Onvoldoende controle op herhaalreceptuur

De afhandeling van herhaalreceptuur zal in veel huisartsenpraktijken hetzelfde zijn: de assistente verwerkt de aangevraagde recepten en de huisarts controleert en autoriseert de lijst met herhaalrecepten van die dag. Als het goed is, trekt de apotheek aan de bel bij afwijkend voorschrijven. In deze casus wordt die lijn gevolgd, maar blijken de controlemechanismen in de praktijk minder goed te werken dan wenselijk is. 

Klaagster is een patiënte bij wie op 2-jarige leeftijd de diagnose constitutioneel eczeem door de dermatoloog wordt gesteld en daarvoor Droxaryl-zalf krijgt voorgeschreven. Nadat patiënte via een kennis Dermovate heeft gebruikt ‘dat goed helpt’ schrijft de huisarts kortdurend hydrocortisonzalf voor om vervolgens vanaf najaar 1995 tot en met 2011 twee tot acht herhaalrecepten Dermovate per jaar voor te schrijven. In 2007 meldt patiënte zich met striae, waarbij de huisarts het verband met het corticosteroïdgebruik niet legt. 

Klaagster verwijt de huisarts dat hij het corticosteroïd niet op zo’n jonge leeftijd en niet zo langdurig had mogen voorschrijven. Het regionaal tuchtcollege oordeelt de klacht gegrond en geeft de huisarts, terecht, een waarschuwing. De huisarts heeft inmiddels de procedure van de herhaalreceptuur aangepast en heeft nu dagelijks overleg met de assistente over de herhaalrecepten. Voor veel huisartsen – en hopelijk ook voor apothekers – is dit wellicht aanleiding om ook nog eens kritisch naar de gang van zaken in de eigen praktijk te kijken.

Hans van Santen, huisarts

prof. mr. Aart Hendriks

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle d.d. 13 december 2012

Beslissing naar aanleiding van de op 10 mei 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, huisarts, werkzaam te B, bijgestaan door mr. S.M. Steegmans verbonden aan VvAA te Utrecht, verweerder. 

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift met de bijlagen, het verweerschrift met de bijlagen en het proces-verbaal van het vooronderzoek. De zaak is behandeld ter openbare zitting van 26 oktober 2012, alwaar partijen zijn verschenen, verweerder vergezeld van zijn raadsvrouwe.

2. De feiten

Op grond van de stukken, waaronder het als bijlage bij het verweerschrift overgelegde medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1989, is op 7 mei 1991 op het spreekuur gezien door een dermatoloog vanwege constitutioneel eczeem. De dermatoloog schreef Droxaryl-zalf voor en adviseerde evaluatie.

Tot 1995 heeft verweerder herhaal-recepten voor Droxaryl-zalf gegeven. Op 30 juni 1995 bezocht klaagster het spreekuur van verweerder. Verweerder noteerde: ‘Het eczeem vlamt weer op. Van kennis Dermovate gekregen; dat helpt goed.’ Verweerder heeft een recept voor hydrocortison 10 mg/g uitgeschreven om tweemaal per dag dun mee te smeren. Op  11 juli en 17 augustus 1995 heeft verweerder deze recepten herhaald. Op 28 september heeft verweerder een recept voor Dermovate-zalf C, 2% AC Salicylicum uitgeschreven. Voor deze zalf heeft verweerder wisselend vanaf augustus 1995 tot en met eind 2011 twee tot acht keer per jaar herhaalrecepten gegeven, tot en met 2004 met 2% AC Salicylicum en vanaf 2005 zonder.

Op 27 november 2007 bezocht klaagster de praktijk van verweerder in verband met striae. Verweerder noteerde: ‘Niets aan te doen helaas.’

Op 1 september 2010 heeft de assistente van verweerder in het dossier genoteerd: ‘Wil herhaalrecept voor eczeem. Wil andere zalf i.v.m. dun wordende huid.’ Op 13 september 2010 is vervolgens genoteerd: ‘Wil overstappen op lagere klasse zalf.’ En op 20 september 2010: ‘Wil toch weer over naar Dermovate-zalf.’

