Psychiater beëindigt behandelrelatie terecht

In tuchtzaken gaat het nogal eens over artsen die hun werk niet goed kunnen doen door organisatorische kwellingen. Te veel patiënten of te weinig deskundig personeel bijvoorbeeld. En dan is het commentaar: ja, daar bent u ook een beetje verantwoordelijk voor.

De psychiater in deze casus was zich zeer bewust van wat zij wel en niet kon bieden, in haar kleine eenmanszaak. Geen continue crisisopvang dus. Dat heeft ze ook duidelijk verteld aan de vrouw die desondanks bij haar onder behandeling wilde, en niet bij een grote instelling. De psychiater stemde toe, mits ze bij crisissituaties contact opnam met haar psychotherapeut of huisarts. De patiënt ondertekende het behandelplan.

Vervolgens vertrok ze bij de psychotherapeut en viel het crisisplan in duigen. De psychiater adviseerde de huisarts een ggz-instelling in te schakelen en belde de patiënt om uit te leggen dat ze haar niet de optimale behandeling kon bieden, met het voorstel daarover na het weekend verder te praten. Oké, zei de patiënt, maar ze wilde geen afsluitend gesprek meer.

Desondanks klaagt ze – na een mislukte suïcidepoging kort na het telefoongesprek – over het feit dat de psychiater de behandelrelatie telefonisch heeft stopgezet. Het regionaal tuchtcollege geeft haar gelijk, en berispt de psychiater. Onder meer omdat de reden van opzeggen van ‘organisatorische aard was’, en niet gewichtig genoeg. Het is ook nooit goed of het deugt niet. Gelukkig ziet het Centraal Tuchtcollege het anders; dat vindt dat de psychiater niet verwijtbaar heeft gehandeld, klacht alsnog ongegrond. Als u de uitspraak leest, ziet u hoe belangrijk het was dat de psychiater haar overwegingen en acties telkens goed in het dossier noteerde.

Sophie Broersen, arts/journalist

Hilde van der Meer, jurist

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.099 van:

A., psychiater, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.J. de Groot, verbonden aan

VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

tegen

C., wonend te B., verweerster, klaagster in eerste aanleg.

1.        Verloop van de procedure

C. – hierna: klaagster – heeft op 26 mei 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. – hierna: de psychiater – een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 januari 2015, onder nummer 090/2014 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de psychiater berispt. De psychiater is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tucht­college van

10 september 2015, waar klaagster is verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot D., alsmede de psychiater, bijgestaan door haar gemachtigde. Verder is daar E., zelfstandig gevestigd psychiater te F., gehoord als getuige.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het dossier van verweerster) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerster is één dag per week werkzaam als vrijgevestigd psychiater in haar praktijk te B. en twee dagen elders in het land in loondienst. Verweerster is betrokken geweest bij de behandeling van klaagster van 3 februari tot 5 maart 2014.

Klaagster, geboren in 1980, is door haar huisarts op 30 januari 2014 verwezen naar verweerster. De reden voor de verwijzing was advies betreffende door klaagster gebruikte medicatie. De huisarts schreef verder: “Is bekend met angststoornis/PTSS. Op advies van psychotherapeut […]: misschien andere angstremmer nodig? Heeft nog veel tema- en oxazepam nodig. Bang voor verslaving. Andere SSRI of SRNI?”

In de verwijsbrief is verder, voor zover van belang, vermeld dat klaagster op

28 januari 2014 gestart was met Sertraline 2x daags 100 mg en dat klaagster in 1997 een episode heeft doorgemaakt met depressie/PTSS. De huisarts sluit de verwijsbrief af met “Graag je verdere diagnostiek en beleid”.

Klaagster nam op 3 februari 2014 telefonisch contact op met verweerster. Verweerster noteerde onder meer:

“Ik leg uit dat mijn praktijk klein is en geen dagelijkse zorg kan bieden en bij crisis het nodig kan zijn dat ze de HA in zal oefen schakelen. We spreken sowieso af dat ze hen, zoals afgesproken bij crisis benadert en ik alleen de eva van medicatie zal doen.”

