Neem risico op lyme serieus
2 reactiesFeiten
Een vrouw bezocht haar huisarts wegens een rode plek in haar knieholte. Ze zei zelf te denken aan de ziekte van Lyme, als gevolg van een tekenbeet. Maar de arts stelde de diagnose schimmeleczeem en schreef crème voor. Omdat de rode plek zich uitbreidde, bezocht klaagster wegens vakantie van de arts, zijn vervanger. Die stelde de diagnose vermoedelijke erythema migrans en behandelde haar veertien dagen met doxycycline. Tevens liet hij serologie verrichten, waaruit bleek dat de Borrelia burgdorferi IgM dubieus positief was. Vervolgens bezocht klaagster haar eigen huisarts weer, maar deze schreef geen (verlenging van) doxycycline voor. Klaagster verwijt de arts dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en haar ook nadat de vervanger, aldus klaagster, de goede diagnose had gesteld, opnieuw verkeerd heeft behandeld door de penicillinekuur niet te verlengen.
Beoordeling tuchtcollege Waar het regionaal tuchtcollege de klacht ongegrond verklaarde, verklaart het Centraal Tuchtcollege haar – deels – gegrond. Het stelt voorop dat de arts bekend had moeten zijn met het gegeven dat de ziekte van Lyme zich niet enkel manifesteert in de klassieke ringvorm, maar ook andere verschijningsvormen kent. Gelet ook op de toelichting van klaagster én de ernstige gevolgen die de ziekte kan hebben, had hij de diagnose lyme meer bij zijn diagnostische overwegingen moeten betrekken. Hij had ofwel direct een behandeling tegen lyme moeten inzetten, ofwel klaagster voor controle moeten terugvragen om te bezien of het inderdaad eczeem betrof. Dat niet onomstotelijk vaststond dat er ook daadwerkelijk sprake is geweest van lyme, doet daar niets aan af: tijdens het consult kon hij dat niet uitsluiten. Hij krijgt een waarschuwing.
Relevantie voor de inspectie Tekenbeten en lyme zijn regelmatig onderwerp van gesprek, ook bij niet-medici. Iedereen kent wel iemand die lymeborreliose heeft of heeft gehad. Patiënten verwachten een alerte en deskundige opstelling van hun huisarts omdat de gevolgen van lyme zeer ernstig kunnen zijn als er niet tijdig en adequaat is behandeld. Bij erytheem na een tekenbeet moet de diagnose lyme altijd overwogen worden. De CBO-richtlijn Lymeborreliose geeft de huisarts houvast bij het maken van de juiste keuze in diagnostiek en behandeling.
(Zaaknummer CTG 2009/049)
C.G.H. Blok
huisarts
Het artikel van de Inspectie over het serieus nemen van risico op "lyme" bevat een aantal kleine onnauwkeurigheden.
In de eerste plaats is een doxycyclinekuur, anders dan het artikel suggereert, niet hetzelfde als een penicillinekuur.
In de tweede pl...aats wordt er een advies gegeven over het beleid bij erytheem na een tekenbeet. Uit de uitspraak het het Centraal Tuchtcollege blijkt dat er bij patiënte inderdaad een tekenbeet was geweest, maar dan wel aan de contralaterale knie. We moeten dus, anders dan wordt gesuggereerd in het artikel, uitgaan van een erytheem zonder opgemerkte tekenbeet.
Vervolgens wordt gesteld dat er meerdere andere verschijningsvormen van de ziekte van Lyme (bedoeld wordt waarschijnlijk erythema migrans) zijn dan de klassieke ringvorm. De CBO richtlijn richt zich echter slechts op één andere verschijningsvorm van erythema migrans (zonder een bekende tekenbeet ter plekke): een macula zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie. Een dergelijke macula groter dan 5 cm dient met een antibioticum te worden behandeld. Als de macula kleiner is dan 5 cm, is nauwkeurige follow-up noodzakelijk.
Ten slotte wordt de indruk gewekt dat het niet kunnen uitsluiten van 'lyme' reden zou zijn voor het voorschrijven van een antibioticum. Het probleem echter is dat een Borrelia infectie nooit geheel kan worden uitgesloten. We kunnen alleen maar de infectie meer of minder waarschijnlijk te maken op grond van anamnese, klinische bevindingen en aanvullend onderzoek. In de CBO richtlijn komt dit dilemma naar voren en er worden keuzes gemaakt, waarbij niet iedereen met een verhoogd risico op een Lyme-borreliose wordt behandeld.
Bart Bruijn
Huisarts, Streefkerk
Voor alle zorgvuldigheid: Erythema migrans en Lyme disease zijn toch geen synoniemen? Ook niet voor het tuchtcollege?