Niet blindstaren op andermans oordeel

Een vrouw komt op de Spoedeisende Hulp na een collaps met bewustzijnsverlies. De SEH-arts in opleiding stelt, na uitgebreid onderzoek en overleg met de supervisor, de waarschijnlijkheidsdiagnose hyperventilatie en stuurt haar – volgens het tuchtcollege terecht – naar huis. Op de stoep van het ziekenhuis collabeert zij opnieuw. De tweede betrokken SEH-arts in opleiding die de dienst overneemt, gaat te veel af op de eerder gedane bevindingen van zijn collega; hij doet geen aanvullend onderzoek, overlegt slechts kort met de supervisor en stuurt de vrouw opnieuw naar huis. De volgende dag treft haar dochter haar thuis buiten bewustzijn en zonder ademhaling aan. Een poging tot reanimeren mislukt. De vrouw overlijdt, volgens obductie, aan multiple longembolieën.

Volgens het tuchtcollege heeft de aios zich onvoldoende rekenschap gegeven van alarmsymptomen; hyperventilatie kon geen logische verklaring meer zijn voor de ernstige collaps waarvan de arts zojuist getuige was. Helaas ontbrak een frisse kijk op de zaak. Deze casus, waarin stress en cardiale voorgeschiedenis ook meespeelden, laat zien hoe moeilijk soms de diagnose longembolie te stellen is. De mogelijkheid had echter volgens de richtlijn wel thuisgehoord in de differentiaaldiagnostische overwegingen en, om dit uit te sluiten, had onderzoek moeten plaatsvinden. Ook het feit dat de aios pas twee dagen na het overlijden zijn (summiere) bevindingen vastlegt in het dossier, wordt hem aangerekend. De aios en supervisor krijgen beiden een waarschuwing.

Sophie Broersen, arts/journalist

Yvonne Drewes, jurist/arts M&G

Esmay Bresser, aios ouderengeneeskunde

Regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Amsterdam

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 augustus 2013 binnengekomen klacht van: A,  wonende te B, klaagster, gemachtigde mr. A.M. Vogelenzang, advocaat te Amsterdam,

tegen

C, arts, wonende en werkzaam te D, verweerder, gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen;
- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;
- de door het college bij verweerder opgevraagde inlichtingen, binnengekomen op 20 mei 2014. 

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.
De klacht is ter openbare terechtzitting gezamenlijk behandeld met de klachten van klaagster tegen de artsen E (13/306) en F (13/308).

Partijen waren aanwezig. Klaagster en verweerder werden bijgestaan door hun gemachtigden, voornoemd, mr. Nunes heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten:

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster heeft een klacht ingediende over de behandeling van haar overleden moeder, G, hierna patiënte genoemd. Patiënte is geboren augustus 1959 en overleden op 21 oktober 2012.

2.2 Patiënte was bekend met Diabetes Mellitus type 2, hypertensie, depressie, overgewicht, -waarvoor zij tweemaal een maagbandoperatie heeft ondergaan- en gewrichtsklachten. Voorts was patiënte bekend met hartklachten, waarvoor zij een aantal malen is behandeld door de cardiologen van het H te D. Bij patiënte is op 17 december 2008 een spoedcatheterisatie uitgevoerd wegens toenemende angina pectoris klachten. Patiënte is van 31 oktober 2009 tot en met 1 november 2009 opgenomen geweest in het H in verband met atypische thoracale pijn. Er waren toen geen aanwijzingen voor ischaemie. Patiënte bezocht voor reguliere controles de poli van het I te D. De cardiologen van het H werden op de hoogte gehouden van de bevindingen.

2.3 Patiënte heeft vanaf augustus 2012 twee maanden fulltime voor haar moeder gezorgd die ernstig ziek was. Patiënte heeft in deze periode last gekregen van paniekaanvallen, waarbij zij heel snel en diep ging ademhalen.

2.4 Op zaterdagmiddag 20 oktober 2012 raakte patiënte  in de douche buiten bewustzijn. Er is na een melding bij het alarmnummer 112 een ambulance gestuurd. Er werd door de ambulancebroeders een saturatie van 93 % gemeten bij patiënte, terwijl deze een non rebreathing mask op had, met een wisselende bloeddruk. Er was sprake van een insufficiënte circulatie. Patiënte werd hierop per ambulance vervoerd naar de afdeling Spoedeisende hulp (hierna SEH) van het H.

