Tuchtrecht
Eva Nyst Antina de Jong
13 minuten leestijd
Tuchtrecht

Opnieuw toestemming vereist voor extra plekje laseren

Plaats een reactie
Getty Images
Getty Images

Een patiënt met huidtype 5 wil een ­litteken laten weghalen, omdat daar een nare herinnering aan kleeft. De gestarte laserbehandeling verloopt goed, maar de voorgeschreven kalmeringscrème leidt tot een eczeemachtige reactie. De patiënt krijgt een ander ­product mee en de cosmetisch arts bespreekt dat ze bij verkleuring hydrochinoncrème kan voorschrijven. Na een telefoontje van de patiënt schrijft de arts deze voor.

Via de mail bevestigt de patiënt dat zij de crème zal ophalen bij de apotheek, maar deze dicht laat tot de volgende afspraak. Maar daar komt de hydrochinoncrème niet meer ter sprake. De patiënt start nagenoeg ­zonder instructie met het middel. Hyperpigmentatie volgt.

De arts neemt deze plek bij een volgende laserbehandeling mee, zonder gewenst resultaat. De patiënt klaagt vervolgens dat de arts haar niet heeft voorgelicht over de ­risico’s van vitamine-A-zuurcrème op haar donkere huid, dat ze geen ­toestemming vroeg om de donkere plek boven het litteken te laseren en dat dit geen juiste behandeling was. Het tuchtcollege berispt de arts omdat een goede gebruiksinstructie bij de voorgeschreven crème ontbrak. En de laserbehandeling was door de huid­reactie gecontra-indiceerd, aldus het tuchtcollege, en informed consent ­daarvoor vereist, omdat het om een ander deel van de huid ging, voor een andere indicatie, met andere risico’s. Daarnaast hield de arts onvoldoende distantie en liet haar dossiervoering zeer te wensen over.

Eva Nyst, journalist

mr. Antina de Jong, adviseur gezondheidsrecht

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag d.d. 5 januari 2021

Volledige uitspraak

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A, wonende te B, klaagster, gemachtigde: mr. I. Alderlieste, werkzaam te Rotterdam,

tegen:

C, arts, werkzaam te D, beklaagde, gemachtigde: mr. L. Beij, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 april 2020 door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in Amsterdam en ontvangen op 4 mei 2020 door dit College;
  • het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 29 juni 2020;
  • het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 7 september 2020.

1.3 Het College heeft in raadkamer de behandeling van de klacht verwezen naar een terechtzitting.

1.4 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 24 november 2020. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Op de zitting heeft klaagster nog een afschrift van het door beklaagde voorgeschreven recept ingediend.

2. De feiten

2.1 Beklaagde is sinds 2017 als cosmetisch arts verbonden aan E.

2.2 In oktober 2018 is klaagster, een vrouw met huidtype 5, bij E geweest voor een intakegesprek. Zij had een litteken boven haar rechter wenkbrauw, dat haar herinnerde aan een nare gebeurtenis die had plaatsgevonden in juni van dat jaar. Klaagster wilde graag dat het litteken niet of minder zichtbaar werd. Beklaagde is door de huidtherapeut die de intake verzorgde hierover geconsulteerd en zij heeft het litteken beoordeeld. Door beklaagde is voorgesteld het litteken te behandelen met een Mixto CO2-laser. Aan klaagster is informatie over de behandeling meegegeven en afgesproken is dat zij zou bellen om een afspraak te maken.

2.3 De (eerste) behandeling heeft op 5 november 2018 plaatsgevonden. Daaraan voorafgaand heeft klaagster op dezelfde dag een toestemmingsformulier ondertekend. De behandeling is ongecompliceerd verlopen.

2.4 Op 24 november 2018 is klaagster ter controle bij beklaagde geweest. Besproken is toen dat klaagster erg ontevreden was met de crème die was voorgeschreven om het gelaserde gebied te kalmeren. Welke crème dit was is niet in het dossier vermeld. Klaagster had een eczeemachtige reactie gekregen op die crème. Beklaagde heeft aan klaagster vervolgens een ander, vergelijkbaar product meegegeven, eveneens zonder vermelding welke crème dit betrof. Daarnaast heeft beklaagde tijdens deze afspraak het litteken bekeken. Zij constateerde dat het litteken er beter uitzag, maar besprak met klaagster dat als er sprake zou blijven van een verkleuring of oneffenheden zij daarvoor hydrochinoncrème zou kunnen voorschrijven. Over deze afspraak van 24 november 2018 heeft beklaagde in het medisch dossier opgenomen (alle citaten inclusief eventuele taal- en typfouten):

“litteken aardig verbeterd.

