Opleider niet verantwoordelijk voor elke fout aios

Hoe verder een aios in de opleiding is, hoe zelfstandiger hij of zij moet werken. Zodra de inschrijving in het register een feit is, zal de jonge dokter immers echt zelf de knoop moeten doorhakken.

Meer zelfstandigheid betekent meer verantwoordelijkheid nemen. Bijvoorbeeld voor wanneer je wel en niet hulp moet inschakelen, of moet overleggen. In de onderstaande casus hebben twee aiossen dat idee op twee cruciale momenten niet gehad. Namelijk op het moment dat een vrouw voor het eerst kwam met wat later borstkanker bleek, en later met klachten die veroorzaakt werden door longmetastases.

Had hun opleider de teugels niet strakker in handen moeten houden? Dat vindt de zus van de inmiddels overleden patiënte wel. De tuchtcolleges niet. Ja, de eerste haio had bij een bepaald consult alerter moeten zijn, maar dat heeft de huisarts later met haar besproken. Bij de andere haio was het logisch geweest als de huisarts gevraagd had naar haar beleid. Maar gezien haar gevorderde opleidingsniveau is het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat hij dat niet heeft gedaan.

Aiossen maken fouten. Net als artsen die hun opleiding achter de rug hebben. Laten we niet de illusie hebben dat de opleiders al die fouten kunnen voorkomen.

Sophie Broersen, arts/journalist

Diederik van Meersbergen, jurist

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.225 van: A., overleden op 31 januari 2014, destijds wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: C., zuster van klaagster, wonende te D., tegen E., destijds werkzaam te B., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. L. Beij, te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 27 augustus 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen E. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 april 2014, onder nummer 13244 heeft dat College de klacht afgewezen.

De zuster van klaagster, mevrouw C., is, op haar uitdrukkelijke verzoek als gemachtigde van klaagster, van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

Van de zijde van de zuster van klaagster is op 7 november 2014, desgevraagd door het Centraal Tuchtcollege, het medisch dossier ontvangen van klaagster.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 november 2014, waar zijn verschenen de zuster van klaagster en de huisarts, bijgestaan door mr. L. Beij.

De zuster van klaagster heeft de standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Klaagster, hierna te noemen ‘patiënte’ is in de loop van de onderhavige tuchtprocedure op 31 januari 2014 overleden. Verweerder was haar huisarts. Patiënte bezocht op 23 augustus 2010 de praktijk van verweerder omdat zij in haar linker oksel een knobbel had gevoeld die iets gevoelig was bij aanraking. Zij werd gezien door een huisarts in opleiding (hierna: haio) A. Deze constateerde geen bijzonderheden. Patiënte zou na de menstruatie terugkomen voor hernieuwd borstonderzoek. Zij kwam op 21 september 2010 weer op het spreekuur van haio A. Patiënte vertelde dat zij werk gerelateerde nek- en schouderklachten had en werd verwezen naar Mensendiecktherapie. Op 21 oktober 2010 bezocht patiënte het spreekuur van verweerder zelf. Hij heeft de borst onderzocht, voelde een zwelling en heeft haar verwezen voor een röntgenfoto. Op 29 oktober 2010 bleek dat patiënte borstkanker had. Zij onderging een borstamputatie en chemokuren en knapte langzaam weer op. In juni 2012 werd in het littekenweefsel opnieuw kwaadaardig weefsel aangetroffen. Dat werd verwijderd, waarna een reeks van 25 bestralingen volgde.

Op 10 juni 2013 bezocht patiënte de praktijk van verweerder. Zij werd gezien door haio B. Patiënte zag zwartige bolletjes bewegen in het linkeroog en had hoofdpijn. Zij was bang voor een hersentumor. Volgens de haio was sprake van zogeheten ‘mouches volantes’. Op 19 juni 2013 kwam patiënte bij haio B met klachten over een raar kuchje en het gevoel niet goed door te kunnen ademen. Zij had die ochtend wat streepjes bloed opgehoest en nog steeds hoofdpijn. De haio achtte een luchtweginfectie het meest waarschijnlijk, maar liet voor de zekerheid het bloed van patiënte onderzoeken op een longembolie. Daarvan was geen sprake. De haio heeft haar bevindingen besproken met verweerder. Op 10 juli 2013 meldde patiënte zich weer op het spreekuur van haio B. Zij moest nog steeds erg hoesten, tot kokhalzen aan toe, en had bijna geen adem. De haio dacht aan een bovenste luchtweginfectie of kinkhoest, schreef ventolin voor en adviseerde een controleafspraak na 1 of 2 weken. Op 22 juli 2013 zag patiënte verweerder zelf. Verweerder liet onderzoek doen naar kinkhoest. Toen de volgende dag bleek dat daarvan geen sprake was kreeg patiënte een verwijsbrief voor een röntgenfoto van de thorax. Op 25 juli 2013 kwam de uitslag daarvan. Toen bleek dat patiënte uitzaaiingen had in de longen, waarschijnlijk afkomstig van het eerdere mammacarcinoom.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Patiënte vindt de manier waarop verweerder en de beide haio’s hebben gereageerd slecht. De klacht betreft niet het handelen van verweerder zelf op 21 oktober 2010 en 22 juli 2013, maar het handelen van de haio’s en de verantwoordelijkheid van verweerder daarvoor. Verweerder was bekend met het medisch verleden van patiënte en had haio B in juni 2013 erop moeten aanspreken dat zij na uitsluiting van een longembolie er direct van uit ging dat het een luchtweginfectie betrof. Het feit dat bij patiënte sprake was van triple-negatieve borstkanker had verweerder extra oplettend moeten doen zijn.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betreurt de gang van zaken en het ziektebeloop van patiënte zeer, maar is van mening dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen geen sprake is geweest. Verweerder voert daartoe - kort en zakelijk weergegeven - het volgende aan.

