Specialist ouderengeneeskunde had beter moeten weten

In deze tuchtzaak gaat het om een vrouw bij wie een stiefdochter tot bewindvoerder en mentor was benoemd. De broer van deze dochter vond dat zij niet functioneerde, en zocht contact met een specialist ouderengeneeskunde die een onderneming had in ‘complexe zorgconsulten’. Deze arts zou de wilsbekwaamheid van moeder – ten aanzien van bewindvoering – moeten beoordelen. De broer ondertekende het aanvraagformulier hiervoor, waarop stond dat ondertekening door de wettelijk vertegenwoordiger moest plaatsvinden. Dat was de broer niet. De arts deed geen navraag of er een mentor was. Dat was wel logisch geweest, gezien de situatie waarover hij moest oordelen. Juist een specialist ouderengeneeskunde is bij uitstek bekend met de setting in verpleeghuizen waarbij zorgverleners te maken hebben met kwetsbare patiënten en hun (wettelijke) vertegenwoordigers. Hij had beter moeten weten. Het tuchtcollege rekent hem dat zwaar aan, net als zijn veel te summiere rapportage. Ondanks het feit dat hij tijdens de zitting wel liet blijken dat hij geleerd heeft van de zaak, komt het hem toch op een berisping te staan.

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist

Anneloes Rube, jurist KNMG

Uitspraak: 1 november 2017

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 29 maart 2017 bij het tuchtcollege te Amsterdam binnengekomen klacht, die vervolgens is doorgeleid naar het tuchtcollege Eindhoven en aldaar op 14 juni 2017 is ontvangen, van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

specialist ouderengeneeskunde

werkzaam te [D]

verweerder

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-        het klaagschrift en de aanvulling daarop

-        het verweerschrift.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 4 oktober 2017 behandeld. Partijen waren aanwezig, klaagster vergezeld van haar echtgenoot.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Bij beschikking van de rechtbank, sectie kanton van 30 september 2015 is klaagster tot bewindvoerder benoemd ten behoeve van haar stiefmoeder (verder te noemen: de moeder) en bij beschikking van 5 oktober 2015 is zij tevens tot mentor benoemd.In laatstgenoemde beschikking is overwogen dat“voldoende aannemelijk is dat [naam moeder] als gevolg van haar geestelijke of lichamelijke toestand tijdelijk of duurzaam niet in staat is of bemoeilijkt wordt ten volle haar belangen van niet-vermogensrechtelijke aard zelf waar te nemen”.

Verweerder drijft een onderneming in “complexe zorg consulten” waarbij hij zich presenteert als “specialist ouderengeneeskunde, consulent”. Medio 2016 ontving verweerder het telefonische verzoek van de broer van klaagster (verder te noemen: de broer) om een wilsbekwaamheidsverklaring ten behoeve van de moeder op te stellen. Verweerder verzocht de broer om het formulier “aanvraag wilsbekwaamheidsbeoordeling” in te vullen. Onder aan het aanvraagformulier staat vermeld dat ondertekening door de wettelijk vertegenwoordiger dient plaats te vinden. Verweerder ontving het door de broer ingevulde en op 30 augustus 2016 ondertekende aanvraagformulier, waarin als reden voor de aanvraag staat opgenomen (inclusief taal- en spelfouten):

“          Andere bewindvoerderwens, huidige bewindvoerder functioneerd niet.”

Op het formulier staat tevens aangestreept dat de broer verweerder toestemming geeft om met de moeder in gesprek te gaan en voor inzage in het medisch dossier. Het formulier is mede ondertekend door de moeder.

Op 3 september 2016 bezocht verweerder de moeder en schreef hij een brief aan de broer:

“          Vandaag bezocht ik op uw verzoek op in [verblijflocatie] uw Moeder [naam] voor het opstellen van een wilsbekwaamheidsverklaring met betrekking tot bewindvoering.

            Ik sprak met uw Moeder in uw bijzijn op haarkamer. Haar bewustzijn was helder en ze reageerde alert. Ze is een vriendelijke dame met wie een goed gesprek gevoerd kan worden, er zijn geen taalbegripstoornissen of woordvindstoornissen.

            Bij psychiatrisch onderzoek blijkt dat er geen sprake is van desoriëntatie in tijd, plaats en/of persoon. Er zijn geen geheugenstoornissen. Haar stemming is goed en het denken is naar inhoud en vorm normaal.

