Opnieuw verwijzen voor zelfde klacht

Een huisarts verwijst een patiënte met drukkende pijn op de borst en een flink rijtje risicofactoren met spoed naar de SEH. Daar wordt geen cardiale oorzaak gevonden, maar de klachten zijn daarmee nog niet over. De patiënte in kwestie blijft terugkomen met deze en andere klachten, vooral bij waarnemers. Pas een jaar later ondergaat ze uiteindelijk een katheterisatie, waarbij meerdere stents zijn geplaatst. De patiënte klaagt over de foute diagnose die haar huisarts stelde.

Nu is het vervelend om iemand nog een keer in te sturen met dezelfde klachten, als eerder niets gevonden is. Alsof u het werk van uw collega in twijfel trekt. Dat hoeft niet zo te zijn: die collega zag patiënte ook maar op één bepaald moment. Het beloop in de tijd kan maken dat een nieuwe beoordeling toch nodig is. Zeker als u uit de specialistenbrief kunt opmaken dat alleen een korte anamnese heeft plaatsgevonden, en geen verder onderzoek.

Dat verwijt gaat in deze zaak feitelijk elke waarnemer aan. Maar het wordt de eigen huisarts aangewreven. Het tuchtcollege verwijt hem ook dat hij onvoldoende regie heeft gevoerd, omdat hij zich door de waarnemers niet heeft laten informeren over de veelvuldige bezoeken van de patiënte. Als er een of twee vaste waarnemers waren geweest, zou je mogen verwachten dat die ook zelf de regie voeren. Maar bij vijf waarnemers en een aios in elf contacten, wordt dat moeilijker. Jammer dat uit de uitspraak niet duidelijk wordt hoe de huisarts op de hoogte had moeten zijn van al deze consulten: Kreeg hij geen waarneemberichten? Hoe had het dan wel gemoeten? En hadden de waarnemers bij aanhoudende klachten de patiënt niet moeten adviseren om een afspraak bij de eigen huisarts te maken?

Sophie Broersen, arts/journalist

Yvonne Drewes, arts M&G/jurist

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 12 december 2014 naar aanleiding van de op 6 mei 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,  k l a a g s t e r

-tegen-

C, huisarts, (destijds) werkzaam te B, bijgestaan door I.M.I. Apperloo, verbonden aan DAS-rechtsbijstand te Amsterdam v e r w e e r d e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met bijlage;

- de dupliek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 31 oktober 2014, alwaar verweerder is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder is vanaf eind 2010 de vaste huisarts van klaagster. Verweerder werkt drie dagen in zijn solopraktijk, die gevestigd is in een gezondheidscentrum. Klaagster, geboren in 1930, is bekend met een ischemisch CVA in 2008, overgewicht en hypertensie.

Klaagster heeft in de periode oktober 2012 tot en met april 2014 meerdere malen het spreekuur van verweerder bezocht dan wel een telefonisch consult gehad met verweerder en er is door verweerder op 24 januari 2013 een visite afgelegd in verband met benauwdheidsklachten. Verweerder heeft deze klachten gediagnosticeerd als hyperventilatie/spanningsklachten.

Naast de contacten met verweerder heeft klaagster in de periode oktober 2012 tot en met april 2014, in verband met benauwdheidsklachten, elf keer contact gehad met vijf verschillende waarnemers en een arts-assistent in opleiding.

Verweerder zag klaagster op zijn spreekuur op 30 oktober 2012. Het medisch dossier vermeldt:

‘vaak duizelig, vaak benauwd en podb, slecht slapen, veel spaanningen (…)valasartan en persatin achter elkaar op proef stop om te kijken of de duizeligheid daar an kan liggen.’

Op 18 januari 2013 belde de partner van klaagster met het gezondheidscentrum. In het medisch dossier staat:

‘S Partner belt, pte erg benauwd, hele nacht niet geslapen, durven zo nacht niet in graag visite.

S Al een poos bij inspanning druk op de borst vannacht de hele nacht druk gehad alsof er iemand op zat soms is het even minder maar nooit helemaal weg bij piekeren of inspanning wordt het meer, geen uitstraling, n-, v- (…)

P.met ambu naar ehh D.’

Op 21-01-2013 is in het medisch dossier vermeld: ‘card umc: Atypische thoracale klachten.’

Verweerder bezocht klaagster thuis op 24 januari 2013. Het medisch dossier vermeldt:

‘S. Pte blijft een last houden van een drukkend gevoel midden op de borst zonder uitstraling, karakter vd pijn is niet veranderd tov D. Pte is net als anders wat benauwd, hoest+ suptum- POB neemt toe bij emoties en neemt toe bij bewegingen in bed.

O. Niet acuut zieke dame, transpieren -, rode wangen+, sat 96% p51 T35.8 RR188/92. Pulm: VAG geen crep of andere bijgeluiden, Cor: S1S2 geen souffles.