Verweerder leidt sinds 2003 haio’s op. Beide haio’s waren in het laatste (derde) jaar van hun opleiding en werden geacht zelfstandig te kunnen optreden. Deze haio’s doen zelfstandig patiënten consulten. Dagelijks vindt overleg plaats tussen verweerder en de haio over van belang zijnde zaken en wekelijks zijn er drie structurele overleggen waarin in het bijzonder die consulten worden besproken waarover de haio onzeker is (geweest). Verweerder mocht ervan uitgaan dat de haio’s hem zouden raadplegen indien daartoe aanleiding bestond.

Haio A heeft geen overleg gevoerd met verweerder. Verweerder werd pas op 21 oktober 2010 bekend met de eerdere consulten en kon daar niet meer op reageren. Wel heeft hij naar aanleiding van de consulten van klaagster een aantal leerpunten met deze haio doorgenomen. Haio B heeft na het consult op 19 juni 2013 overleg gehad met verweerder. Hij kon zich vinden in haar beleid om eerst een longembolie uit te sluiten. Een eventueel tekortschieten van één of beide huisartsen in opleiding regardeert verweerder niet voor zover zij zelfstandig hebben gehandeld en verweerder niet hebben geïnformeerd of geraadpleegd. Verweerder was er niet mee bekend dat bij patiënte sprake was van triple-negatieve borstkanker. Zij stond onder controle van de oncoloog en was daar begin mei 2013 nog geweest. Verweerder ontving geen verslagen of brieven over deze controle-bezoeken.

5. De overwegingen van het college

Het college betreurt het dat de prognose zo slecht was en dat patiënte in januari is overleden.

Maatgevend voor de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van verweerder is echter niet de kennis van nu maar het handelen van verweerder in 2010 en 2013.

Het college is van oordeel dat haio A alerter had moeten zijn bij het tweede contact met patiënte op 21 september 2010. Zij had toen niet alleen de werk gerelateerde klachten van patiënte moeten bespreken, maar ook het borstonderzoek moeten uitvoeren conform de eerder gemaakte afspraak. Verweerder heeft terecht met deze haio leerpunten geformuleerd.

Het college gaat uit van de juistheid van de stelling van verweerder dat hij er niet bekend mee was dat patiënte in 2010 triple-negatieve borstkanker had, nu dit niet in het dossier vermeld staat. Verweerder ontving ook geen verslagen van de consulten bij de oncoloog waar klaagster onder controle stond.

De consulten bij haio B op 10 en 19 juni 2013 zijn volgens de professionele standaard verlopen. Het is verdedigbaar om eerst een longembolie uit te sluiten bij een patiënte bij wie eerder borstkanker is vastgesteld, daar deze aandoening op dat moment het meest bedreigend was. Vervolgens duurde het drie weken voordat patiënte zich op 10 juli 2013 weer meldde. Haio B ging toen uit van een bovenste luchtweginfectie en schreef ventolin voor. Dat zij ook aan kinkhoest dacht is te begrijpen, omdat zich op dat moment in de praktijk een aantal gevallen van kinkhoest voordeden en het type hoest van patiënte daaraan deed denken. Haio B heeft op korte termijn een vervolgafspraak gemaakt voor het onderzoek naar kinkhoest. Zij heeft echter haar bevindingen van 10 juli 2013 niet teruggekoppeld naar verweerder.