Verweerster schreef over dit contact aan de huisarts van klaagster in een e-mail onder meer :

“(…) Daarnaast vertelt zij dat er sprake is van wisselende suïcidaliteit. Recent was er een dreigende poging. (…) Ik heb met haar besproken dat gezien de suïcidaliteit, onvoldoende reactie op medicatie en dissociatie een behandeling bij een instelling een goede optie zou zijn. Er is dan een breder aanbod van behandeldisciplines, meer continuïteit van zorg bij crisis. Ik begreep dat jij dit ook met haar besproken hebt. Zij ziet hier in eerste instantie van af ivm behoefte aan autonomie en een afkeer van grote instellingen. Ik begreep ook dat de psychotherapeut een soort crisisplan met haar gemaakt heeft en dat jij daar ook in betrokken bent. Ik heb met haar afgesproken dat zij bij crisis hier ook gebruik van zal maken. En dat ik daar wat terzijde van blijf. (…)”

Verweerster heeft in die brief vermeld dat zij klaagster pas op 28 maart 2014 kan zien en gaf de huisarts in overweging de sertraline te wijzigen in fluoxetine.

Op 19 februari 2014 heeft verweerster aan de huisarts van klaagster geschreven dat zij klaagster al op 21 februari 2014 kon zien.

De intake vond vervolgens plaats op 21 februari 2014. Verweerster heeft de anamnese afgenomen en psychiatrisch onderzoek verricht. Verweerster heeft verder Seroquel

50 mg toegevoegd aan de medicatie die klaagster al gebruikte.

In het behandelplan, dat ook op 21 februari 2014 is opgesteld, is onder meer genoteerd: “PT bij [psychotherapeut]. In crisissituatie is er een plan in samenwerking met de huisarts(post) en [psychotherapeut]. In crisissituatie zal zij daarop terugvallen.” Verweerster en klaagster hebben dit behandelplan ondertekend.

Op 25 februari 2014 heeft klaagster verweerster een e-mail gestuurd waarin zij meldde na het gebruik van Seroquel enerzijds rust in haar hoofd te ervaren zoals ze nooit eerder had gekend, doch anderzijds vanaf 16:00 uur last te hebben van chaotische en suïcidale gedachten. Verweerster heeft klaagster in de avonduren gebeld om een en ander met haar te bespreken. Afgesproken werd de Seroquel te staken, de psychotherapeut en de huisarts op de hoogte te stellen van de situatie van dat moment en een vervroegde afspraak te maken. Verweerster heeft dit met klaagster en met klaagsters echtgenoot besproken.

Op 26 februari 2014 ontving verweerster weer een e-mail van klaagster. Verweerster heeft daarop telefonisch contact met klaagster opgenomen. Zij noteerde onder meer:

“Zij heeft geen plannen zich iets aan te doen, laat haar verantwoordelijkheid gaan boven haar emoties. Vindt een vervroegde afspraak nu ook niet nodig. Zij zal mij morgen op de hoogte brengen van haar afspraak met de huisarts. Ik krijg het idee dat er voldoende partijen o haar heen zijn die adequaat reageren en haar kunenn ondersteunen en noodzakelijke hulp in kunnen schakelen, daarbij lijkt de suïcidaliteit nu ook niet acuut te zijn. Ik wacht het contact van morgen af.”

Verweerster heeft de huisarts van klaagster op 26 februari 2014 per e-mail bericht:

”(…) Het gaat niet goed met haar zoals je weet. Daarbij lopen de doodsgedachten meer op. Ik vind het lastig om de ernst ervan in te schatten omdat ik haar enerzijds nog niet goed ken maar ook omdat naar mijn idee autistische trekken haar beleving en contactname beïnvloeden. De zorgen van haar man lijken daarin leidend te zijn. Na het gesprek met jou staat zij toch wat meer open voor hulp vanuit de crisisdienst. Ik denk dat we haar daar naartoe moeten leiden zodat ze in ieder geval bekend is met de CD en evt al een plan met hen kan maken. (…)”

Op 3 maart 2014 nam verweerster telefonisch contact op met klaagster om te informeren hoe het met haar ging. Klaagster liet weten door de huisarts bij de crisisdienst te zijn aangemeld en zich beter te voelen. Klaagster had in de daaropvolgende dagen een afspraak met de psychotherapeut en sloeg het aanbod van verweerster om de afspraak van 14 maart 2014 te vervroegen af.