Ze weet waarom ik kom en kan me goed uitleggen waarom ze een andere bewindvoerder wil die onafhankelijk is van de familie, ze kan de consequenties van deze keuze overzien en naar waarde schatten.

Uit het zorgdossier blijkt dat er geen sprake is van dementie of andere vormen van hersenschade, ze is zonder artikel 60 opgenomen op een open afdeling.

Ten aanzien van bewindvoering acht ik uw Moeder [naam] op dit moment volledig wilsbekwaam. Dit oordeel betreft een momentopname en is niet onbeperkt geldig.”

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder, kort en zakelijk weergegeven, dat hij:

a)     achter de rug van klaagster om en zonder haar toestemming als wettelijk vertegenwoordiger, dit onderzoek heeft verricht;

b)     het onderzoek heeft verricht in aanwezigheid van de broer waardoor de moeder de mogelijkheid is ontnomen om vertrouwelijke zaken uitsluitend met de onderzoeker te bespreken;

c)     een onderzoek heeft uitgevoerd zonder enige wetenschappelijke en procedurele onderbouwing;

d)     een psychiatrisch onderzoek heeft verricht zonder vermelding van de gehanteerde methodiek. Eventuele psychiatrische aandoeningen, persoonlijkheidsstoornissen en psychologische factoren als angst en impulsiviteit worden zo gemist;

e)     een inschatting van de cognitieve vermogens heeft gemaakt zonder bijvoorbeeld de MMSE af te nemen;

f)       een inschatting heeft gemaakt van de wilsbekwaamheid zonder gebruik te maken van de juiste instrumenten;

g)     de onlogische en paradoxale conclusie heeft getrokken en de moeder, die al onder bewindvoering staat, zodanig wilsbekwaam in te schatten dat ze weloverwogen de keus voor een andere bewindvoerder kan maken. Ter toelichting vraagt klaagster zich af waarom niet de conclusie getrokken is om de kantonrechter te verzoeken de bewindvoering op te heffen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft - voor zover van belang kort en zakelijk weergegeven - als verweer het navolgende opgeworpen.

Uit het telefoongesprek met de broer, die zich als betrokken zoon en mantelzorger presenteerde, begreep verweerder dat er problemen waren in de samenwerking met klaagster als bewindvoerder. Omdat de broer had verteld dat de moeder zelf ook graag een andere bewindvoerder wilde, is het aanvraagformulier op verzoek van verweerder mede door de moeder zelf ondertekend.

Verweerder heeft de moeder bezocht en met haar gesproken zowel in het bijzijn van de broer, als onder vier ogen, zodat zij in alle vrijheid haar wensen aan verweerder kenbaar kon maken.

Verweerder heeft een standaard psychiatrische anamnese afgenomen, de Amsterdamse vignetmethode gebruikt en het dossier bestudeerd. Als gebruikelijk heeft verweerder in zijn rapportage de relevante argumenten en zijn conclusie weergegeven, zonder de gebruikte onderzoeken uitgebreid te beschrijven. Verweerder mocht op het verzoek van de broer en de moeder ingaan omdat bleek dat de moeder wilsbekwaam was en het haar eigen verzoek was om een andere bewindvoerder te kiezen.

Verweerder heeft conform de geldende professionele standaarden onderzoek uitgevoerd en een verklaring opgesteld.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

Ingevolge artikel 65, eerste lid, sub a, van de Wet op de beroepen in de individuele

gezondheidszorg (Wet BIG) kan een tuchtzaak aanhangig worden gemaakt door een

schriftelijke klacht van een rechtstreeks belanghebbende. Onder dit begrip valt in ieder geval de patiënt zelf, maar ook een naaste betrekking van de patiënt. Een naaste betrekking kan rechtstreeks belanghebbend zijn, indien de patiënt minderjarig is of anderszins wilsonbekwaam of wanneer de patiënt met de indiening van de klacht instemt.

Bij beschikking van de rechtbank, sector kanton van 5 oktober 2015 is klaagster tot mentor ten behoeve van de moeder benoemd, waarbij is overwogen dat voldoende aannemelijk is dat de moeder als gevolg van haar geestelijke of lichamelijke toestand tijdelijk of duurzaam niet in staat is of bemoeilijkt wordt ten volle haar belangen van niet-vermogensrechtelijke aard zelf waar te nemen.

