Maar ik ken u helemaal niet, dokter!

Heeft een patiënt er recht op lang van tevoren te weten bij wie hij of zij onder het mes gaat? Het is voor artsen bekend dat als zij een indicatie stellen voor een ingreep, dat nog niet wil zeggen dat zij zelf de behandelaar zullen zijn. Voor patiënten komt dat nog steeds wel eens als verrassing. Als er dan iets misgaat, is dat extra zuur.

In deze casus ging iets mis: bij een ablatie vanwege atriumfibrilleren ontstond een tamponade. De patiënte moest zelfs onder het mes voor deze zeldzame complicatie. Ze klaagt daarna over het verloop van de ingreep, maar ook over het feit dat ze de behandelend cardioloog pas op de ochtend van de ingreep leerde kennen. Zij vindt dat haar daarmee de mogelijkheid is ont-nomen om zich te oriënteren op de kwaliteit van de behandelaar. Daar zit wat in. De tuchtrechter vindt dat het niet schortte aan zijn vaardigheden: deze complicatie komt soms voor en de cardioloog heeft goed gehandeld op het moment dat het gebeurde.

Maar in de informatievoorziening over wie de ingreep zou uitvoeren is het op een detail niet goed gegaan, vindt het Centraal Tuchtcollege. Aan de vrouw is wel uitgelegd hoe de gang van zaken is, maar er is niet bij gezegd dat er rekening mee zou worden gehouden, als zij van tevoren wilde weten wie de ablatie zou doen. Ook al was dat laatste moeilijk te realiseren, het ziekenhuis had haar in ieder geval de avond voor de ingreep kunnen informeren. Je kunt je afvragen of dat hier nou de klacht had kunnen voorkomen, maar enfin.

Het Centraal Tuchtcollege vindt dat de cardioloog in dit geval niet te verwijten: hij mocht erop vertrouwen dat de vrouw voldoende over haar behandeling was voorgelicht. Het is het ziekenhuis dat hier in gebreke bleef. Dat staat echter niet voor de tuchtrechter. Klacht ongegrond.

Sophie Broersen, arts/journalist
Hilde van der Meer, jurist

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2013.262 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: C.,

tegen

D., cardioloog, werkzaam te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigden: mrs. A.V. Rijneke en C.J. van Weering, respectievelijk jurist en advocaat bij de Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 12 september 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen D. - hierna de cardioloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 april 2013, onder nummer 12153a heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De cardioloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C2013.263 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 9 oktober 2014, waar zijn verschenen de cardioloog, bijgestaan door mr. C.J. van Weering voornoemd. Klaagster en haar gemachtigde zijn met kennisgeving vooraf niet verschenen.

Mr. Van Weering heeft de standpunten van de cardioloog toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd:

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster, sinds 2003 bekend met paroxysmaal atriumfribrillatie en supraventriculaire tachycardieën met een zeer matige medicatie tolerantie, is door haar behandelend cardioloog bij brief van 22 juli 2008 verwezen naar het ziekenhuis, alwaar verweerder werkzaam was als cardioloog tevens fellow elektrofysioloog. Klaagster is in dat ziekenhuis doorverwezen naar de Poli Problematisch Atrium Fibrilleren (PPAF poli). Verweerder heeft klaagster op die poli gezien en gesproken op 15 augustus 2008. Twee dagen daarna verzocht klaagster schriftelijk aan verweerder om nadere informatie over de medicatie. Op 7 november 2008 vond op de PPAF poli een tweede gesprek tussen verweerder en klaagster plaats.

Op 20 april 2009 is bij klaagster een ablatie door een elektrofysioloog verricht. Bij die ingreep is een tamponade ontstaan, waarna een pericardiocentese is verricht. Toen klaagster daarna op de afdeling hartbewaking verbleef, daalde haar bloeddruk wederom en wel zodanig dat een levensreddende operatie door middel van sternotomie nodig was.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij haar onvoldoende heeft geïnformeerd over de risico’s bij een ablatiebehandeling en over een mogelijk uitstel van die behandeling. Voorts verwijt klaagster hem dat hij haar niet heeft geïnformeerd over het feit dat hij niet zelf de ingreep zou verrichten.

Klaagster voert daartoe nog met name het navolgende aan.

De op 15 augustus 2008 gegeven voorlichting over de risico’s bij ablatie is in de verslaglegging samengevat in één zin: “Uitleg PVI % succes/compl”.

De door verweerder gegeven feitelijke uitleg was even kort. Meer informatie stond in de door klaagster uit het informatierek van het ziekenhuis gehaalde brochure. Voorbijgegaan is aan de omschrijving van een tamponade zoals die is te vinden in het zakwoordenboek der geneeskunde ‘acute compressie van het hart doordat het hartzakje zich vult met bloed (verwonding, ruptuur) meestal gekenmerkt door een acute hartdood c.q. voorafgegaan door collaps of shock, stijging van de veneuze druk, acute leververgroting, bloeddrukdaling en pulsus paradoxus’. Maatgevend bij de vraag of bepaalde risico informatie gegeven moet worden, dient volgens klaagster niet zozeer de omvang van het risico te zijn, maar juist de impact voor betrokkene als de calamiteit zich voordoet.

