Huisarts was terecht terughoudend bij hoogbejaarde

De familie vindt achteraf dat hij onvoldoende heeft gedaan voor hun moeder, waardoor zij ‘onnodig en vroegtijdig’ overleed. Kort samengevat vonden zij dat alles uit de kast moest, op het moment dat hun moeder langzaam achteruitging. De klagers vinden dat hij meer onderzoek had moeten laten doen, om een ‘totaalbeeld van de gezondheidstoestand’ van de vrouw te krijgen.

De huisarts heeft zich er niet met een jantje-van-leiden van afgemaakt: hij bezocht de vrouw regelmatig, onderzocht haar, of vroeg bij de verzorging na hoe het ging, paste zijn diagnose zo nodig aan en handelde daarnaar. Hij overlegde met haar en de familie. Op een gegeven moment verslechterde haar toestand vrij acuut, en heeft een waarnemer haar ingestuurd. In het ziekenhuis overleed zij.

Het tuchtcollege wijst er terecht op dat het juist bij hoogbejaarde patiënten met een complexe zorgsituatie belangrijk is om de te verwachten effecten van onderzoek en behandeling af te zetten tegen de belasting die deze zouden vormen. Deze huisarts heeft dat met de patiënte besproken en zij gaf daarop zelf te kennen dat ze niet naar het ziekenhuis wilde. Klacht ongegrond.

Sophie Broersen, arts niet-praktiserend/journalist

Josine Janson, adviseur gezondheidsrecht

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 25 april 2017 binnengekomen klacht van:

[A]

[B]

[C]

wonende te [D]

klagers

tegen:

[E]

huisarts

werkzaam te [F]

verweerder

gemachtigde mr. A.C.I.J. Hiddinga te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift

-         het verweerschrift

-         de brief d.d. 4 juli 2017 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerder

-         de brief d.d. 18 oktober 2017 met bijlagen, ontvangen van de gemachtigde van verweerder

-         de schriftelijke pleitnota van de zijde van klagers, ontvangen op 1 november 2017.

 Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 15 november 2017 behandeld, gelijktijdig met de klacht in 1789b. Partijen waren aanwezig; verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

Klagers zullen hierna zo nodig worden weergegeven als respectievelijk de dochter, de zoon en de schoonzoon van patiënte.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De (schoon)moeder van klagers (hierna: patiënte) geboren in januari 1924 en overleden in februari 2017, verbleef sinds een aantal jaren met indicatiestelling ZZP6 in een verpleeghuis. Begin 2016 werd verweerder de huisarts van patiënte.

In verband met huidproblemen die zich in juli 2016 openbaarden, heeft verweerder patiënte naar de polikliniek dermatologie van het ziekenhuis verwezen. Patiënte werd voor een periode van ruim twee weken opgenomen en -onder meer- behandeld met Prednison. Na deze ziekenhuisopname ontstonden er bij patiënte andere klachten. Op 14 oktober 2016 sprak verweerder met de zoon en zijn echtgenote en noteerde in het dossier (citaat inclusief eventuele taal- en/of typefouten):

 “ S      Gesprek met zoon en schoondochter. Geven aan dat ze ontevreden zijn met de behandeling door de dermatoloog. Heeft enkel oog voor de ziekte en niet voor de pt. Spreekt ingezette beleid van [ziekenhuis] (rap afbouwen prednison) tegen zonder duidelijke uitleg. Hierdoor zit pte nog op 20mg terwijl ze wel veel klachten ervaart van de prednison. Klachten mn van geestelijke aard: is neerslachtig, weinig initiatief, soms verward, hallucinaties (…), slaapt wel meer, maar geen omkering dag-nachtritme, mgl wel wat plukkeriger. Zou mogelijk een blaasontsteking hebben? Gesprek met pte zelf: die vindt dat het wel goed gaat, kijkt uit naar nieuwe stoel, tevreden met het resultaat van haar handen, gebrand er op om 110 te worden.

   O      maakt geen verwarde indruk, georiënteerd in TTP, geheugen imponeert ook als goed

   E      Neerslachtigheid, mgl bijwerking prednison, dd toch delier?

   P      gesprek, geadviseerd grieven te bespreken met dermatoloog, evt toch een goed idee om sneller af te bouwen? (….). Geadviseerd urine binnen te brengen voor stick en kweek. Ik controleer haarin november”

 Op 25 oktober 2016 werd urine van patiënte ter controle naar de praktijk van verweerder gebracht en vernam verweerder dat patiënte hoestklachten had. In het dossier noteerde hij:

“  S      Zoon staat aan de balie om urine in te leveren: Tevens last van kriebelhoest bij praten, verder geen klachten. Willen graag advies wat te doen.

