Orthopeed wel of niet te snijgraag?

Was de orthopeed in deze tuchtzaak nu wel of niet te snijgraag? Hij zag een patiënt die vanwege ‘persisterende knieklachten’ naar hem was verwezen door de huisarts. Hij spreekt en onderzoekt de patiënt. Noteert onder meer ‘geen behandeling tot nu toe’, en er rijst ‘enige verdenking’ op meniscusletsel. De man moet terugkomen voor een echo.

Terwijl de patiënt daarop zit te wachten krijgt hij alvast wat papierwerk te verwerken, zoals een recept voor postoperatieve medicatie. Terwijl de indicatie nog niet is gesteld. Maar jawel, de echo toont volgens de orthopeed aan dat zijn kapotte meniscus een operatie nodig maakt. Die volgorde zint de patiënt niet en hij gaat naar een ander. Die stelt een retropatellaire chondropathie vast: geen operatie nodig, wel fysiotherapie.

Het regionaal tuchtcollege vindt dat de orthopeed veel te lichtvaardig besloot dat een ingreep nodig was, zonder (niet-invasieve) alternatieven te bespreken. Mede omdat hij ter zitting geen enkel inzicht toonde, komt het de orthopeed eerst op een berisping te staan. Het Centraal Tuchtcollege is het er niet mee eens. Onder meer omdat het vindt dat de orthopeed ervan uit mag gaan dat een huisarts conform de NHG-Standaarden eerst conservatief behandelt en bij onvoldoende effect pas verwijst. Aannemen dat een ander iets gedaan heeft, is nooit een goed idee. Zeker niet als het zo bepalend is voor de vraag of er vervolgens gesneden moet worden. En zelfs al had de huisarts de patiënt wel verwezen naar de fysio: dan wil je als specialist toch weten wat voor behandeling daar plaatsvond? De orthopeed mag niet ontevreden zijn met een Centraal Tuchtcollege dat hem het voordeel van de twijfel gunt. Klacht ongegrond.

Sophie Broersen, arts/journalist

Hilde van der Meer, jurist

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.035 van:

A., orthopeed, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, advocaat te Eindhoven,

tegen

C., wonende te D., verweerder, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: P.J.G.M. Boesten.

1.        Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft bij brief, ingekomen op 7 februari 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen A. - hierna de orthopeed - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 december 2014, onder nummer 1433, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de orthopeed de maatregel van berisping opgelegd.

De orthopeed is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 6 oktober 2015, waar zijn verschenen klager en de orthopeed, bijgestaan door hun gemachtigden. De gemachtigde van de orthopeed heeft de  standpunten toegelicht aan de hand van een pleitnotitie die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

In verband met knieklachten wendde klager (geboren 1961) zich in december 2013 tot zijn huisarts. De huisarts verwees klager naar verweerder. In zijn verwijsbrief staat:

Naar jou verwijs ik [klager] in verband met persisterende knieklachten. Volgens FT zit er ook regelmatig vocht in. Foto’s zijn in orde. Toch meniscopathie? …Foto neemt hij mee op CD.

Verweerder zag klager op zijn spreekuur op 9 december 2013. Bij brief van dezelfde dag berichtte verweerder aan de huisarts:

Ik zag bovengenoemde patiënt op 9 december 2013 in verband met knieklachten rechts meer dan links.

Anamnese

Sinds enige maanden aanhoudende pijn bij belasten, hurken en knielen blijft probleem.

Actief sporter, doet aan tennis, volleybal en hardlopen. Wisselend wel last van startstijfheid maar kan wel sporten. Geen behandeling tot nu toe. In mei 2012 werd al foto’s gemaakt van beide knieën.

Onderzoek

L 175 G7 met DIC 5-6 cm 9 kg, varus beenassen, hurken en monopedaal belasten lukt wel. Geen atrofie. Flexie rechts 150-0-0, links 145-0-0. Druk en rotatiepijn met klik anteromediaal rechts meer dan links. VA en collateraal stabiel, geen hydrops.