Op 7 november 2008 heeft klaagster verweerder geïnformeerd over het feit dat zij de laatste tijd minder atrium fibrilleren had ervaren en hem de vraag gesteld of dan niet beter voorlopig van de voorgenomen ingreep kon worden afgezien. Verweerder heeft dat ontraden met als redenen dat de behandeling met het toenemen der jaren moeilijker zou worden en dat klaagster onder aan de wachtlijst zou komen te staan.

Klaagster is van mening dat de van haar verkregen toestemming voor de behandeling op grond van het voorgaande op onjuiste en ontoereikende gronden is verkregen.

Verweerder heeft niet alleen nagelaten klaagster te informeren over het feit dat hij niet zelf de ablatie zou verrichten, maar ook niet kenbaar gemaakt wie het dan wel zou doen, terwijl dat al sinds oktober 2008 bekend was.

4. Het standpunt van verweerder

Het intakegesprek op 15 augustus 2008 heeft 30 tot 40 minuten geduurd. Verweerder heeft klaagster zeer uitgebreid over de ablatieprocedure geïnformeerd. De mogelijke risico’s zijn door verweerder toegelicht. Onder meer heeft verweerder toegelicht dat ernstige complicaties kunnen optreden, waarbij hij expliciet heeft gemeld dat de kans op een tamponade 1 % is. Verweerder heeft toegelicht dat bij het optreden van een tamponade vaak vervolgbehandelingen nodig zijn en dat een tamponade in de meeste gevallen kan worden verholpen middels drainage.

De kans dat daarvoor operatief ingrijpen noodzakelijk is, is uiterst klein en behoeft dan ook niet expliciet te worden vermeld.

Daarnaast krijgt de patiënt de voorlichtingsfolder Atriumfibrilleren en Catheterablatie mee. Ook wordt de patiënt gewezen op de website voor aanvullende informatie.

Verweerder schrijft in het verslag op dat hij de procedure heeft besproken, de kans van slagen en de kans van complicaties. Hij vertelt het gedetailleerder dan in de folder staat, maar schrijft niet op welke onderdelen hij bespreekt. Niemand wordt op de wachtlijst geplaatst voordat hij alles besproken heeft. Als verweerder het zo opschrijft als door klaagster aangehaald, dan heeft hij het besproken.

Tijdens het consult heeft verweerder klaagster ook uitgebreid uitgelegd dat patiënten die in aanmerking komen voor een ablatie, behandeld worden door één van de elektrofysiologen en dat er een lange wachtlijst bestond voor de ablatiebehandeling. Klaagster heeft aangegeven elders te gaan informeren of eerdere behandeling mogelijk was. Zij wenste wel op de wachtlijst geplaatst te worden.

Op 7 november 2008 heeft klaagster wel aangegeven dat het beter met haar ging, maar ook dat zij de medicatie niet goed verdroeg. Tijdens het consult bleek de hypertensie onvoldoende onder controle te zijn. Verweerder heeft met klaagster over de medicatie gesproken en haar voorts uitgelegd dat met langer wachten met een ablatieprocedure de kans op succes niet zou toenemen. Bovendien zou verweerder klaagster niet op de wachtlijst kunnen laten staan als voor een verder medicamenteus beleid zou worden gekozen. Gezien de bij klaagster bestaande wens van de medicatie af te komen, heeft klaagster ingestemd met de ablatiebehandeling, waarna deze is gepland.

Bij beide gesprekken heeft verweerder zich ervan vergewist dat klaagster alle aspecten rondom de ingreep begreep.

Verweerder is daarna niet meer betrokken geweest bij de behandeling van klaagster.

Verweerder betreurt hetgeen klaagster is overkomen. Hij is evenwel van mening dat hem dat niet te verwijten valt.

5. De overwegingen van het college

Tegenover de stelling van klaagster dat de op 15 augustus 2008 aan haar gegeven informatie over de ablatiebehandeling even kort was als hetgeen door verweerder in het verslag is genoteerd, staat het standpunt van verweerder dat voor het gesprek op de PAFF poli 30 tot 40 minuten staat gereserveerd, dat hij de mogelijke risico’s uitgebreid heeft toegelicht en daarbij met name de kans op een tamponade heeft genoemd, voorts dat hij de korte notitie in het verslag schrijft als hij ook werkelijk gedetailleerdde procedure, de kans van slagen en de kans op complicaties heeft besproken.

In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat gebaseerd is op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden.

Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat.