Op grond van artikel 1:453 lid 1 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is degene ten aanzien van wie een mentor is benoemd onbevoegd rechtshandelingen te verrichten in aangelegenheden betreffende zijn verzorging, verpleging, behandeling en begeleiding. In het tweede lid van hetzelfde artikel is bepaald dat de mentor de betrokkene met betrekking tot die rechtshandelingen in en buiten rechte vertegenwoordigt. Dit houdt in dat klaagster de moeder in rechte mag vertegenwoordigen en zij ontvankelijk is in haar klacht.

Ten aanzien van de klachtonderdelen

Ad klachtonderdeel a)

Op grond van artikel 7: 465 lid 2 BW dienen de verplichtingen die voor de hulpverlener uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) jegens de patiënt ten behoeve van wie -voor zover hier van belang- het mentorschap is ingesteld voortvloeien, jegens de mentor te worden nagekomen. Dit betekent dat de hulpverlener zich ervan dient te vergewissen of er een mentor is. In dat geval zal de hulpverlener aan de vertegenwoordiger toestemming dienen te vragen voor beslissingen rond behandeling, verzorging en onderzoek van de wilsonbekwame patiënt.

Naar het oordeel van het college is een onderzoek naar de wilsbekwaamheid van een persoon ten behoeve van wie een mentorschap is ingesteld, een onderzoek waarvoor in beginsel toestemming aan de wettelijk vertegenwoordiger moet worden gevraagd.

Het belang van het vragen van toestemming volgt uit de Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming bij een meerderjarige wilsonbekwame patiënt en uit het “Stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid” (bijlage 8 respectievelijk 9 bij “Van wet naar praktijk, Implementatie van de WGBO, deel 2 Informatie en Toestemming”) waarin als een van de te nemen stappen staat beschreven dat de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger moet worden besproken, dat informatie aan de vertegenwoordiger moet worden verstrekt en dat toestemming moet worden gevraagd. Dit volgt eveneens uit de voor de beroepsgroep van verweerder bestemde “Beginselen en vuistregels bij wilsonbekwaamheid bij oudere cliënten met een complexe zorgvraag (2008)”.

Verweerder heeft, zoals ook ter zitting door hem is erkend, naar aanleiding van het verzoek van de broer, zich er ten onrechte niet van vergewist of er een mentor was en als gevolg daarvan geen contact met klaagster opgenomen, noch haar toestemming gevraagd. Daaruit volgt voorts dat verweerder met betrekking tot het verzoek tot het doen van het onderzoek niet overwogen heeft of de patiënt tot een (zelfstandige) redelijke waardering van haar belangen in staat was. Verweerder heeft ook niet gesteld dat hij dit heeft gedaan. Het stond verweerder dan ook niet vrij om zonder toestemming van de vertegenwoordiger de opdracht tot het doen van het onderzoek aan te nemen.

Het college is van oordeel dat verweerder hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

Immers is verweerder als specialist ouderengeneeskunde bij uitstek bekend met de setting in verpleeghuizen waarbij de zorgverleners te maken hebben met kwetsbare patiënten en hun (wettelijke) vertegenwoordigers. Het college wijst in dit verband ook op het door verweerder gehanteerde en opgestelde formulier ‘aanvraag wilsbekwaamheidsbeoordeling’ waarin staat vermeld dat de aanvraag door de wettelijk vertegenwoordiger dient te worden ondertekend. Zeker nu verweerder inzage had in het zorgdossier van de moeder, had hij zich ervan dienen te vergewissen of er een mentor was benoemd. Dat geldt te meer daar verweerder reeds gealarmeerd had moeten zijn nu hij wist dat de broer geen wettelijk vertegenwoordiger van de moeder was en dat er binnen de familie problemen met de bewindvoering door klaagster bestonden. Dit klachtonderdeel is gegrond.

Ad klachtonderdeel b)

De niet nader onderbouwde stelling van klaagster dat verweerder het onderzoek heeft verricht in aanwezigheid van de broer waardoor de moeder de mogelijkheid is ontnomen om vertrouwelijke zaken uitsluitend met verweerder te bespreken, is door verweerder gemotiveerd betwist. Nu het standpunt van verweerder, dat hij de moeder ook onder vier ogen heeft gesproken, door zijn brief van 3 september 2016 wordt ondersteund, dient dit klachtonderdeel wegens gebrek aan feitelijke grondslag te worden afgewezen.

