Psychiatrische patiënt liegt niet per definitie

Het oordeel van het regionaal tuchtcollege in onderstaande zaak is een voorbeeld van wat veel psychiatrische patiënten vrezen: dat ze niet serieus worden genomen. Een jonge vrouw slikt een antipsychoticum, geïndiceerd bij schizofrenie en manische periodes bij een bipolaire stoornis. Dat vindt het regionaal college reden voor haar huisarts om te twijfelen aan het waarheidsgehalte van de woorden van patiënte, op het moment dat ze tegen hem zegt al maanden geen seksueel contact te hebben gehad.

Hij had er dus niet vanuit mogen gaan dat ze niet zwanger kon zijn, toen ze bij hem kwam vanwege uitblijvende menstruatie. Want zwanger was ze wel degelijk, en de patiënt en haar ouders hadden vast liever gehad dat de huisarts aan haar woorden had getwijfeld.

Maar de huisarts zegt, in hoger beroep, dat de vrouw een normale en geestelijk stabiele indruk maakte. Ook was er voor zover bekend geen sprake van een psychotische stoornis of iets dergelijks. Hij had geen reden om haar niet te geloven. Het Centraal Tuchtcollege is het met hem eens. Dat is geruststellend: dokters mogen patiënten op hun woord geloven, ook al gebruiken ze psychiatrische medicatie.

Sophie Broersen, arts
Diederik van Meersbergen, jurist

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 12 januari 2011 (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer C2010.355 van A, huisarts, (…) appellant, (…) tegen C, (…), verweerder in hoger beroep.

1. Verloop van de procedure
C, hierna te noemen verweerder, heeft op 4 maart 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A, hierna te noemen de huisarts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 september 2010, onder nummer 10/043 heeft dat college de klacht gegrond geacht en de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De huisarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘2. De feiten.

(…)

Klagers dochter D, geboren in 1990 en hierna patiënte genoemd, is vanaf haar geboorte patiënte van verweerder geweest. Tot aan de zomer 2009 verkeerde patiënte in goede gezondheid.
Op 1 juli 2009 zag verweerder patiënte en haar moeder, klagers echtgenote, op zijn spreekuur vanwege ernstige problemen thuis. Terwijl moeder met verweerder sprak, zat patiënte zwijgend en met haar hoofd zo ver mogelijk afgewend naast haar. Op zijn uitnodiging zag verweerder patiënte de volgende dag alleen, zij sprak toen wel. Verweerder verwees haar naar de crisisdienst voor beoordeling. Nog dezelfde 2 juli 2009 werd patiënte opgenomen op de PAAZ. Een dag later werd zij daar op eigen verzoek ontslagen, zonder medicatie. In de ontslagbrief is genoteerd: “Classificatie volgens DSM-IV As 1: relatieproblemen tussen kinderen dd regressief beeld met mutisme uit forse angstreactie bij traumatisatie, dan wel uit borderline-persoonlijkheidstrekken of negatieve symptomatologie bij mogelijk schizofreniforme ontwikkeling.” Op 7 juli 2009 zag verweerder patiënte weer op zijn spreekuur en werd met de crisisdienst telefonisch contact opgenomen, die het vervolgtraject van de behandeling zou gaan regelen.

Op 18 november 2009 zag verweerder patiënte voor het eerst weer terug, dit maal omdat zij sinds juni 2009 niet had gemenstrueerd. “Verder gaat het goed met patiënte en haar familie”, aldus verweerder in zijn journaal. Desgevraagd zei patiënte dat zij sinds juni 2009 geen seksueel contact had gehad, waarna verweerder zwangerschap als oorzaak van de secundaire amenorroe uitsloot. Omdat patiënte op voorschrift van een psychiater al enkele maanden het atypische antipsychoticum Abilify (aripiprazol) bleek te gebruiken, raadpleegde verweerder het Farmacotherapeutisch Kompas, waarin amenorroe niet als bijwerking van aripiprazol wordt genoemd. Verweerder gaf aan dat een periode van heftige stress gedurende enige tijd tot amenorroe kan leiden en stelde patiënte gerust. Vanwege voortdurende amenorroe bezocht patiënte verweerders spreekuur van 1 februari 2010. Lichamelijk onderzoek wees uit dat patiëntes baarmoeder gegroeid was tot aan de ribbenboog. Patiënte werd dezelfde dag naar een gynaecoloog verwezen; zij bleek dertig weken zwanger te zijn.