Röntgen

X rechterknie lichte mediale versmalling.

Echografie zal nog worden verricht voor de mediale meniscus.

Conclusie

Enige verdenking op mediale meniscus rechts.

Advies

Na echografie verder beleid. (…)

Op 9 december 2013 werd een afspraak gemaakt voor het maken van een echo op

11 december 2013. Voorafgaande aan de afspraak heeft klager anderhalf uur in de wachtkamer doorgebracht, waar hem door de assistente een map met daarin een aantal door hem in te vullen en te ondertekenen papieren werd gegeven. Er werd een echo gemaakt en vervolgens is tussen klager en verweerder gesproken over het verdere beleid. In het patiëntendossier staat over dit consult van die dag (typefouten gecorrigeerd):

Echo sa

Patella en pees gb

Ventromediaal opname mediaal meniscus minimaal vochtophoping

Mediaal opname mediaal meniscus in 90 gr (actief) vertoont een afwijkend beeld van de meniscus. Dorsaal opname mediaal meniscus vertoont afwijkingen ook, namelijk discontinuïteit en een menisceal Kyste. Een duidelijk anseritis beeld is ook aanwezig (secundair).

Verweerder heeft in het gesprek gezegd dat de meniscus van klager kapot was en dat hij daaraan geopereerd diende te worden. Er is een behandelovereenkomst getekend en klager werd aangeboden om de week daarop door verweerder in zijn praktijk te worden geopereerd.

Bij klager was intussen enige twijfel gerezen of verweerder de juiste arts voor hem was en heeft geen afspraak gemaakt. In plaats daarvan heeft hij second opinions gevraagd, onder meer aan een orthopedisch chirurg. Bij brief van 3 april 2014 berichtte deze de huisarts als volgt:

Onderzoek

Rechterknie: geen quadricepsatrofie of hydrops. De functie is goed, evenals de stabiliteit.

De meniscus provocatietesten zijn negatief, Rabot is positief.

Röntgenonderzoek

Toont een lichte versmalling van de mediale gewrichtspleet

MRI-onderzoek

Toont het beeld van een retropatellaire chondropathie

Beleid

Wij behandelen hem middels fysio/manuele therapie en het gaat een stuk vooruit.

De pijnklachten zijn volledig weg, hij kan eigenlijk alles doen. Ik heb hem dan ook uit behandeling ontslagen.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Tijdens de eerste afspraak keek verweerder naar de knie en zei meteen dat het een meniscusprobleem was. Er werd meteen een afspraak gemaakt voor een echo. Tijdens de tweede afspraak op 11 december 2013 kreeg klager, die ongeveer anderhalf uur in de wachtkamer heeft zitten wachten, al voor het maken van de echo alle bescheiden om in te vullen en te ondertekenen dat hij gezond was om een operatie te ondergaan. Daarbij bevond zich ook een behandelingsovereenkomst. Tijdens het maken van de echo kwam verweerder even kijken. Klager ging na het maken van de echo naar de spreekkamer waar verweerder hem letterlijk zei: jouw meniscus is kapot. Op klagers vraag wat er moest gebeuren antwoordde hij dat klager geopereerd moest worden aan zijn meniscus. Op de vraag van klager waar en door wie dat het beste zou kunnen gebeuren antwoordde hij dat hij het zelf zou doen in zijn praktijk en dat hij de week daarop nog een gaatje had. Hij gaf recepten om medicijnen te halen voor na de operatie.

Klager was toen nog nooit aan zijn knie behandeld door een fysiotherapeut. Wel was hij in fysiotherapeutische behandeling geweest voor zijn rug.