Klaagster heeft verweerster bij e-mail van 5 maart 2014 bericht dat ze voor de tweede keer teleurgesteld was in de psychotherapeut en daarom had besloten de behandeling bij hem stop te zetten.

De volgende dag, 6 maart 2014, heeft verweerster, na overleg met haar intervisiegroep, de huisarts van klaagster op de hoogte gesteld van haar voornemen de behandeling van klaagster af te sluiten omdat crisisopvang niet meer was gegarandeerd nu klaagster het contact met haar psychotherapeut had beëindigd. Verweerster adviseerde de huisarts een GGz instelling in te schakelen.

Dezelfde dag verzocht klaagster verweerster per e-mail een recept voor extra Oxazepam.

Verweerster heeft klaagster diezelfde dag, 6 maart, omstreeks 20:00 uur gebeld. Verweerster noteerde:

“(…) Ik heb het idee dat ik dit in deze situatie niet kan doen omdat ik dan juist de weg van behandeling meer in sla. haar daarom nu gebeld met als doel haar de situatie voor te leggen en dot volgende week te bespreken. Pte zegt dat het redelijk gaat. Gister een goede dag met verjaardag kind, nu de rekening daarvan. Twijfelt of ze goed gedaan heeft aan afsluiten contact [psychotherapeut]. Ik leg haar uit dat ik sowieso eindverantwoordelijke ben, maar in de situatie dat er een goed crisisplan bestond ik de behandeling wel aandurfde te gaan. Daarbij bij aanvang uitgelegd dat mijn praktijk geen optimale zorg bij crisis kan leveren. Dit plan blijkt echter niet solide omdat [psychotherapeut] de afgelopen week bij crisis niet beschikbaar voor haar was. Daardoor kan ik haar nu geen optimale, noodzakelijke behandeling geven die zij nodig heeft. Ik nodig haar uit om dit volgende week te bespreken.. “Het is ok als je er uit stapt”, zegt ze. zij kiest er voor de duidelijkheid voor om dan direct te stoppen en slaat een afsluitende afspraak af. Ik realiseer me dat deze situatie haar in crisis kan brengen, zij zegt het aan te kunnen. En goed contact met de HA te hebben, reeds voor maandag een dubbele afspraak gemaakt. Ik bied aan dat zij zo nodig toch gebruik kan maken van een gesprek. Ook omdat deze wijze van afsluiten niet wenselijk is. Ik vertrouw erop dat ze bij crisis contact op zal nemen met HA en/of CD.”

Verweerster heeft ook aan de echtgenoot van klaagster de situatie uitgelegd, een gesprek aangeboden en met hem de mogelijke verdere behandeling van klaagster besproken.

Verweerster heeft de volgende dag een en ander weer besproken in haar intervisie-groep. Verder heeft zij de (waarnemend) huisarts van klaagster meegedeeld dat ze de behandeling van klaagster had afgesloten omdat ze de continuïteit niet kon bieden. Ze heeft verteld dat het risico op suïcidaliteit hierdoor was toegenomen en geadviseerd klaagster laagdrempelig te zien.

Op zondagochtend 9 maart 2014 heeft klaagster een tentamen suïcide gedaan door middel van een overdosis medicijnen. Patiënte is voor behandeling opgenomen in de G.-kliniek in H..

 3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij haar (klaagster) per telefoon en ’s avonds mededeelde dat de behandelrelatie stopgezet diende te worden.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat de tegen haar ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Verder wijst het college er op dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar destijds bekend was en bekend kon zijn.