Klager, zijn echtgenote, patiënte en haar zuster, allen meerderjarig, besloten een andere huisarts te nemen. De echtgenote heeft aan de balie in verweerders praktijk de medische gegevens meegekregen van alle gezinsleden, in open enveloppen, zonder machtigingen.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht bestaat uit twee onderdelen:

1. Verweerder had op 18 november 2009 niet mogen missen dat patiënte drie à vier maanden zwanger was;

2. Verweerder had de medische gegevens van klager en zijn gezinsleden niet zo maar aan de echtgenote mee mogen geven.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betwist de gegrondheid van de klachtonderdelen. Voor zover nodig wordt hierop hierna ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Allereerst merkt het college op dat het onwenselijk is dat verweerder na 7 juli 2009 vanuit de psychiatrie niet op de hoogte is gehouden van patiëntes (medicamenteuze) behandeling. Zonder dergelijke informatie immers kan een huisarts zijn regierol niet goed vervullen.

Deze constatering neemt niet weg dat verweerder op 18 november 2009 onvoldoende heeft gedaan om zwangerschap als oorzaak van de amenorroe uit te sluiten. Op grond van de vigerende NHG-Standaard Amenorroe (NHG-Standaard M58) had verweerder geen genoegen mogen nemen met patiëntes mededeling dat zij sinds juni 2009 geen seksueel contact had gehad. Niet alleen had hij ook moeten informeren naar haar menstruatiepatroon en anticonceptiegebruik, maar hij had tevens moeten voorstellen een zwangerschapstest te doen. Dit temeer nu hij wist dat patiënte in juni 2009 een relatie had met een man en patiënte sinds enkele maanden Abilify (aripiprazol) oraal was gaan gebruiken. De indicaties voor aripiprazol zijn: schizofrenie en matig ernstige tot ernstige manische episoden bij bipolaire stoornis I. Dit had verweerder moeten doen twijfelen of patiënte hem de waarheid had verteld toen ze zei dat ze sinds juni geen seksueel contact had gehad.

Verweerder heeft aangevoerd dat patiënte op 18 november 2009 op hem goed aanspreekbaar en normaal reagerend overkwam en dat hij haar kennelijke vertrouwen in hem niet wilde schaden door een zwangerschapstest voor te stellen. Hij wilde haar, met andere woorden, niet de indruk geven dat hij haar niet geloofde. Naar het oordeel van het college valt deze wens te prijzen. Maar het college is ook van oordeel dat het een huisarts mogelijk moet zijn op vriendelijke maar indringende wijze aan te geven dat hij voor alle zekerheid toch even een zwangerschapstest wil doen, zonder dat de patiënte in kwestie zich daardoor wantrouwend bejegend voelt. Maar al had patiënte zich gewantrouwd gevoeld, ook dan had het middel (een test), het doel (zwangerschap uitsluiten) gerechtvaardigd. Een zwangerschapstest is immers een zeer eenvoudige test en tevens de betrouwbaarste en minst invasieve methode om het al dan niet bestaan van zoiets belangrijks en ingrijpends als een zwangerschap vast te stellen.

Naar aanleiding van het tweede klachtonderdeel heeft verweerder ter zitting aangegeven dat hij inziet dat hij de dossiers van anderen dan klagers echtgenote niet aan haar had mogen meegeven zonder daartoe door betrokkenen gemachtigd te zijn, en dat ook met verleende machtigingen die enveloppen gesloten hadden dienen te zijn.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege (…).