2.5 Verweerder is werkzaam als arts in opleiding tot SEH- arts op de afdeling SEH van het H. Verweerder bevond zich in het tweede jaar van zijn opleiding.

2.6 Bij binnenkomst is patiënte gezien door een collega van verweerder. Zij heeft een anamnese afgenomen,  lichamelijk onderzoek verricht, een bloedonderzoek gedaan en een ECG gemaakt.  In het dossier heeft zij onder het kopje “conclusie” hierover aangetekend: “53-jr vrouw met recidiverend (near) collaps voelt het aankomen met duizeligheid en licht in het hoofd\bij aankomst ambulance hypotensief en bleek, langzaam bijgetrokken bekende neiging tot HVS en lijkt klachten te herkennen”

DD vasovagaal
DD bij medicatie: amitryptiline, morfine
DD orthostatische hypotensie: metoprolol
DD bij spanning/stress
DD bij HVS
DD BPPD/neuritis

Geen aanwijzingen cardiale pathologie
ECG geen acute pathologie, representatieve enzymen: volgt
Geen aanwijzingen orthostatische hypotensie

Geen aanwijzingen neurologische pathologie”

2.7  Onder het kopje ”beleid” noteerde de collega van verweerder:
“uitleg bovenstaande
  uitleg representatieve enzymen afwachten
  uitleg expectatief, uitleg mogelijke oorzaken
  bij aanhouden/verergeren retour HA zn
  pm HVS oefentherapie”

2.8 De supervisor heeft na de uitslagen van het herhaalde bloedonderzoek voor wat betreft de representatieve enzymen overleg gehad met de cardioloog. Patiënte is vervolgens naar huis gestuurd door de supervisor, met de mededeling dat er waarschijnlijk sprake was van hyperventilatie en dat patiënte zich kon melden bij de huisarts indien zich weer problemen voordeden. De dienst van de collega van verweerder was inmiddels geëindigd.

2.9 Vlak na het verlaten van de SEH deed zich een nieuwe aanval voor bij patiënte. Verweerder is door de supervisor gebeld met de mededeling dat er een persoon niet goed was geworden en met het verzoek om te gaan kijken. Klaagster is met patiënte naar de afdeling Short Stay gegaan, omdat er op de SEH geen bed vrij was. Verweerder heeft samen met de familie patiënte, die op dat moment niet bij bewustzijn was, op een brancard getild en heeft patiënte onderzocht. Verweerder heeft de EMV score van patiënte bepaald op E2M5V2. Verweerder heeft kort telefonisch overleg gevoerd met de supervisor.

2.14 Verweerder heeft over zijn bevindingen in retrospect, op 23 oktober 2012, het volgende in het dossier genoteerd.
Decursus:
“Patiënt wordt binnengebracht door de assistent chirurgie, omdat patiënt voor de inschrijfbalie in de rolstoel opnieuw onwel werd en een bewustzijnsdaling kreeg. Patiënt was net van de urgentcare ontslagen. Patiënt zou vooraf weer gehyperventileerd hebben. Patiënt samen met familie overgetild op een brancard. Patiënt heeft weer een bewustzijnsdaling..
-> Aansluiten monitor

A: ademweg vrij.
B: Geen blauwe lippen. Sat > 95%, versnelde ademhaling, VAG bdz, geen bijgeluiden.
C: Bleek en zweterig. Snelle hartfrequentie. Niet hypotensief of hypertensief. S1 S2 S: niet te beoordelen.
D: E2M5V2. Patiënt trekt binnen enkele minuten langzaam bij naar EMV 15. Geen zichtbare lateralisatie verschijnselen.

Hetero-anamnese familie:
Zelfde presentatie als op urgentcare. Maken zich erg zorgen. Patiënt is bekend met paniekproblematiek. Veel stress op dit moment.
-> Tel. Overleg F. Besproken dat patiënt op shortcare ligt na opnieuw onwelwording. Nu ABC stabiel. Afgesproken haar even te observeren.”