5.2 Klaagster verwijt verweerster dat zij de behandelingsovereenkomst ’s avonds en per telefoon heeft beëindigd. Verweerster heeft als verweer aangevoerd dat zij klaagster slechts heeft geadviseerd. Indien en voor zover verweerster daarmee het verweer voert dat zij geen behandelingsovereenkomst met klaagster zou hebben gehad kan het college verweerster daarin niet volgen. Daargelaten het antwoord op de vraag wanneer de behandelingsovereenkomst nu precies is ontstaan, was er inmiddels een behandelplan opgesteld en ondertekend door klaagster en verweerster. Op dat moment was er in ieder geval een behandelingsovereenkomst en derhalve ook toen verweerster klaagster op 6 maart 2014 belde en haar vertelde dat zij de behandeling van klaagster wilde beëindigen en dit de week erna met haar wilde bespreken.

5.3 Verder heeft verweerster aangevoerd dat zij in het telefoongesprek op

6 maart 2014 slechts heeft verteld dat zij het beëindigen van de behandeling met klaagster de week erna wilde bespreken en dat klaagster zelf de behandeling heeft beëindigd. Ook dit verweer kan niet slagen. De intentie van het gesprek was immers dat verweerster klaagster ervan op de hoogte wilde stellen dat zij binnenkort de behandeling van klaagster ging beëindigen. Het ter sprake brengen van het opzeggen van de behandelingsovereenkomst dient in het onderhavige geval op één lijn te worden gesteld met het opzeggen daarvan, in aanmerking genomen dat verweerster het besluit de overeenkomst op te zeggen al had genomen, klaagster dat klaarblijkelijk ook zo heeft begrepen en verweerster de huisarts van haar besluit ook al in kennis had gesteld.

5.4 Nu is in artikel 7:460 BW bepaald dat de hulpverlener, behoudens gewichtige redenen, de behandelingsovereenkomst niet op kan zeggen.

De KNMG heeft betreffende het beëindigen van een behandelingsovereenkomst die is aangegaan door een arts de richtlijn ‘Niet-aangaan of beëindiging van de

geneeskundige behandelingsovereenkomst’, opgesteld, laatst gewijzigd in 2005.

5.5 Blijkens deze richtlijn worden als gewichtige redenen aangemerkt:

1.              De patiënt gedraagt zich onheus of agressief jegens de arts of anderen

2.              De patiënt weigert aan de behandeling mee te werken

3.              De patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen

4.              De arts heeft een aanmerkelijk belang bij het beëindigen van de

behandelingsovereenkomst, en wel zodanig dat voortzetting van de overeenkomst redelijkerwijs van hem niet kan worden gevergd.

5.6 Verweerster heeft ter zitting als motivering voor het beëindigen van de behandelingsovereenkomst met klaagster het volgende verklaard: “Als ik de behandeling zou continueren kon klaagster niet terecht bij de crisisdienst. Als ze bij de crisisdienst zou komen als ik nog haar behandelaar was, dan zou de crisisdienst haar direct terugsturen naar mij. Dat is de ervaring die wij als vrij gevestigde psychiaters hebben met de crisisdienst. Met mijn eendaagse vrijgevestigde praktijk kan ik geen crisiszorg bieden” en “Mogelijk zou ik de behandelingsovereenkomst hebben voortgezet als de crisisdienst niet zou terugverwijzen.”

5.7 De reden van het opzeggen van de behandelingsovereenkomst was derhalve van organisatorische aard. Dat is echter gelet op de richtlijn geen valide reden om een eenmaal aangegane behandelingsovereenkomst op te zeggen. En ook overigens acht het college dit geen gewichtige reden voor het opzeggen van een behandelingsovereenkomst. Daarbij komt dat verweerster met de opzegging haar doel niet zou hebben bereikt aangezien de te dezen in acht te nemen zorgvuldigheidseisen, zoals in meergenoemde richtlijn uiteengezet, verweerster zouden hebben verplicht de medisch noodzakelijke hulp aan klaagster voort te zetten althans -zo nodig in overleg met andere betrokken artsen - zolang voor hulp door een andere arts of hulpverlener te zorgen totdat klaagster een nieuwe arts zou hebben gevonden die haar de benodigde specialistische zorg kon bieden. Organisatorische redenen hadden mogelijk op grond van eerder genoemde richtlijn wel het niet aangaan van een behandelingsovereenkomst kunnen rechtvaardigen. Nu echter, zoals hierboven uiteengezet, wel een behandelingsovereenkomst tot stand was gekomen, was het opzeggen ervan om genoemde reden niet geoorloofd. In die zin slaagt de klacht dan ook.