Ik had al aangegeven dat er meerdere behandelingen nodig zouden zijn.

patiente erg ontevreden over de creme.

heeft eczeem achtige reactie aan overgehouden.

krijgt nu een ander product kosteloos mee.

Eerst afwachten wat eczeem vlek doet. Als er toch teveel verkleuring/oneffenheden dan hydroch creme. hier erg voorzichtig mee zijn en goed tegen de zon beschermen.”

2.5 Klaagster heeft medio december 2018 telefonisch contact opgenomen met beklaagde met het verzoek een recept voor de hydrochinoncrème uit te schrijven. Beklaagde heeft vervolgens een recept uitgeschreven. Van het telefonisch consult is geen aantekening gemaakt in het dossier. Ook is niet genoteerd dat en welke crème beklaagde heeft voorgeschreven. Op de zitting is door klaagster een kopie van de prescriptie overgelegd, waaruit blijkt dat het ging om een combinatiepreparaat van hydrochinon en tretinoïne in een concentratie van 5% hydrochinon (50 mg per gram) en 0,05% tretinoïne (vitamine A-zuur) (0,5 mg per gram). Op de zitting heeft beklaagde verklaard dat zij bij het uitschrijven van het recept aan klaagster heeft verteld dat zij de huid eerst wilde beoordelen voordat klaagster met de crème zou starten. Klaagster heeft beklaagde op 20 december 2020 een e-mail gestuurd, waarin zij onder andere schrijft dat zij de crème zal ophalen bij de apotheek, maar deze nog dicht zal laten tot de volgende afspraak met beklaagde.

2.6 Op 8 april 2019 heeft beklaagde bij klaagster een tweede behandeling van het litteken met de Mixto CO2-laser uitgevoerd. Het resultaat daarvan was goed. Tijdens deze afspraak is noch door klaagster, noch door beklaagde gesproken over het gebruik van de al eerder voorgeschreven hydrochinon/tretinoïnecrème.

2.7 Vervolgens is klaagster in mei 2019 zonder overleg met beklaagde de hydrochinon/tretinoïnecrème gaan gebruiken. Op 15 mei 2019 schreef zij hierover per e-mail aan beklaagde:

“die creme die je me had voorgesvhreven die mag ik ondanks de zon wel blijven gebruiken?

gebruik het namelijk s avonds en overdag een hoge zonnefactor.”

Beklaagde heeft hierop diezelfde dag gereageerd met:

“Je mag de crem idd blijven gebruiken icm hoge factor overdag!. Ik zie je 3 juni.”

2.8 Op 22 en 24 mei 2019 heeft klaagster aan beklaagde per e-mail laten weten dat haar huid niet goed reageerde op de crème. Op 22 mei 2019 schreef zij:

“Die vitamine a creme begint op me huid te schilferen en te branden zijn dat de bijwerkingen? merkte wel dat me huid op die plek aan het oplichten is ..

en ben nu even gestopt zal ik dan om de dag liever aanbrengen?”

en op 24 mei 2019:

“heb je toevallig een tip wat ik op die vervelde huid kan smeren , het doet namelijk pijn.”

2.9 Op 25 mei 2019 heeft beklaagde hierop gereageerd per e-mail met:

“Stoppen met smeren…huid rust geven. Ook geen producten met vit a of c gebruiken”

2.10 Op 3 juni 2020 stond een derde laserbehandeling gepland. Omdat klaagster te laat op de afspraak verscheen, is haar verzocht een nieuwe afspraak te maken voor de laserbehandeling. Wel heeft beklaagde klaagster kort gezien. Hierover heeft beklaagde in het medisch dossier genoteerd:

“patiente was laat. ik heb haar gevraagd om een nieuwe afspraak te maken.

ze had wat vervelling van vitamine A zuur.

geadviseerd om met zuren te stoppen.

litteken zelf ziet er erg rustig uit.”

2.11 Vervolgens is er e-mailcontact geweest. Op 4 juni 2019 heeft klaagster naar beklaagde gemaild:

“Gelukkig heb je me toch kunnen zien. Denk je dat die donkere plek weggaat of moet ik daar voor een gezichtsbehandeling nemen?”

Daarop heeft beklaagde diezelfde dag geantwoord met de vraag:

“Hoe heb je het plekje gekregen?”