Met betrekking tot de vraag of verweerder het risico van een sternotomie bij een tamponade had moeten benoemen is het college van oordeel dat, waar de kans op een sternotomie bij een tamponade minder is dan 10 %, terwijl de kans op een tamponade bij een ablatiebehandeling ongeveer 1% is, het risico van een sternotomie niet met de patiënt behoeft te worden besproken. Natuurlijk is het dramatisch dat deze uiterst geringe kans zich bij klaagster heeft verwezenlijkt en voor een grote impact bij zowel klaagster als haar echtgenoot heeft gezorgd, maar dat betekent nog niet dat verweerder dit risico aan klaagster had behoren te vermelden.

Tijdens de zitting is duidelijk geworden dat klaagster er van uit is gegaan dat verweerder de ablatiebehandeling zou verrichten, terwijl verweerder als fellow elektrofysioloog te kennen heeft gegeven dat één van de elektrofysiologen de behandeling zou doen. De lange wachtlijst en de tijdspanne waarover gepland moet worden brengen met zich mee dat op voorhand niet kan worden aangegeven wie de ablatiebehandeling zal verrichten.

Dit valt verweerder niet aan te rekenen. Het feit dat onder een ‘bloedbon’ de naam van een bepaalde elektrofysioloog staat vermeld, betekent niet dat al vast staat dat hij degene zal zijn die de behandeling zal doen, omdat die vermelding daar niets mee van doen heeft.

Verweerder heeft ter zitting nog wel verklaard dat hij niet heeft gecontroleerd of de terminologie ‘fellow elektrofysioloog’ voor klaagster duidelijk was, maar zulks valt hem tuchtrechtelijk niet te verwijten.

Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen, komt het college tot de conclusie dat de klacht ongegrond is.

(…).”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

            4.1       Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht van klaagster afgewezen. Klaagster kan zich in dit oordeel niet vinden en heeft in hoger beroep (samengevat weergegeven) aangevoerd dat er voldoende feitelijke grondslag bestaat de klacht van klaagster gegrond te verklaren, omdat tegenover de onvoldoende gekenschetste verklaring van de cardioloog de verklaringen van klaagster en haar echtgenoot staan.

4.2       De cardioloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. Hij is van mening dat hij heeft gehandeld zoals van hem als cardioloog in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht en dat hij zorgvuldig te werk is gegaan.

4.3       Ter zitting van 9 oktober 2014 heeft de gemachtigde van de cardioloog zich namens de cardioloog op het standpunt gesteld dat klaagster op grond van artikel 73 en 74 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: de Wet BIG) niet-ontvankelijk moet worden verklaard in haar hoger beroep, omdat het beroepschrift en het aanvullende beroepschrift zijn ingediend door de heer C., de echtgenoot van klaagster, terwijl klaagster haar echtgenoot in hoger beroep niet schriftelijk heeft gemachtigd om namens haar te procederen. Het Centraal Tuchtcollege overweegt ten aanzien van deze stelling het volgende.

4.4       Nadat de echtgenoot van klaagster in hoger beroep een beroepschrift en een aanvullend beroepschrift namens klaagster heeft ingediend, is klaagster in hoger beroep bij brief van 15 juli 2014 in persoon uitgenodigd ter zitting van 9 oktober 2014 te verschijnen. In die uitnodigingsbrief is in het kader van de adressering onder de naam van klaagster vermeld “P/a dhr. C.”. Vervolgens heeft de echtgenoot van klaagster bij brief van 1 oktober 2014, ingekomen ter griffie van het Centraal Tuchtcollege op 2 oktober 2010, bericht dat klaagster noch hij als haar gemachtigde ter zitting van 9 oktober 2014 zullen verschijnen.

4.5       Uit de reactie die is ontvangen op de uitnodigingsbrief van 15 juli 2014, welke uitnodigingsbrief aan klaagster in persoon is verstuurd en waarin zowel de procedure in hoger beroep als de naam van de echtgenoot van klaagster zijn vermeld, leidt het Centraal Tuchtcollege af dat klaagster van de onderhavige procedure en het feit dat zij daarin door haar echtgenoot wordt vertegenwoordigd op de hoogte is. Nu klaagster desondanks geen bezwaren tegen de procedure en/of de machtiging aan het Centraal Tuchtcollege kenbaar heeft gemaakt en ook anderszins niet van zodanige bezwaren is gebleken, gaat het Centraal Tuchtcollege ervan uit dat klaagster haar echtgenoot heeft gemachtigd in hoger beroep namens haar te procederen. Bij deze beslissing neemt het Centraal Tuchtcollege in aanmerking dat klaagster in eerste aanleg een machtiging aan haar echtgenoot heeft verstrekt. Met het oog op die machtiging ligt het voor de hand dat zij in hoger beroep dienovereenkomstig heeft willen handelen. Klaagster wordt derhalve in haar hoger beroep ontvangen.

4.6       Ten aanzien van de onder 4.1 vermelde klachten van klaagster is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de behandeling van de zaak in hoger beroep geen aanleiding heeft gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en mr. M. Wigleven, leden-juristen en prof.dr. R.J.M. Klautz en dr. A.A. de Rotte, leden- beroepsgenoten en mr. A. Mul, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 11 december 2014.