2.15 Patiënte is na een uur observatie weer hersteld. Verweerder heeft ten aanzien van zijn conclusie en het te voeren beleid aangesloten bij het reeds eerder vastgestelde beleid van zijn collega, zoals genoemd onder 2.6 en 2.7 en heeft patiënte naar huis gestuurd.  Verweerder heeft hierover voor zover van belang aangetekend in het dossier: “(..) Familie geadviseerd dat als ze het niet vertrouwen altijd terug kunnen komen.
In verband identieke presentatie urgentcare niet opnieuw overleg met collega F, SEH-arts.”

2.16 Op zondag 21 oktober 2012 is patiënte thuis opnieuw buiten bewustzijn geraakt en is haar ademhaling gestopt. Hierop is door klaagster de ambulance gebeld en is zij met reanimeren gestart, dit zonder resultaat, ook de komst van de ambulanceverpleegkundigen heeft hierin geen verandering kunnen brengen. Patiënte is op 21 oktober 2012 overleden.

2.17 Op 23 oktober 2012 heeft verweerder in het dossier de aantekeningen gemaakt van het bezoek van patiënte van 21 oktober 2012. Verweerder was toen bekend dat patiënte was overleden.

2.17 In het obductierapport is voor zover van belang in de epicrise vermeld:  “ (..) Obductie toont multiple longembolieën met name ter hoogte van arteria pulmonalis beiderzijds. Het hart toont decompensatio cordie  links en rechts en een opvallende dilatatie van het rechteratrium, passend bij de aangetroffen longembolieën. Bovenstaande bevindingen kunnen het overlijden verklaren.”
2.18 Op 8 november 2012 hebben verweerder, de supervisor en de andere betrokken collega van verweerder een gesprek gehad met klaagster en haar familie onder leiding van een klachtenfunctionaris van het H.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder op onzorgvuldige wijze heeft gehandeld jegens patiënte door:

1. de bloeduitslagen (waaronder de afwijkende APTT-waarde), de cardiologische voorgeschiedenis, de zuurstofbehoefte en de overige klachtenpresentatie van patiënte niet adequaat te evalueren en hierdoor de mogelijkheid van een longembolie ten onrechte niet bij de differentiaal diagnose te betrekken. 
2. na te laten zijn onderzoeksbevindingen afdoende met de andere betrokken artsen te bespreken, waardoor een tunnelvisie is ontstaan gericht op de gelegenheidsdiagnose hyperventilatie;
3. na te laten de differentiaal diagnose hyperventilatie te onderbouwen met een bloedgasmeting;
4. een lichamelijke oorzaak voor de klachten onvoldoende uit te sluiten en patiënte ten onrechte naar huis te sturen terwijl het differentiaal diagnostisch onderzoek nog niet was afgerond en de oorzaak van de gepresenteerde klachten niet vaststond en patiënte de afdeling in een rolstoel verliet;
5. de dossierplicht onvoldoende na te leven aangezien essentiële gegevens en instructies in de verslaglegging en in de berichten aan de huisarts ontbreken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Ten aanzien van het eerste, tweede en vierde klachtonderdeel, die zich alle drie richten tegen de wijze waarop door verweerder is gereageerd op de klachtenpresentatie van patiënte en zich derhalve lenen voor een gezamenlijke behandeling overweegt het college als volgt.  Alhoewel verweerder in beginsel mocht afgaan op de bevindingen van zijn collega die patiënte vlak daarvoor had gezien en wier beleid in overleg met de supervisor tot stand was gekomen, had de ernstige collaps van patiënte waarvan verweerder in de herstelfase getuige was voor hem aanleiding moeten zijn om zelfstandig de bevindingen van zijn collega te heroverwegen.