Het college is met verweerder van oordeel dat haio’s in het laatste jaar van hun opleiding in hoge mate zelfstandig moeten (kunnen) handelen. Zolang de opleiding niet is afgerond blijft supervisie door de huisarts echter nodig. Dat een patiënt ervoor kan kiezen om de huisarts zelf te consulteren in plaats van de haio maakt dit niet anders. Verweerder heeft tijdens de zitting aannemelijk gemaakt dat de wijze waarop de opleiding in zijn praktijk is ingebed voldoet aan de daarvoor gestelde norm. Het door verweerder gehanteerde dagelijks overleg met de haio stelt hem in staat de vinger aan de pols te houden. Het college wijst erop dat het initiatief voor het bespreken van bepaalde patiënten echter niet alleen afhankelijk dient te zijn van de haio. Dat initiatief dient in voorkomende gevallen ook van de huisarts opleider te komen op basis van kennis van de patiënt of aan de hand van het medisch dossier. Dit kan voorafgaand aan het door de haio te houden spreekuur, maar ook achteraf. Een gesprek achteraf op initiatief van verweerder heeft na de spreekuren van 21 september 2010 en 10 juli 2013 niet plaatsgevonden. Bij het spreekuur van 21 september 2010 was daar ook geen aanleiding voor. Na het spreekuur van 10 juli 2013 had verweerder wel het voortouw kunnen nemen, gezien de klachten van patiënte en de eerdere bespreking met haio B na het spreekuur van 19 juni 2013. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelengaat het er echter niet om of het handelen beter had gekund. Beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk standpunt gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het geheel overziende komt het college tot het oordeel dat verweerder binnen die grenzen is gebleven en dat hem tuchtrechtelijk geen verwijt valt te maken.

Het vorenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht zal worden afgewezen.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1       Het Centraal Tuchtcollege begrijpt het hoger beroep van de gemachtigde van klaagster aldus dat zij het handelen van de huisarts in 2013 (naar aanleiding van de consulten bij de huisarts in opleiding verbonden aan de praktijk van de huisarts op 10 en 19 juni) in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voorlegt en dat zij concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2       De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege hecht eraan voorop te stellen dat hij betreurt dat klaagster is overleden gedurende de procedure in eerste aanleg.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege zal eerst ingaan op het verwijt van de gemachtigde van klaagster dat de huisarts in zijn verweerschrift en bijlagen in eerste aanleg opzettelijk passages over de triple negatieve borstkanker van klaagster achterwege heeft gelaten, tijdens de mondelinge behandeling in eerste aanleg heeft aangegeven niet op de hoogte te zijn geweest van de triple negatieve borstkanker en ten slotte heeft aangegeven niet op de hoogte te zijn gesteld door het behandelende ziekenhuis.

Uit de stukken die over en weer zijn overgelegd leidt het Centraal Tuchtcollege af dat in eerste aanleg de huisarts heeft volstaan met het overleggen van de journaalregels van het patiëntendossier van klaagster die betrekking hadden op de periode waarover werd geklaagd. Het later overgelegde medisch dossier bevatte ook samenvattingen van de ontvangen correspondentie, waardoor er meer medische gegevens zichtbaar waren. Dat er sprake is van het bewust achterhouden van informatie door de huisarts acht het Centraal Tuchtcollege niet aannemelijk. Voorts heeft de huisarts verklaard dat hij tijdens de zitting niet paraat had dat er sprake was van een triple negatieve borstkanker en dat hij niet steeds op de hoogte is gehouden door het behandelende ziekenhuis. Wat daar verder van zij, het Centraal Tuchtcollege acht deze gang van zaken ter zitting niet van invloed op de inhoudelijke beoordeling van de klacht. Deze ziet immers niet op de handelwijze van de huisarts zelf maar op de supervisie die hij heeft uitgeoefend ten aanzien van de huisartsen in opleiding in zijn praktijk.

4.5       Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat huisartsen in opleiding in het laatste jaar van hun opleiding (zoals hier het geval was) in hoge mate zelfstandig moeten (kunnen) handelen. Zolang de opleiding nog niet is afgerond, blijft supervisie door de huisarts echter nodig. De wijze waarop de opleiding in de praktijk van de huisarts is ingebed – zoals door hem beschreven tijdens de mondelinge behandeling in eerste aanleg – voldoet ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege aan de daarvoor gestelde normen.

4.6       Ten aanzien van de huisarts in opleiding, door het Regionaal Tuchtcollege aangeduid als B, overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. De huisarts heeft naar voren gebracht dat het een huisarts in opleiding betrof in haar laatste jaar, die zowel door de huisarts zelf als door haar opleiding als excellent werd beoordeeld. De huisarts in opleiding heeft op 19 juni 2013 eerst een longembolie uitgesloten, hetgeen op dat moment de meest bedreigende mogelijke diagnose was. Vervolgens heeft zij, na het vervolgconsult op 10 juli 2013, gedacht aan een bovenste luchtweginfectie en kinkhoest. De bevindingen van het eerste consult heeft zij teruggekoppeld met de huisarts, die van het tweede consult niet. Het Centraal Tuchtcollege is in zijn algemeenheid van oordeel dat het op de weg van een huisarts ligt om in het geval van een risicopatiënt als klaagster een huisarts in opleiding ook te vragen naar het vervolgbeleid na de vaststelling dat geen sprake is van longembolie. Dat de huisarts dat in dit geval niet heeft gedaan, acht het Centraal Tuchtcollege echter, gezien het opleidingsniveau van de huisarts in opleiding, niet dermate ernstig dat hem hiervan een tuchtrechtelijk verwijt van kan worden gemaakt.

4.7       Het hiervoor overwogene leidt tot de volgende beslissing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. P.J. Wurzer en

mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en dr. B.P.M. Schweitzer en drs. M.G.M. Smid-Oudendorp, leden- beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 februari 2015.