P. –Iom E (cardiologie D: start monosedocard… - nitrospray – over 1 wk belafspraak bij C.’

Op 5 februari 2013 had klaagster een telefonisch consult bij verweerder. Het medisch dossier vermeldt:

‘S. klaxchten zijn niet over na de monocedocard. Ziet ook een duidelijke relatie met spanning/stress. Voelt zich vaak oiok niet lekker en duzielig (…)

P. Mag monocedocard stoppen (…)’

In de periode hierna heeft klaagster meerdere malen contact gehad met andere artsen van het gezondheidscentrum in verband met dezelfde benauwdheidsklachten.

Op 20 januari 2014 ziet verweerder klaagster weer op zijn spreekuur. In het medisch dossier staat vermeld:

‘P. Zijn veel spanningen (…) Uitgelegd dat ze de klachten eignelijk zlef verorzaakt, weliswaar onbeuwst en dat het een corikel is tussne angts/spanning->hyperventilatie->klachten-> en weer meer angst. Kan zich wel voorstekllen dat het zo gaat, maar weet niet wat te doen. Voorgetseld om eenn paar gesprkken met de poh-ggz te hebben over haar angsten en spanningsklachten. Afspraak gemaakt.’

In maart 2014 is klaagster verwezen naar een cardioloog. Klaagster is op 9 april 2014 opgenomen in het D in verband met pijn op de borst. Zij heeft hier een hartkatheterisatie ondergaan waarbij stents zijn geplaatst.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij een onjuiste diagnose heeft gesteld. Verweerder heeft telkens verteld dat klaagster leed aan hyperventilatie terwijl zij hartklachten had. Klaagster wenst genoegdoening en schadevergoeding. Verder merkt zij op dat verweerder in het verweerschrift haar geboortedatum onjuist heeft weergegeven zodat aan het verweerschrift voorbij moet worden gegaan.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij zorgvuldig heeft gehandeld en klaagster lege artis heeft onderzocht. Verweerder heeft bij klaagster de diagnose hyperventilatie/spanningsklachten gesteld. Klaagster had aspecifieke klachten voor cardiale problematiek waardoor verweerder niet bedacht was op een andere diagnose. Doordat klaagster niet steeds naar de spreekuren van verweerder kwam, is hij het overzicht, dat hoort bij zijn hoofdbehandelaarschap, uit het oog verloren.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1      

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

In het verweerschrift is de geboortedatum van klaagster onjuist vermeld. In de dupliek heeft de gemachtigde van verweerder verklaard dat het een typefout betreft. Het college oordeelt dat het feit dat een geboortedatum per abuis onjuist is vermeld niet meebrengt dat aan een verweerschrift dient te worden voorbijgegaan. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.3

In de beoordeling staat het professioneel handelen van verweerder centraal. Het college is niet bevoegd een schadevergoeding vast te stellen. In zoverre is de klacht niet-ontvankelijk.

5.4

Wat het verwijt ter zake van de gemiste diagnose betreft overweegt het college het volgende. Het missen van de juiste diagnose is op zichzelf onvoldoende om verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen maken. Indien echter de wijze waarop verweerder tot zijn, naderhand onjuist gebleken, diagnose is gekomen in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht - rekening houdend met het hierboven onder 5.1 weergegeven toetsingscriterium - kan een dergelijke klacht slagen.

5.5

Klaagster, ten tijde van het handelen van verweerder ruim 80 jaar oud, heeft een voorgeschiedenis van hoge bloeddruk, een doorgemaakt cva en overgewicht. In haar persoonlijk leven ondervindt zij veel spanningen. Volgens verweerder is het een weinig actieve vrouw. Vanaf 2012 benoemt zij als een van haar klachten steeds druk/pijn op de borst. Desgevraagd heeft verweerder verklaard dat klaagster vooral gedurende de nacht pijn op de borst ervoer.

5.6

In de onderhavige periode is tweemaal een cardiologisch advies gegeven. Van de eerste maal, na een opname op de eerste hulppost op 18 januari 2013, is op 21 januari 2013 een aantekening in het dossier gemaakt: er zou sprake zijn van atypische thoracale klachten. Ter zitting heeft verweerder de specialistenbrief overgelegd. Klaagster is in de gelegenheid gesteld na de zitting op deze brief te reageren waarvan zij geen gebruik heeft gemaakt. Uit de specialistenbrief blijkt duidelijk dat klaagster is gezien, maar niet is onderzocht. Er is kennelijk een korte anamnese afgenomen waarna klaagster na geruststelling retour is gezonden. Toen verweerder op 24 januari 2013 klaagster thuis bezocht in verband met blijvende pijn op de borst, heeft verweerder overleg gevoerd met een andere cardioloog en in overleg besloten monosedocard en nitrospray te starten om te bezien of deze medicatie verlichting zou brengen. Vervolgens heeft op 5 februari 2013 een telefonisch gesprek plaatsgevonden tussen verweerder en klaagster. Volgens verweerder heeft klaagster toen, te midden van een veelheid van (andere) klachten, verteld dat de klachten niet over waren.