5.8 Verweerster heeft verder ter zitting verklaard dat zij die avond de behandelingsovereenkomst met klaagster nog niet wilde opzeggen maar wel al wilde vertellen dat ze de behandeling ging beëindigen omdat zij anders een dubbele boodschap aan klaagster zou geven, namelijk enerzijds haar wel de verzochte medicatie verstrekken en anderzijds de behandeling over te willen dragen. Verder heeft verweerster verklaard dat zij de behandelrelatie niet wenste te intensiveren door medicatie voor te schrijven. Het college kan verweerster daarin niet volgen. Het ter sprake brengen van het opzeggen van de behandelingsovereenkomst kan, gegeven de situatie, zoals hierboven onder 5.7 al is geoordeeld, worden gelijkgesteld met het opzeggen van de behandelingsovereenkomst.

Of het voorschrijven van een herhaalrecept een intensivering van de behandelrelatie veronderstelt, zoals verweerster heeft betoogd en klaagster heeft betwist, kan bij deze stand van zaken in het midden blijven. 

5.9 Dat verweerster in de avonduren met klaagster telefonisch contact heeft opgenomen acht het college niet verwijtbaar. Verweerster had eerder ook buiten kantooruren contact met klaagster gehad en gesteld noch gebleken is dat klaagster daartegen bezwaar had gemaakt.

5.10 De conclusie van het college is dat de klacht gegrond is en dat verweerster een maatregel dient te worden opgelegd. Bij het bepalen van de op te leggen maatregel overweegt het college het volgende.

Verweerster heeft de behandelingsovereenkomst met klaagster opgezegd op een moment dat klaagster zich, zoals uit de hierboven weergegeven feiten blijkt, in een kwetsbare positie bevond, juist omdat de behandelingsovereenkomst met de psychotherapeut net was beëindigd. Verweerster heeft dat, blijkens haar berichtgeving aan de huisarts op dat moment, ook onderkend. Door het opzeggen van de behandelingsovereenkomst bleef klaagster verstoken van psychiatrische zorg terwijl de reden van opzegging niet valide was. In feite heeft de patiënt de ongewenste consequenties moeten dragen van een organisatorisch probleem dat al langer bestond en dat de betrokkenen kennelijk nog steeds niet hebben opgelost. Het college acht het handelen van verweerster op grond hiervan laakbaar. Het college is dan ook van oordeel dat niet kan worden volstaan met het opleggen van de lichtste maatregel van een waarschuwing maar dat verweerster dient te worden berispt.”

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. DE FEITEN” van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4.        Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De grieven strekken tot ongegrondverklaring van de klacht en lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het CTG oordeelt daarover als volgt.

4.2 Er is aanleiding om ten aanzien van het beloop van de behandelrelatie tussen partijen onderscheid te maken tussen een aantal hierna te bespreken fasen.

4.3 De relatie tussen klaagster en de arts ten tijde van de in februari 2014 tussen hen gesloten behandelingsovereenkomst maakte deel uit van een ondersteunend systeem waarin ook de huisarts en een psychotherapeut waren betrokken. Het was klaagster duidelijk dat de arts daarbij 'alleen voor de medicijnen in beeld zou zijn'. De eerste fase van die relatie stond in het teken van de beslissing om aan de bestaande medicatie het medicijn Seroquel toe te voegen. Hoewel klaagster bij die keuze tot op zekere hoogte baat had, werden er ook suïcidale gedachten door aangewakkerd. Nadat klaagster de arts op 25 februari in een e-mail van deze bijwerking op de hoogte had gesteld, heeft deze nog dezelfde dag telefonisch contact met haar opgenomen en is afgesproken dat klaagster met het gebruik van Seroquel zou stoppen. Dit telefoongesprek vond in verband met de volle agenda van de arts 's avonds plaats. Nadien (op 26 februari en 3 maart) hebben partijen opnieuw in de avonduren telefonisch overlegd. Ook toen gebeurde dat naar aanleiding van e-mails van klaagster, die in haar klaagschrift benadrukt dat zij het als zeer attent heeft ervaren dat de arts haar telefonisch benaderde om te bespreken hoe de risico's van het gebruik van Seroquel konden worden beperkt. Op het belang van die opmerking komt het CTG aan het slot van deze beslissing nog terug.