Klaagster heeft hier diezelfde dag nog op gereageerd met:

“ik had die creme wat je me had voor gecshreven had ik met een wattenstaaf dun aangebracht 4dagen Lang ..het werd en brandde ik stopte en begon te vervellen

had ik iets niet goed gedaan”

2.12 Op 17 juni 2019 heeft de derde behandeling met de Mixto CO2-laser plaatsgevonden. Uit het medisch dossier blijkt dat naast het litteken nu ook de donkere plek die boven het litteken was ontstaan door beklaagde is gelaserd. In het medisch dossier heeft beklaagde hierover genoteerd:

“(…) litteken en donkere vlek meegenomen.

advies nogmaals. geen zuren meer op de huid!!!”

2.13 Op 20 juli 2019 is klaagster bij beklaagde op controle geweest. Hierover heeft beklaagde in het medische dossier genoteerd:

“litteken ziet er heel rustig uit. er is haast niets meer van te zien.

erboven zit nu een vlek met hyperpigmentatie.

patiente is nu hydrochinon gaan gebruiken (2% op recept via een vriendi).

ook schaaft ze het af en  toe met een shaver weg.

uitgelegd dat zij de vlek nog erger maakt met deze dingen.

advies is stoppen met cremes met zuren en

ook geen hydrochinon of retinol

goed beschermen tegen de zon.

Over twee maanden retour. dan kijken wat er over is van de vlek.”

2.14 Nadien hebben beklaagde en klaagster elkaar niet meer gezien. Klaagster heeft beklaagde aansprakelijk gesteld voor door haar geleden schade. Per brief van 20 december 2019 is (door de verzekeraar van beklaagde) de schadeclaim van klaagster afgewezen.

3. De klacht

Klaagster verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij:

  1. klaagster niet heeft voorgelicht over de risico’s van de vitamine A-zuur crème op haar donkere huid, met name het risico op hyperpigmentatie;
  2. klaagster niet om toestemming heeft gevraagd om de donkere plek boven het litteken te laseren;
  3. een onjuiste behandeling heeft toegepast door de donkere plek op het voorhoofd van klaagster te laseren, waardoor er een verbranding is veroorzaakt.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College is van oordeel dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Het College legt beklaagde de maatregel van berisping op. Hieronder wordt toegelicht hoe het College tot dit oordeel komt.

Klachtonderdeel 1

5.2 Het College is van oordeel dat beklaagde onzorgvuldig heeft gehandeld door in december 2018 de tretinoïne/hydrochinoncrème 0,05/5% voor te schrijven aan klaagster zonder klaagster hier direct aan voorafgaand te zien en de gelaserde huid te beoordelen, bij het voorschrijven gedegen voorlichting over dit middel te geven en (gedocumenteerde) gebruiksinstructies te geven. De betreffende crème is een geneesmiddel bij het gebruik waarvan een relatief grote kans op huidirritatie en overgevoeligheidsreacties aanwezig is en, met name bij een donkerder huidtype, een risico op hypo- of hyperpigmentatie.

In het Farmacotherapeutisch Kompas staat bij het middel hydrochinon onder ‘Dosering’ vermeld:

“Volwassenen

Aanvankelijk crème 2%, bij onvoldoende effect crème 5%: 1-2 maal daags zo precies mogelijk aanbrengen op de hypergepigmenteerde huidgedeelten. Indien na 6 maanden geen verbetering optreedt de behandeling staken.”

en onder ‘Waarschuwingen en voorzorgen’:

Blootstelling aan (fel) zonlicht zoveel mogelijk vermijden en een zonnebrandcrème met hoge beschermingsfactor (> 30) gebruiken. Zonlicht kan de pigmentatie en huidirritatie van de behandelde vlekken verergeren. Gebruik van zonnebank vermijden.

Risico (soms irreversibele) hypo-/hyperpigmentatie: vooral bij een van nature gepigmenteerde huid bestaat er risico op ontsierende confetti-achtige depigmentatie en rebound-hyperpigmentatie (ochronose) m.n. bij langdurige toepassing van de crème met 5% hydrochinon. Niet langer dan 2 jaar gebruiken.

Huidirritatie, overgevoeligheid : huidirritatie treedt m.n. aan het begin van de behandeling op. Laat de patiënt contact opnemen bij aanhoudende of hevige huidirritatie. Huiduitslag en huidirritatie (zoals branderigheid, erytheem, jeuk) kan ook optreden als gevolg van overgevoeligheid/contactallergie. Bij het optreden van overgevoeligheidsreacties het gebruik staken.”