Klager had tijdens het wachten gesproken met een aantal veelal jonge mensen die al een aantal malen waren geopereerd door verweerder en nog steeds klachten hadden. Daarom heeft klager geen afspraak gemaakt. Hij heeft daarna twee keer een second opinion gevraagd; beide keren was de conclusie dat er niets met zijn knie aan de hand was. Er hoefde zeker niet geopereerd te worden. Uit een alsnog gemaakte MRI is slechts gebleken dat er een beetje slijtage is aan het kraakbeen achter de knieschijf. Alleen door twijfel en achterdocht heeft klager een nodeloze operatie vermeden.

De klacht luidt dat verweerder klager op een zeer onzorgvuldige en onprofessionele manier heeft geholpen.

4. Het standpunt van verweerder

Op 9 december 2013 werd op grond van lichamelijk onderzoek duidelijk een meniscusletsel vastgesteld. Conform het protocol van de Nederlandse Orthopedie Vereniging is bij een patiënt boven de 50 geen indicatie voor een MRI. Klager werd met door de huisarts reeds aangevraagde röntgenfoto’s (van 04-11-2013) gezien. De foto’s werden opnieuw beoordeeld. Op grond van onderzoek en röntgenfoto’s werd diagnose gesteld op mediaal meniscus letsel. Voor alle zekerheid werd op

11 december 2013 nog echografieonderzoek gedaan. Ook hierbij werd de meniscus als afwijkend gezien. Hierop werd klager een afspraak aangeboden ter behandeling. Verweerder is het niet eens met de stelling dat hij een nodeloze operatie heeft geadviseerd.

Uit de gegevens van de huisarts blijkt dat klager pas is doorverwezen in verband met aanhoudende klachten na fysiotherapeutische behandeling en eerder röntgenonderzoek.

De behandelingsovereenkomst is een standaardcontract in geval van meniscusletsel. Dit contract is aan klager aangereikt en één op één met klager doorgenomen tijdens het gesprek van 11 december 2013 en vervolgens door klager voor akkoord getekend.

5. De overwegingen

Het college is van oordeel dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij op grond van artikel 47 van de Wet BIG jegens klager had moeten betrachten. Daarvoor gelden de navolgende overwegingen.

Verweerder kwam al tijdens het consult op 9 december 2013 tot het oordeel dat er -zoals hij ter zitting zei voor 90% zeker- een meniscusletsel was en dat hiervoor een operatie geïndiceerd was. De meegebrachte foto’s (waarover de huisarts al had medegedeeld dat er niets op te zien was) boden daarvoor geen althans nauwelijks aanknopingspunten en voor het lichamelijk onderzoek geldt eigenlijk hetzelfde: de vastgestelde druk en rotatiepijn en (zoals verweerder uitlegde niet hoorbare maar voelbare) klik vormen een zeer zwakke basis voor een operatie-indicatie. Dat geldt te meer nu er zeer duidelijke contra-indicaties waren, vooral uit het anamnestisch verkregen gegeven dat klager in staat was zonder pijn en problemen te tennissen, te volleyen en te hardlopen. Hij had slechts last als hij, na het bidden, opstond. Ook was vastgesteld dat er geen atrofie was. Het totale beeld gaf geen operatie-indicatie. Er was uit dien hoofde ook geen indicatie om een echo te maken, nog daargelaten dat binnen de beroepsgroep algemeen wordt aanvaard dat een echo niet het juiste middel is om meniscusletsel vast te stellen.

Het college wijst nog op enkele verwijtbare slordigheden en onvolkomenheden.

In de (standaard) behandelovereenkomst die verweerder klager heeft laten tekenen staat bij het kopje Alternatieven: Ik begrijp dat mijn specialist inschat dat er bij een operatie betere kans op genezing wordt verwacht. Andere mogelijkheden, zoals fysiotherapie/brace zijn al geprobeerd en niet succesvol gebleken.

Deze standaardtekst is niet verenigbaar met de inhoud van de brief van verweerder aan de huisarts van 9 december waarin verweerder onder de anamnese schrijft: geen behandeling tot nu toe. De lezing van klager dat hij (nog) niet fysiotherapeutisch of met brace aan zijn knie was behandeld zal daarom ook als juist worden aanvaard. Verweerder had uit de verwijsbrief van de huisarts, tegenover de uitdrukkelijke mededeling van klager dat hij nog geen behandeling had gehad, niet mogen afleiden dat er een fysiotherapeutische behandeling was geweest. Dat staat overigens ook niet in de verwijsbrief. Dit houdt eens te meer in dat er geen operatie-indicatie was.