4.4 De fase die volgde werd ingeluid door een initiatief van klaagster: zij verbrak het contact met de psychotherapeut, en deelde dat in een e-mail van 5 maart aan de arts mee. Zij vermeldde daarbij ook dat haar huisarts kort nadien (op 10 maart) een dubbel consult had gepland om de mogelijkheid van verwijzing naar een andere psychotherapeut te bespreken. Tussen partijen is niet in geschil dat in deze tweede fase geen sprake was van een crisis die om onmiddellijke interventie vroeg. De arts zag zich door de mededeling van klaagster echter wel voor een probleem gesteld voor het geval die situatie zich later alsnog zou voordoen. Zij is namelijk een vrijgevestigd psychiater met een praktijk van beperkte omvang, waarin zij niet dagelijks werkzaam is. Zonder ondersteuning van een psychotherapeut kon de arts de noodzakelijke zorg in een eventuele noodsituatie niet waarborgen. Een beroep op de crisisdienst zou geen soelaas hebben geboden, omdat de arts zelf als hoofdbehandelaar van klaagster was aan te merken. In een dergelijk geval bood I. geen opvang. Anders dan de hiervoor besproken fase, waarin een dilemma van klaagster centraal stond, speelde op dit moment dus een dilemma van de arts. 

4.5 Dat brengt het CTG bij de bespreking van de laatste fase, waarin de vraag centraal staat of de arts zorgvuldig met dit dilemma is omgegaan. Voorop staat daarbij, dat het CTG de opvatting van de arts deelt dat de belangen van klaagster onder de gegeven omstandigheden onvoldoende gewaarborgd waren. Het CTG beantwoordt deze vraag als volgt.

4.6 Al voordat haar het bericht bereikte dat de relatie tussen de psychotherapeut en klaagster was verbroken, heeft de arts klaagster bij de crisisdienst aangemeld. Zij heeft dat op 26 februari gedaan, in reactie op de e-mail die zij die dag ontving, en zij had dat telefonisch op 3 maart al aan klaagster meegedeeld. Vanaf dat moment was dus een multidisciplinaire crisisopvang gewaarborgd voor het geval de behandelrelatie tussen de arts en klaagster tot een einde zou komen. De arts heeft het voornemen om daar daadwerkelijk toe over te gaan op 6 maart met de huisarts overlegd. De huisarts stemde hier mee in. Ook is de huisartsenpost ingelicht en heeft over de casus overleg plaatsgehad met de intervisiegroep van de arts.

4.7 Het CTG begrijpt dat de arts een en ander met klaagster heeft willen bespreken op het consult dat op 14 maart was gepland. Die afspraak is echter geannuleerd na een laatste telefoongesprek. Dat is het gesprek waar de klacht betrekking op heeft. Aanleiding was opnieuw een e-mail van klaagster, dit keer van 6 maart, waarin zij verzocht om een recept voor extra Oxazepam. Met die vraag diende zich een concreet verzoek aan tot hernieuwde evaluatie van de medicatie. Omdat de arts ongewijzigde voortzetting van de behandelrelatie onder de gegeven omstandigheden als een probleem zag - wat naar het oordeel van het CTG terecht was -, heeft zij klaagster diezelfde dag opnieuw 's avonds gebeld. Zij deed dat in de wetenschap dat enkele dagen nadien, op 10 maart, een dubbel consult bij de huisarts was gepland, en weer enkel dagen daarna, op 14 maart, het al genoemde consult bij klaagster zelf.