Daarnaast staat in het Farmacotherapeutisch Kompas bij het middel tretinoïnecreme bij ‘Waarschuwingen en voorzorgen’:

“Gevoelige of donkere huid : lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Er is meer kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige of donkere huid met crème/oplossing 0,02% óf behandel om de dag (0,05%) en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met minimaal factor 15.”

Dat klaagster beklaagde heeft laten weten het middel alvast in huis te willen hebben, maar nog dicht te laten tot hun volgende afspraak, leidt niet tot een ander oordeel. Deze toezegging van klaagster ontsloeg beklaagde niet van haar zorgplicht om alleen op indicatie een geneesmiddel uit te schrijven en daarbij een goede gebruiksinstructie te geven. Nu klaagster eerder al een irritatieve reactie had op de kalmeringscreme, was extra voorzichtigheid bij het gebruik van een zowel hydrochinon als tretinoïne bevattend preparaat geboden, aangezien beide stoffen zowel afzonderlijk als in combinatie ook huidirritatie kunnen veroorzaken. Beklaagde had, gelet op de donkere huid van klaagster, een monopreparaat hydrochinon 2% en/of een monopreparaat tretinoïne 0,02%-crème voor moeten schrijven, of bij de prescriptie van het combinatiepreparaat 5%/0,05%- crème duidelijk moeten vertellen dat klaagster deze crème slechts om de dag zou mogen gebruiken.

Het College kan niet vaststellen dat beklaagde een (gedegen) gebruiksinstructie aan klaagster heeft gegeven. Dit blijkt niet uit het medisch dossier. Beklaagde heeft op de zitting desgevraagd verklaard dat zij als instructie bij dit middel aan patiënten vertelt dat het gebruik van de crème moet worden opgebouwd, dat het alleen ’s avonds moet worden gebruikt, in het begin niet meer dan twee dagen per week en dat de huid kan gaan schilferen en/of rood kan worden, waarbij bij een toename van de klachten moet worden gestopt met het gebruik van de crème. Klaagster betwist dat zij deze uitleg van beklaagde heeft gekregen. Beklaagde heeft in het medisch dossier als gebruiksinstructie slechts opgeschreven “hier erg voorzichtig mee zijn en goed tegen de zon beschermen.” Deze aantekening werd bovendien gemaakt op 24 november 2018, dus ongeveer drie weken voordat de crème daadwerkelijk werd voorgeschreven en door klaagster werd opgehaald, en alleen voor het geval er te veel verkleuring of oneffenheden op zouden treden, hetgeen beklaagde op het moment van prescriptie niet zelf heeft vastgesteld. In het behandelverslag van 8 april 2019, het eerstvolgende consult nadat in december 2018 de crème aan klaagster ter hand was gesteld, staat niets waaruit kan blijken dat toen alsnog over de crème is gesproken. In de overgelegde e-mails geeft beklaagde – behalve advies tot het gebruik van een hoge zonnefactor, zonder dat deze factor wordt gespecificeerd – ook geen gebruiksinstructies ten aanzien van frequentie of tijdstip, hoewel klaagster nadrukkelijk vraagt of ze de crème ondanks de zon wel mag blijven gebruiken.

Klachtonderdelen 2 en 3

5.3 Naar het oordeel van het College heeft beklaagde ook onzorgvuldig gehandeld door de donkere plek die boven het litteken van klaagster was ontstaan – door beklaagde volgens haar verklaring ter zitting gediagnosticeerd als postinflammatoire hyperpigmentatie, hetgeen zij niet in het dossier heeft vermeld – te behandelen met de Mixto CO2-laser, en dit bovendien niet (uitdrukkelijk) met klaagster te bespreken. In algemene zin heeft een laserbehandeling van patiënten met huidtype 5 een hoog risico op bijwerkingen, waaronder hyperpigmentatie. Met aanpassing van de instellingen, met name een zeer lage ‘density’ (het percentage van het oppervlak dat daadwerkelijk geraakt wordt door de laser), kan het risico op bijwerkingen verminderd worden, zoals beklaagde heeft aangevoerd. De behandeling van het litteken van klaagster met de laser heeft ook een goed resultaat opgeleverd. Toch blijft er ook bij een lage density een aanzienlijk risico bestaan op postinflammatoire hyperpigmentatie of het verergeren van postinflammatoire hyperpigmentatie. 