Het college verwijt verweerder in hoge mate dat hij op geen enkel moment een alternatief voor een operatie heeft besproken of overwogen.

Het college kan uit het voorgaande ook afleiden dat de behandelingsovereenkomst, zoals klager stelt, niet dan wel op onvoldoende zorgvuldige wijze, met hem is besproken en dat de ondertekening door klager niet heeft plaatsgevonden op basis van deugdelijk informed consent.

Op bovenstaande gronden is het college van oordeel dat de klacht gegrond is.

Wat betreft de maatregel overweegt het college het volgende.

Verweerder heeft ter zitting betoogd dat hem geen enkel verwijt treft en dat hij juist heeft gehandeld. Verder heeft verweerder ter zitting, gevraagd naar de operatie-indicatie, gezegd dat het de patiënt is die aangeeft dat hij last heeft of niet en dat het de patiënt is die bepaalt of hij wordt geopereerd. Uiteraard is het de patiënt die beslist of hij zal instemmen met een operatie, maar dat is op zich geen indicatie. Het is niet de patiënt maar de arts die, uitsluitend het belang van de patiënt voor ogen houdend, beslist of er voldoende gronden zijn voor een operatie.

Het college leidt uit het voorgaande af dat verweerder, aan wie geen geringe verwijten worden gemaakt, geen inzicht heeft in het eigen handelen en dat zijn attitude als hulpverlener voor verbetering vatbaar is. Het college zal hem daarom een berisping opleggen.

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege, en zoals blijkt uit de in hoger beroep door klager overgelegde huisartsenkaart van zijn huisarts, stelt het Centraal Tuchtcollege vast dat klager zich op 21 oktober 2013 voor het eerst tot zijn huisarts heeft gewend met knieklachten. De huisarts heeft klager onderzocht en genoteerd: “Knieklachtwn. Kan er iets mis zijn met mijn knieën? Fraaie quadricepsen bdz, stabiele knieën, geen hydrops. McM (-). Knieklachten, vraag over evt. pathologie. Gerustgesteld. Voor alle zekerheid: foto”. Vervolgens heeft de huisarts op 28 november 2013 onder de aanduiding “Meniscusscheur (lat./med.)” genoteerd: “Knieklachten met vocht erin (zegt FT., Knie, ==> C. De huisarts heeft klager vervolgens naar de orthopeed verwezen. Met inachtneming van het voorgaande gaat het Centraal Tuchtcollege voor het overige uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.        Beoordeling van het hoger beroep

4.1       In hoger beroep heeft de orthopeed - samengevat - bestreden dat hij te lichtvaardig de indicatie zou hebben gesteld om een operatie uit te voeren aan de knie van klager, dat er slordigheden en onvolkomenheden zouden zijn in de aan klager ter hand gestelde behandelingsovereenkomst en dat hij deze niet met klager zou hebben besproken en dat hem ten onrechte de maatregel van berisping is opgelegd. Hij concludeert tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en dat de oorspronkelijke klacht ongegrond wordt verklaard, subsidiair dat hem een lagere maatregel wordt opgelegd dan door het Regionaal Tuchtcollege.

4.2       Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Uit de stukken en uit hetgeen naar voren is gebracht tijdens de mondelinge behandeling leidt het Centraal Tuchtcollege af dat klager, toen hij op 9 december 2013 op het spreekuur kwam van de orthopeed, al enige tijd, maar in ieder geval sinds 21 oktober 2013, knieklachten had. In de verwijzingsbrief van de huisarts wordt gesproken van “persisterende knieklachten” en tevens wordt medegedeeld dat er volgens “FT” (het Centraal Tuchtcollege gaat ervan uit dat hiermee de fysiotherapeut wordt bedoeld) regelmatig vocht in zit. Bij de verwijzingsbrief waren tevens foto’s toegevoegd. De orthopeed heeft de foto’s opnieuw beoordeeld, lichamelijk onderzoek verricht en een echografieonderzoek gedaan.