5.7

Sedertdien hebben zijn waarnemers klaagster gezien. De klacht pijn op de borst komt incidenteel terug en uit het medisch dossier is op te maken dat verwezen wordt naar de hiervoor vermelde eerdere cardiologische consulten, kennelijk met het doel om cardiologische problematiek uit te sluiten. Als klaagster zich bijna een jaar later weer bij verweerder meldt, op 20 januari 2014, wijt verweerder de klachten aan psychische belasting en stelt hij haar voor daarvoor gesprekken te gaan voeren.

5.8

Naar het oordeel van het college diende verweerder gelet op de voorgeschiedenis van klaagster, haar persisterende klachten over pijn op de borst en andere alarmsignalen (transpireren, verergerende pijn gedurende de nacht, uitstraling naar armen) er zorg voor te dragen dat cardiale problematiek (definitief) kon worden uitgesloten. Eerst op

12 maart 2014 heeft een collega/waarnemer van verweerder zich echter die vraag gesteld ("Het is mij uit het dossier niet duidelijk in hoeverre door de cardioloog een cardiale component is uitgesloten. Ik bel daar volgende week even over."). Verweerder heeft zelf onvoldoende anamnestisch de pijn op de borst uitgevraagd; in elk geval geeft het medisch dossier daarvan onvoldoende blijk. Ook heeft verweerder onvoldoende diagnostisch onderzoek gedaan of laten doen. Er is geen ECG gemaakt of ander diagnostisch middel ingezet om eventueel aanwezige cardiologische problematiek in kaart te brengen.

5.9

Ook heeft verweerder bij aanvang in oktober 2012 en daarna, toen de medicamenteuze behandeling was gestart en niet tot enig resultaat leek te leiden, de klacht pijn op de borst onvoldoende nader uitgevraagd en gevolgd. Enig initiatief om tot een duidelijkere diagnose te komen van het klachtenpatroon, waaronder pijn op de borst, ontbreekt. Ook is de overdracht onvoldoende geweest. Desgevraagd heeft verweerder verklaard dat er geen actieve overdracht is geweest tussen de waarnemers en hem. Gevaren wordt op het medisch dossier indien dat wordt geraadpleegd. Nu verweerder na 5 februari 2013 klaagster, die zich veelvuldig wendde tot de huisartsenpraktijk met een veelheid aan klachten waaronder persisterende pijn op de borst, pas weer een jaar later heeft gezien en in de tussentijd niet is geïnformeerd en zich kennelijk niet heeft laten informeren, moet geoordeeld worden dat verweerder als de eigen huisarts en daarmee hoofdbehandelaar van klaagster onvoldoende de regie van de behandeling heeft gevoerd.

5.10

Daarnaast meent het college uit het dossier op te maken dat verweerder en zijn waarnemers hebben gevaren op de - diagnostisch onvolkomen - cardiologische aantekeningen in het dossier (zie aantekeningen van 21 januari 2013, 20 februari 2013, twee keer in juni 2013, 16 december 2013). Juist de huisarts is de zorgverlener bij uitstek die een lang perspectief op een patiënt heeft en ertoe is gehouden om telkens opnieuw, bij elk consult of elke overdracht, de mogelijkheid onder ogen te zien dat een herhaalde klacht kan wijzen op een ander diagnostisch beeld dan voorheen is aangenomen. Zeker bij een patiënt als klaagster had het voor de hand gelegen om als differentiaal diagnose cardiovasculaire pathologie te hanteren, ook of weer nadat de medicamenteuze behandeling onvoldoende soelaas leek te hebben geboden.

5.11

Het komt erop neer dat verweerder de klacht pijn op de borst, een alarmsignaal voor ischaemie van het hart, onvoldoende heeft onderkend, gevolgd en geanalyseerd waarbij geldt dat overdrachtmomenten en een waarschuwingssysteem hebben ontbroken. Dit is verweerder, als hoofdbehandelaar van klaagster, tuchtrechtelijk te verwijten. Bij het oordeel welke maatregel passend is, houdt het college rekening met de omstandigheden dat klaagster in de periode oktober 2012 - april 1014 veelvuldig contact heeft gehad met huisartsen over een veelheid van klachten, de klacht pijn op de borst ook enige tijd afwezig lijkt te zijn geweest en verweerder klaagster een tijdlang niet zelf heeft gezien of gesproken.

5.12

De slotsom is dat één klachtonderdeel ongegrond is en één klachtonderdeel niet-ontvankelijk. De klacht betreffende de onjuiste diagnose is gegrond. Het college zal verweerder de maatregel van waarschuwing opleggen.

6.    DE BESLISSING

Het college

-         waarschuwt verweerder;

-         bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Medisch Contact’, ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’ en ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, mr. F. van der Maden, lid-jurist, dr. A.P.E. Sachs, dr. P. Houpt en P. Jongerius, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. F. Koenraads, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 12 december 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.