4.8 Hoewel de lezingen van partijen over de inhoud en strekking van dit laatste telefoongesprek uiteenlopen (daarover hierna meer), gaat het CTG ervan uit dat de arts slechts haar dilemma met klaagster heeft willen delen, en niet van plan was de behandelrelatie telefonisch te beëindigen. Het CTG deelt niet het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat het verloop van het telefoongesprek de conclusie rechtvaardigt dat zij dat toch heeft gedaan; de arts houdt vol dat klaagster zelf heeft aangedrongen op onmiddellijke beëindiging van de relatie, en dat zij er niet toe kon worden bewogen de ontstane situatie en mogelijke oplossingsrichtingen op het consult van 14 maart te bespreken. Het CTG acht aannemelijk dat deze lezing van de arts juist is, mede gelet op de aantekeningen die zij indertijd van het telefoongesprek heeft gemaakt, alsmede omdat de arts was gestopt met het voorschrijven van Seroquel, en de suïcidale neigingen van klager inmiddels waren afgenomen. Onmiddellijk ingrijpen was dus niet geboden.  Daarmee is echter nog niets gezegd over de indruk die het gesprek bij klaagster heeft achtergelaten, en die het CTG als de kern van het geschil ziet: de arts beschrijft het gesprek vanuit het belang van klaagster, die in tijden van crisis niet tussen wal en schip mocht terechtkomen. Klaagster zelf daarentegen, zegt het gesprek te hebben opgevat als een afwijzing door de arts, die vreesde voor een suïcide, en die bezorgd was om haar eigen aansprakelijkheid. Voor de arts is kennelijk niet duidelijk geweest hoe klaagster het gesprek heeft opgevat en heeft verwerkt. Daarom heeft zij niet geanticipeerd op de mogelijkheid van acute suïcidaliteit als direct gevolg ervan. Verwijtbaar is dat echter slechts indien zij in het geheel geen rekening heeft gehouden met de effecten die het telefoongesprek op klaagster mogelijk zouden hebben, of indien zij met die mogelijkheid niet adequaat is omgegaan. Dat is niet het geval. Zoals uit haar eigen aantekeningen blijkt, heeft de arts zich gerealiseerd dat het gesprek klaagster in een crisis zou kunnen brengen. Niet aannemelijk is geworden dat de arts daar tijdens of na afloop van het gesprek onvoldoende rekening mee heeft gehouden. Zij heeft zich, in tegendeel, rekenschap gegeven van de precaire situatie waarin klaagster zich bevond, en heeft met het oog daarop de gemoedstoestand en de reactie van klaagster ten tijde van het telefoongesprek als stabiel ingeschat. Er zijn geen aanwijzingen dat zij daarbij relevante signalen heeft miskend. Bovendien heeft de arts zich ervan vergewist dat klaagster beschikte over een sociaal vangnet. Daartoe heeft zij niet alleen met klaagster zelf, maar ook met haar echtgenoot gesproken. Zij heeft bovendien haar voornemen om de behandeling te stoppen aan de huisarts gemeld, met het verzoek klaagster laagdrempelig te zien. Gegeven het al genoemde feit dat klaagster (ervan op de hoogte was dat zij) inmiddels bij de crisisdienst was aangemeld, heeft de arts met dit alles voldaan aan de eisen van zorgvuldigheid die in de gegeven omstandigheden konden worden gesteld.

4.9 Het voorgaande neemt niet weg dat achteraf bezien de conclusie gerechtvaardigd is dat de arts haar dilemma beter later, op het al geplande consult, met klaagster had kunnen bespreken. Klaagster heeft daar gelijk in, en de arts onderkent het zelf ook. Zoals gezegd, is het onder de hiervoor geschetste omstandigheden echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat zij dat niet heeft gedaan. Bij die conclusie verdient in het bijzonder overweging dat telefonische contacten tussen partijen in reactie op e-mails van klaagster gebruikelijk waren en in korte tijd frequent plaatsvonden, dat die gesprekken efficiënt verliepen, en dat ze door klaagster tot kort voor het laatste telefoongesprek ook op prijs werden gesteld.

4.10 De conclusie luidt dat de grieven doel treffen. De bestreden uitspraak zal worden vernietigd en de klacht zal alsnog worden afgewezen.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep en opnieuw rechtdoende:

wijst de klacht alsnog af.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr. R.A. van der Pol en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en drs. A.C.L. Allertz en drs. M. Drost, leden-beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 3 november 2015.