Ad klachtonderdelen c) tot en met g)

Gezien de samenhang zal het college deze klachtonderdelen gezamenlijk behandelen.

Bij deze klachtonderdelen draait het in de kern om de vraag of de door verweerder opgestelde rapportage deugdelijk is.Een dergelijke rapportage wordt volgens vaste jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege aan de hierna volgende criteria getoetst:

1.     Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2.     Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3.     In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4.     Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5.     De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college toetst ten volle of het onderzoek door verweerder uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of verweerder in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

Het college overweegt met in achtneming van bovenstaande criteria als volgt.

De wijze waarop verweerder zijn conclusie in zijn uiterst summiere rapportage van

3 september 2016 heeft weergegeven, is beneden de maat. Verweerder heeft immers niet, althans onvoldoende inzichtelijk gemaakt welke overwegingen aan zijn conclusie ten grondslag liggen. Uit het rapportblijkt onvoldoende over welke gegevens verweerder de beschikking heeft gehad, welke gegevens hij wel en niet relevant heeft geacht, welke methodieken hij bij zijn onderzoeken heeft toegepast,welke vragen hij in het kader van de wilsbekwaamheidsbeoordeling heeft gesteld en hoe daarop werd gereageerd. Uit het rapport blijkt evenmin of verweerder met deverpleging en/of de behandelend arts van de moeder heeft gesproken over de algehele geestelijke situatie van de moeder en/of verweerder inzage in het medisch dossier van de moeder heeft gehad. Verweerder schrijft - onder meer- in zijn rapport:“Ze weet waarom ik kom en kan me goed uitleggen waarom ze een andere bewindvoerder wil die onafhankelijk is van de familie, ze kan de consequenties van deze keuze overzien en naar waarde schatten.”.Dit zijn algemeenheden die naar het oordeel van het college echter onvoldoende basis bieden om tot de conclusie te komen dat er sprake was van wilsbekwaamheid.

Met betrekking tot het vijfde criterium heeft het college geen aanwijzingen gevonden dat verweerder de grenzen van zijn deskundigheid heeft overtreden.Samenvattend is het college van oordeel dat het rapport van verweerder niet volledig aan de daaraan te stellen eisen voldoet. Deze klachtonderdelen zijn gegrond.

De maatregel

Nu de klacht grotendeels gegrond is dient het college te beslissen over de aan verweerder op te leggen maatregel. Over de hoogte van die maatregel overweegt het college het volgende. Het college rekent het verweerder zwaar aan dat hij ondanks zijn bekendheid met de setting in verpleeghuizen waarin hij met kwetsbare patiënten en hun (wettelijke) vertegenwoordigers van doen heeft en ondanks zijn bekendheid met het bestaan van familieproblemen rondom de bewindvoering van de moeder en ondanks de inzage die hij in het zorgdossier had, zich er niet van heeft vergewist of er een wettelijk vertegenwoordiger was. Verweerder had onderzoek behoren te doen, hetgeen hij nagelaten heeft. Daarnaast rekent het college verweerder aan dat hij desondanks onderzoek heeft gedaan en vervolgens een rapportage heeft opgesteld die ver beneden de maat is. Het college houdt evenwel rekening met het feit dat verweerder ter zitting zelfinzicht heeft getoond. Verweerder heeft aangegeven van deze kwestie te hebben geleerd en dat hij in de toekomst uitgebreider moet rapporteren en beter moet communiceren.

Alles bijeen genomen acht het college de maatregel van berisping passend en aangewezen.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

-        verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond zoals in de rechtsoverwegingen omschreven;

-        wijst de klacht voor het overige af;

-        legt verweerder de maatregel van berisping op;

-        bepaalt dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift ‘Medisch Contact’ en het “Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde”.

Aldus beslist door mr. A.H.M.J.F. Piëtte als voorzitter, mr. J. Iding als lid-jurist,  

E.I. van Dijk, P.G.M. Boom-Poels en M.Ch. Doorakkers als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 1 november 2017 in aanwezigheid van de secretaris.