Dit betekent dat een eventueel in te zetten behandeling zorgvuldig moet worden overwogen en dat dit goed met de patiënt besproken moet worden. De donkere plek boven het litteken van klaagster was zeer recent ontstaan, mogelijk juist als reactie op de eerdere laserbehandeling of door het gebruik van de tretinoïne/hydrochinon-crème 0,05/5%. Gelet op deze reactie van de huid van klaagster was een (nieuwe) behandeling met de laser, op de huid waar de postinflammatoire hyperpigmentatie was ontstaan, gecontra-indiceerd.

5.4 Indien beklaagde van oordeel was dat de behandeling wel geïndiceerd was, had zij dit – gelet op de risico’s – uitvoerig met klaagster moeten bespreken, klaagster (opnieuw) om toestemming moeten vragen om de laserbehandeling ook op deze plek uit te mogen voeren en van haar overwegingen en het informed consent aantekening moeten maken in het dossier. Het College stelt vast dat het medisch dossier geen informatie biedt over de wijze waarop en wat precies door beklaagde aan klaagster is meegedeeld alvorens de donkere plek gelaserd werd. Beklaagde stelt op 3 juni 2019 tegen klaagster te hebben gezegd dat zij bij de volgende behandeling de donkere plek mee zou kunnen laseren. Klaagster heeft dit ontkend en haar vraag in de e-mail van 4 juni 2019 ”Denk je dat die donkere plek weggaat of moet ik daar voor een gezichtsbehandeling nemen?” vormt in ieder geval een aanwijzing dat zij de intentie van beklaagde om de donkere plek mee te nemen bij de volgende laserbehandeling niet duidelijk voor ogen had staan. Ook stelt beklaagde dat klaagster geweten moet hebben dat de plek werd meegelaserd, omdat de plek een half uur voor de behandeling werd ingesmeerd met verdovende crème. Ook dit heeft klaagster ontkend, maar ook als dit zo zou zijn, is het onvoldoende om ervan uit te gaan dat klaagster toestemming heeft gegeven voor de behandeling en dat zij van de risico’s op de hoogte was. Gelet op de hiervoor besproken risico’s had beklaagde een uitdrukkelijk informed consent moeten hebben van klaagster. De verwijzing door beklaagde naar het al op 5 november 2018 ingevulde toestemmingsformulier in verband met de behandeling van het litteken is hiervoor niet voldoende. Het gaat hier immers om de behandeling van een ander gedeelte van de huid, voor een andere indicatie, met – gelet op de al aanwezige postinflammatoire hyperpigmentatie – andere risico’s.

5.5 Beklaagde heeft dus gehandeld in strijd met de zorg die zij voor klaagster in acht behoorde te nemen.

De op te leggen maatregel

5.6 Het College legt de maatregel van berisping op. Het College vindt de hiervoor besproken schendingen van de zorgplicht door beklaagde ernstig en wil met de op te leggen maatregel benadrukken dat die zich niet meer mogen herhalen. Daarbij vindt het College het belangrijk te benoemen dat het geen twijfels heeft over de goede intenties van beklaagde ten opzichte van klaagster. Dat beklaagde het zich aantrok wat er met klaagster is gebeurd en dat zij het litteken, en daarmee de nare herinneringen die daaraan verbonden waren voor klaagster, op haar verzoek graag zo snel mogelijk wilde uitwissen, is invoelbaar en over de behandeling van het litteken is klaagster ook tevreden. In haar drang om klaagster te helpen heeft beklaagde echter niet zorgvuldig gehandeld en – blijkens de (extreem) uitgebreide e-mailwisseling met klaagster – onvoldoende professionele afstand tot klaagster bewaard. Nu ook de dossiervoering zeer te wensen overlaat, kan niet met een waarschuwing worden volstaan.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing (geanonimiseerd) worden gepubliceerd.

6.         De beslissing

Het College:

  • verklaart de klacht in al haar onderdelen gegrond;
  • legt op de maatregel van berisping;
  • bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door N.B. Verkleij, voorzitter, A.C. Hendriks, lid-jurist, P.C.L.A. Lambregts, J.A. Carpay en J.M. Mommers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R. van der Vaart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 5 januari 2020.

Tuchtrecht dermatologie
  • Eva Nyst

    Eva Nyst werd geboren in Australië en groeide op in Middelburg. Ze studeerde filosofie en theologie aan de Universiteit van Amsterdam en werkte twee jaar als journalist bij De Volkskrant. Van 2001 tot 2022 was ze in dienst bij Medisch Contact. Sindsdien is zij werkzaam bij de KNMG als beleidsadviseur.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.