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de orthopeed niet lichtvaardig tot een operatieadvies is gekomen. De orthopeed heeft terecht aangevoerd dat hij er vanuit mag gaan dat een huisarts, op grond van NHG-standaarden, eerst conservatieve therapieën inzet, althans beoordeelt of deze hebben plaatsgevonden,en als deze niet tot afname van de klachten leiden en de patiënt aanzienlijke beperkingen heeft of ervaart, verwijzing naar een orthopeed wordt overwogen. Uit de gegevens die de orthopeed ter beschikking stonden,  kon en mocht hij ook afleiden dat klager al enige tijd knieklachten had en dat een fysiotherapeut was ingeschakeld, althans er naar had gekeken, kennelijk zonder het gewenste resultaat. Dat achteraf blijkt dat de orthopeed hiervan ten onrechte is uitgegaan kan hem niet worden verweten, gezien de verwijsbrief van de huisarts. Op grond van zijn eigen onderzoek (waarbij nut en noodzaak van echografisch onderzoek verder in het midden kan blijven) en met inachtneming van deze voorgeschiedenis van klager mocht de orthopeed, naar oordeel van het Centraal Tuchtcollege, tot zijn advies komen. Dat andere artsen nadien tot een ander advies zijn gekomen, maakt dit niet anders. Klachten kunnen in de loop der tijd in ernst wijzigen en de indicatie is niet altijd eenduidig.

4.4       Ten aanzien van de behandelingsovereenkomst overweegt het Centraal Tuchtcollege in de eerste plaats het volgende. De orthopeed heeft zijn standpunt herhaald dat hij de behandelingsovereenkomst heeft doorgenomen met klager, terwijl laatstgenoemde dit bestrijdt. In een dergelijk geval, waarin de lezingen van partijen omtrent een onderdeel van de klacht uiteenlopen en niet goed kan worden vastgesteld welke van beide lezingen het meest aannemelijk is, kan dat klachtonderdeel in beginsel niet gegrond worden verklaard. Dit berust niet hierop dat het woord van klager minder geloof verdient dan het woord van de orthopeed, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging de orthopeed tuchtrechtelijk kan worden verweten, eerst moet worden vastgesteld dat de feitelijke grondslag voor dat oordeel aanwezig is, dat wil zeggen dat aannemelijk is geworden dat feitelijk sprake is van een zodanige gedraging. Dat is hier niet het geval.

4.5       De gang van zaken met betrekking tot het invullen van een formulier en verstrekken van een medicatie-voorschrift voordat een besluit tot opereren wordt genomen, zoals door klager beschreven, acht het Centraal Tuchtcollege niet (in alle gevallen) wenselijk. De orthopeed heeft ter zitting aangegeven de handelwijze in de kliniek te hebben aangepast naar aanleiding van de klacht van klager. Deze formulieren, waaronder een anesthesiebrief en een recept voor medicijnen voor na de operaties worden niet langer voorafgaand aan het gesprek met de orthopeed aan de patiënt overhandigd en het zogenaamde “informed-consent formulier” wordt nu pas door de orthopeed getekend als het gehele proces van onderzoek is afgerond en met een aanvullend gesprek is afgesloten.

4.6       Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de orthopeed geen tuchtrechtelijk verwijt treft en dat de klacht ongegrond is. De bestreden beslissing zal worden vernietigd en de klacht zal alsnog ongegrond worden verklaard.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, en opnieuw rechtdoende,

verklaart de klacht ongegrond. 

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en mr.drs. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden juristen en dr. R.M. Bloem en dr. W.J. Rijnberg, leden beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 1 december 2015.