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 (…) In hoger beroep komt de huisarts op tegen het oordeel van het regionaal tuchtcollege dat hij op grond van de NHG Standaard M58 onvoldoende heeft gedaan om op 18 november 2009 zwangerschap als oorzaak van de amenorroe uit te sluiten. Ter zitting heeft hij daartoe onder meer aangevoerd dat patiënte op 18 november 2009 bij hem op het spreekuur kwam met de hulpvraag: ‘Kan mijn medicatie ervoor zorgen dat ik niet meer ongesteld geweest ben sinds juni 2009?’. De huisarts heeft deze vraag vervolgens met behulp van het Farmacotherapeutisch Kompas ontkennend beantwoord en heeft in zijn vervolgonderzoek, conform de richtlijn, zwangerschap anamnestisch kunnen uitsluiten.

4.2 De huisarts stelt zich op het standpunt dat het regionaal tuchtcollege ten onrechte heeft overwogen dat hij het kennelijke vertrouwen van patiënte in hem niet heeft willen schaden door een zwangerschapstest voor te stellen. Volgens de huisarts ontstond bij hem tijdens het consult in het geheel niet de indruk dat hij zou moeten twijfelen aan de antwoorden van patiënte, zodat het voorstellen van een zwangerschapstest helemaal niet aan de orde was. De signalen waaruit anders zou moeten blijken en die hem op grond van zijn ervaring als huisarts bekend zijn, deden zich niet voor, zodat hij patiënte op haar woord kon en mocht vertrouwen, zo stelt hij.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Op grond van de Samenvattingskaart van de NHG-Standaard M58 is bij secundaire amenorroe aanvullend onderzoek in de vorm van een zwangerschapstest geïndiceerd ‘indien zwangerschap anamnestisch niet kan worden uitgesloten’. Naar het oordeel van het college mocht de huisarts zich in redelijkheid op het standpunt stellen dat hij zwangerschap als oorzaak van amenorroe anamnestisch kon uitsluiten, gelet op de mededeling van patiënte dat zij in de relevante periode geen seksueel contact had gehad. Het feit dat patiënte Abilify gebruikte, een middel dat onder meer wordt voorgeschreven bij de indicaties schizofrenie en matig ernstige tot ernstige manische episoden bij bipolaire stoornis I, maakt dat niet anders, nu uit het verslag dat de huisarts had ontvangen naar aanleiding van de opname van patiënte op de PAAZ niet bleek van een geconstateerde psychose. In het verslag werd melding gemaakt van problemen in de relationele sfeer. Voorts maakte patiënte tijdens het spreekuur op 18 november 2009 op de huisarts een normale en geestelijk stabiele indruk. Onder deze omstandigheden heeft de huisarts mogen vertrouwen op de mededeling van patiënte dat zij niet zwanger kon zijn. Het afwachtende beleid, waarbij de recentelijk ondervonden stress als mogelijke oorzaak voor het uitblijven van de menstruatie werd aangewezen, kan hiermee ook worden gebillijkt.

(…)

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verklaart het beroep gegrond;

- vernietigt de beslissing van het regionaal tuchtcollege voor zover deze betrekking heeft op het eerste klachtonderdeel en de in verband daarmee opgelegde maatregel;

- wijst de klacht met betrekking tot het eerste klachtonderdeel af;

en opnieuw rechtdoende:

- handhaaft de beslissing waarvan beroep voor het overige;

- handhaaft de oplegging van de maatregel van waarschuwing in verband met het tweede klachtonderdeel;

(…).

Deze beslissing is gegeven door mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen, F.M.M. van Exter en B.P.M. Schweitzer, leden-beroepsgenoten, en mr. F.C. Burgers, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 januari 2011

Meer tuchtzaken