Verweerder heeft zich naar het oordeel van het college teveel laten leiden door de eerder gedane bevindingen en te weinig door de actuele feitelijke omstandigheden waaronder patiënte zich bij hem presenteerde. Patiënte is gecollabeerd en verweerder heeft, anders dan zijn collega, met eigen ogen kunnen aanschouwen hoe een dergelijke aanval zich bij patiënte manifesteerde. Uit hetgeen ter terechtzitting is besproken en hetgeen uit de stukken blijkt was bij patiënte sprake van ernstige collaps, waarbij zij tachypnoïsch was en een lage EMV score had. Er waren naar het oordeel van het college voor verweerder voldoende alarmsymptomen aanwezig waaruit verweerder, in aanmerking genomen de fase van de opleiding waarin hij zich bevond, had moeten afleiden dat het beeld waarmee patiënte was ontslagen, zijnde hyperventilatie hetgeen mogelijk werd toegeschreven aan de stressvolle privé-omstandigheden, geen logische verklaring meer kon zijn voor de ernstige collaps van patiënte waarvan hij zojuist getuige was geweest. Deze bevindingen hadden voor verweerder aanleiding moeten zijn voor het betrekken van de mogelijkheid van een longembolie bij zijn differentiaal diagnostische overwegingen, zoals het stroomschema van de destijds op de afdeling geldende “Guidelines For The Diagnosis And Management of Syncope In The Emergency Department” ook voorschreef. Verweerder had nader onderzoek moeten (laten) verrichten om deze mogelijkheid uit te sluiten. Daarbij had verweerder zich, mede gezien de fase van de opleiding waarin hij zich bevond, moeten realiseren dat een uitgebreide bespreking van deze patiënte met zijn supervisor geboden was en een kort telefonisch contact niet kon volstaan. Het college acht deze klachtonderdelen derhalve gegrond.

5.2 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel. Naar oordeel van het college was het niet noodzakelijk om een bloedgasmeting te verrichten, omdat deze meting geen uitsluitsel biedt over het al dan niet bestaan van hyperventilatie en de professionele standaard dit daarom niet vereist. Dit klachtonderdeel wordt afgewezen.

5.3 Ten aanzien van het vijfde klachtonderdeel dat betrekking heeft op de dossiervoering het volgende. Op grond van artikel 7:454 BW is de hulpverlener verplicht om in het dossier aan te tekenen datgene dat van belang is voor een goede hulpverlening. De aantekeningen die verweerder heeft gemaakt van zijn bevindingen ten aanzien van het consult van patiënte zijn naar het oordeel van het college te weinig concreet en voor verschillende interpretaties vatbaar. Het college noemt in dit verband de aantekeningen “Snelle hartfrequentie. Niet hypotensief of hypertensief.“  Het dossier voldoet daarom niet aan de eisen van de wet en de professionele standaard. Het college merkt hierbij nog op dat het feit dat verweerder zijn bevindingen pas later in het dossier heeft opgetekend, toen hem reeds bekend was dat patiënte was overleden daarbij niet in zijn voordeel pleit. Tijdgebrek mag geen reden zijn om de bevindingen bij een patiënt enkele dagen later aan te tekenen in het dossier. Dit komt de betrouwbaarheid van de aantekeningen, die van belang zijn voor een goede hulpverlening, niet ten goede.  Het college is van oordeel dat het klachtonderdeel voor wat betreft de dossiervoering gegrond is.

De conclusie van het voorgaande is dat de klachtonderdelen 1, 2, 4 en 5 gegrond zijn. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens
patiënte had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend en het college merkt hierover het volgende op. Bij de keuze voor de op te leggen maatregel houdt het college rekening met het feit dat verweerder zich ten tijde van het verweten handelen in een opleidingssituatie bevond. Dit brengt met zich mee niet alleen dat het verweten handelen verweerder minder zwaar aan te rekenen valt, maar ook dat aannemelijk is dat de op te leggen maatregel zwaarder zal drukken op verweerder dan op een arts die kan bogen op vele jaren ervaring. Nu verweerder ter zitting te kennen heeft gegeven dat hij lering heeft getrokken uit de gebeurtenissen meent het college daarom te kunnen volstaan met het opleggen van de hierna te noemen maatregel.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klachtonderdelen 1, 2, 4 en 5 gegrond en waarschuwt verweerder.

 
Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG
in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 3 juni 2014 door:

mr. F.G. Bauduin, voorzitter
B.W.J. Bens, dr. R.W. Koster, J. van Asma, leden-arts,
mr. E.T.M. Olsthoorn-Heim, lid-jurist,
mr. A. Tingen, secretaris

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 30 juli 2014 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.
w.g. mr. F.G. Bauduin, voorzitter
w.g. mr. A. Tingen, secretaris

Download het artikel (PDF)