Op 7 december 2011 bezocht klaagster het spreekuur van verweerder in verband met darmklachten. Verder gaf zij aan dat haar eczeem alleen rustig bleef door het gebruik van Dermovate. Verweerder heeft klaagster doorgestuurd naar de dermatoloog. In zijn verwijsbrief heeft verweerder opgeschreven: ‘Naar de polikliniek Dermatologie wegens gegeneraliseerde jeuk, waarschijnlijk op basis van eczeem, met een zeer royaal gebruik van Dermovate-zalf, mij ontkomen bij de herhaalrecepten.’

De dermatoloog constateerde een atopische constitutie met overmatig lokaal steroïdegebruik.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij de hormoonzalf nooit had mogen voorschrijven op zo’n jonge leeftijd en niet voor zo’n lange termijn.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder voert, zakelijk weergegeven, aan dat de klacht betreffende het voorschrijven van de hormoonzalf op jonge leeftijd niet gegrond is.

Dat de zalf te langdurig is voorgeschreven erkent verweerder. Hij heeft dit gedaan zonder dat hij
een duidelijk beeld had hoe lang/
hoe vaak klaagster de zalf gebruikte. Naar aanleiding van het gebeurde heeft verweerder zijn praktijkorganisatie aangepast. Verweerder verzoekt het college bij de beoordeling van de klacht rekening te houden met alle feiten en omstandigheden die in deze situatie een rol hebben gespeeld.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Verweerder is zich ervan bewust dat hij Dermovate nooit zo lang in dergelijke hoeveelheden had mogen voorschrijven. Dat is het college met hem eens. Verder is niet gebleken dat verweerder klaagster in 1995 of daarna heeft gewaarschuwd voor het langdurig gebruik van de zalf. Evenmin heeft verweerder tijdens het consult op 27 november 2007 de klacht over striae in verband bracht met overmatig gebruik van de door hem steeds voorgeschreven Dermovate. Deze onzorgvuldigheden leiden tot een gegronde klacht.

5.3 Bij de beoordeling van deze klacht ziet het college onder ogen dat de praktijk van verweerder wat het voorschrijven van herhaalrecepten betreft niet veel zal hebben afgeweken van andere huisartsenpraktijken. Veelal verwerken de assistentes elektronisch de herhaalrecepten en gaat de huisarts de lijst met de herhaalrecepten van de dag na. De assistentes zijn vaak geïnstrueerd de frequentie, doses, aard en het gebruik van de herhaalmedicatie na te gaan, maar doen dat doorgaans niet bij alle recepten. Verder zal de apotheek bij (extreem) afwijkend voorschrijven aan de bel trekken. Vaste procedures daarvoor lijken echter te ontbreken. Het is in elk geval niet gebruikelijk dat de controlerende huisarts de historie van de herhaalrecepten nagaat alvorens het recept te accorderen;
de huisarts zelf controleert per saldo dus marginaal.

5.4 In onderhavig geval handelde de assistente van verweerder de herhaalrecepten af. Zij heeft daarbij niet onderkend dat klaagster al jarenlang herhaalrecepten kreeg voor Dermovate, een categorie-IV-steroïde. Bij de – handmatige – dagelijkse controle van de herhaal-recepten heeft verweerder zich dit evenmin gerealiseerd. Tot slot heeft ook de apotheek in al die jaren nimmer alarm geslagen. Het komt er dus op neer dat geen enkel controlemechanisme heeft gewerkt en dat bergt risico’s in zich die heden ten dage in het algemeen niet goed worden ondervangen door de huisarts die eindverantwoordelijk is.

5.5 Verweerder heeft de werkwijze in zijn praktijk inmiddels in die zin aangepast dat hij dagelijks een overleg heeft met de assistentes over (herhaal)recepten. Alle dossiers met herhaalrecepten voor benzodiazepinen en dermale steroïden zijn of worden doorgelicht ter voorkoming van nieuwe fouten. De assistente is tot slot strenger geïnstrueerd.

5.6 De conclusie is dat verweerder ten aanzien van klaagster nalatig is geweest en tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Daarbij past een maatregel. Het college is verder van oordeel dat, om redenen aan het algemeen belang ontleend, deze beslissing op na te noemen wijze zal worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college: 

- waarschuwt verweerder;

bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften Huisarts en Wetenschap, Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Pharmaceutisch Weekblad.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist, G.W.A. Diehl, J.M. Komen en A.M. Rijken, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 13 december 2012 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.