht aan de genoemde tweeledige taakstelling.

5.4 De toetsing aan de beleidskaders en overige richtlijnen dient plaats te vinden in het licht van bovengenoemde tweeledige taakstelling. In het advies van 21 april 2010 van de Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming staat onder meer:

 De Raad acht het gebruik van libidoremmende middelen een legitieme voorwaarde bij verlof, uiteraard uitsluitend voor zover en voor zolang de individuele situatie hierom vraagt. Dus het libidoremmende middel moet therapeutisch zijn geïndiceerd en niet louter dienen ter risicovermijding.

Het Beleidskader Libidoremmende middelen in de tbs van 20 februari 2013 - dus van na de beslissing van de arts medio 2011 - stelt:  

Met het oog op de voortgang en de effectiviteit van de tbs-behandeling kunnen zedendelinquenten belang hebben bij het gebruik van al dan niet hormonale libidoremmende middelen als onderdeel van de behandeling, vooral omdat het toepassen daarvan een stagnatie van de resocialisatie kan voorkomen. Anderzijds kunnen libidoremmende middelen ernstige bijwerkingen hebben. De alternatieve moeten daarom worden meegewogen.

en verder:

Niet het delict dient het uitgangspunt te zijn voor behandeling, maar de stoornis die aan het delict ten grondslag ligt.

5.5 Mede op grond van bovenstaande passages kan naar oordeel van het College ook in andere gevallen dan waarin sprake is van parafilie of hyperseksualiteit het ‘off label” gebruik van LRM gerechtvaardigd zijn, mits dat in het kader van behandeling en dus niet louter ter risicovermijding plaatsvindt. In het geval van klager kan niet met recht worden gesteld dat de LRM louter is voorgeschreven ter risicovermijding, maar kan het voorschrijven van deze middelen aan klager als onderdeel van de resocialisatie - en daarmee als onderdeel van de tbs-behandeling zelf - worden beschouwd.

5.6 Uit de verschillende rapportages van de diverse opvolgende behandelaars van klager blijkt immers weliswaar dat de stoornissen van klager niet berusten op hyperseksualiteit noch op parafilie, maar ook dat de behandeling van klager uiterst moeizaam verliep, waardoor de wel vastgestelde intra-psychische problematiek die destijds aan het begaan van de zedenmisdrijven voorafging, niet was opgelost. Met name wordt in de rapportages genoemd dat bij optredende spanningen in combinatie met klagers machtsdenken een behoefte aan dominantie ontstaat. Dit leidt wederom tot een verhoogd libido en de seksuele spanningsreductie die dan dreigt, kan niet door de gebrekkige impulscontrole van klager in bedwang worden gehouden. In dit kader is het dan ook verdedigbaar dat de arts LRM als voorwaarde stelt. Niet omdat dit in de richtlijn als dusdanig is opgenomen, maar wel omdat de causaliteitsketen die leidt tot een verhoogd libido en een verhoogde kans op recidive vooralsnog voornamelijk door LRM kan worden doorbroken.

5.7 Voordat klager onder behandeling in De Kijvelanden kwam, was hij onder behandeling in de kliniek. In de daar opgestelde rapportages van respectievelijk 1 september 2009 en 21 augustus 2010 werd geconcludeerd dat de behandeling van klager moeilijk en op punten weinig succesvol verliep en er nog steeds sprake was van een aanzienlijke kans op recidive. Ook toen al is het gebruik van LRM overwogen.

5.8 De opvolgende behandeling in De Kijvelanden vanaf augustus 2010 verliep ook moeizaam en had slechts beperkt resultaat. Een wezenlijke wijziging van de situatie medio 2011 ten opzichte van die van augustus 2010 is niet gebleken. De VAC en later ook de arts mochten op basis van de beschikbare gegevens oordelen dat in geval van spanningen de mogelijkheid van een verhoogd libido bij klager en een daarmee samenhangend risico op recidive, nog steeds aanwezig moesten worden geacht. Gezien deze omstandigheden was het stellen van de voorwaarde aan een eventueel verlof ondanks het ontbreken van parafilie en hyperseksualiteit, ook therapeutisch verdedigbaar.

5.9 Ten aanzien van klachtonderdeel 3 overweegt het College dat klager ongetwijfeld een zekere drang heeft gevoeld om LRM te gaan gebruiken. In geval van weigering van LRM kon hij immers niet met verlof, hetgeen wel door hem gewenst was. Dat maakt het handelen van de arts echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5.10 Op grond van het bovenstaande kan niet worden gesteld dat de arts door het onderschrijven van het advies van de VAC onzorgvuldig heeft gehandeld. Dit geldt temeer nu de arts naar aanleiding van het advies van de VAC terzake nog verder advies heeft ingewonnen bij onafhankelijke deskundigen en het standpunt door die deskundigen werd onderschreven. Het gegeven dat in diverse nadien door anderen opgestelde rapportages over klager tot andere conclusies is gekomen, maakt dit niet anders, daargelaten dat de arts over die adviezen destijds nog niet beschikte.  

5.11 Nu klager van meet af aan iedere communicatie met de arts over behandeling met LRM heeft afgewezen, kan de arts niet worden verweten geen verdere uitleg over het gebruik van LRM, over dosering, werking en bijwerkingen aan klager te hebben gegeven.

5.12 Het bovenstaande brengt met zich mee dat de arts niet buiten de grenzen van een redelijke beroepsuitoefening is getreden en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De klacht is daarom in al zijn onderdelen ongegrond.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. L.J. Sarlemijn, voorzitter, dr. M.H. Braakman,

dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. J.P. Hoogland, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 januari 2014.

<b>PDF van het artikel met ingekorte uitspraak</b>
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A. Wilschut-Verhoef, arts en homeopathie, BARENDRECHT Nederland 01-07-2015 02:00

    "Heeft deze klager, tijdens zijn opname reeds met deze libidoremmers kennis kunnen maken? Zodat hij heeft kunnen ervaren hoe dat bij hem uitpakt? Dan zou het mee of tegen kunnen vallen Toch?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.