   O     Urine: Leuco’s ++, verder geen afwijkingen = urine op kweek

   P      i.o.m. dr. [naam verweerder]: Thee met honing, bij verergering klachten of verandering klachten contact opnemen”

Omdat de hoestklachten bleven aanhouden, heeft verweerder patiënte op 11 november 2016 bezocht en onderzocht en noteerde hierover in het dossier:

“  S      Is verkouden, hoest veel, productieve hoest, geen alarmerende sympt

    O     geen zieke indruk, pulm: nl VAg bdz

    E     hoest, bij BLWI

    P     beoordelen”

En voorts noteerde hij:

“  S      Vis in aanw verzorging. Vooroverleg met fysio: zou van dermatoloog niet meer mogen staan? (…) Blijkt te gaan om de botontkalking door prednison. Ik bespreek met pte dat door helemaal niet meer te staan ze steeds meer ontkalkt. Wellicht dus toch beter om te staan. Ik zal dit met dermatoloog kortsluiten”

Vervolgens bezocht en onderzocht hij patiënte wederom op 22 december 2016 en noteerde:

“  S      Blijft toch maar hoesten, mn als ze plat in bed ligt, is dan ook benauwd

    O     geen verhoogde CVD, pulm: basaal wel crep, enkels slank

    E     Aanhoudend hoesten, mlg toch wat decompensatie

   P     R/10 st infvlst nacl 9mg/ml 100 ml (VV)

            R/14 st furosemide tabl 20mg (1.1T)

           op proef wat ontwateren, indien dat geen verbetering geeft zou op proef nog kuurtje overwogen kunnen worden.”

En:

“  S      Maakt het naar eigen zeggen goed, verzorging is ook tevreden. (…)

P      afgesproken dat verzorging fysio vraagt mijn asse te contacteren om een afspraak over ong 6 wkn te plannen, ik probeer in tussentijd zoon te pakken te krijgen”

Op 3 januari 2017 noteerde verweerder in het dossier:

“ S      Zoon bij herhaling onbereikbaar, ik blijf proberen”

En: 

“  S      vz belt wel wat verbeterd maar nog niet optimaal. hoest nog steeds en ook wat slijm. wel iets minder benauwd, enkeloedeem minimaal. koorts – ziek -  beleid? voortzetten furosemide? Tel [telefoonnummer]

    P     iom [initialen verweerder]: furosemide continueren en start amoxi 500 mg 3.1t voor 7 dagen. vz proberen te bellen maar werd niet opgenomen

           R/20 st amoxicilline caps 500 mg (3.1C)”

Op 6 januari 2017 heeft verweerder contact met de zoon gehad en genoteerd:

“ S     zoon gesproken. Wil graag aanwezig zijn bij MDO.

            Kan zich verder goed vinden in huidige beleid.”

In het multidisciplinair overleg (MDO) van 18 januari 2017 is de situatie van patiënte besproken. Hierover noteerde verweerder in het dossier:

“  S      MDO met zoco, fysiotherapeut en zoon. Pte zit beter in haar vel. (…) Overigens is het hoesten van mevrouw nu zo goed als over. Ik ga weer over 3 mnd bij haar langs. (…)”

Op 17 februari 2017 legde verweerder wederom een visite af in verband met kortademigheid van patiënte. In het dossier noteerde verweerder:

“  S      Benauwd, reutelen

   O      idd dyspnoe, reutelt, sat 80%?, P 112/min

            irreg/inaeq, pulm: over alle velden natte rhonchi

   E      acute decompensatie

   P      ophogen furo, na weekend controle tel, bij toename klachten overleg met Hap

           R/10 st furosemide tabl 40mg (1.1T)”          

Op maandag 20 februari 2017 bezocht verweerder patiënte opnieuw:

“ S       Blijft benauwd.

  O       p 112/min irreg/inaeq, pulm: forse natte crep

           Syst. RR: 108

            Diast. RR: 84

  E       wsl secundair decomp bij AF

  P       R/14 st metoprololsucc ret t 50 mg (1. 1T)

           R/14 st bumetanide tabl 2 mg (1.1T)

            freq proberen te verlagen, furo omgezet naar bumetanide, 2 dgn tel controle”

Naar aanleiding van de telefonische controle op woensdag 22 februari 2017 noteerde verweerder in het dossier:

“ S      [verzorging] belt door: RR130/70, pols 50

   S       Zoon en verzorging vinden dat pte toch nog erg benauwd blijft, wel > 2 kg gewicht kwijt sinds maandag (…). Drinkt maar heel weinig (…). Afgesproken bumetanide weer halveren. Op basis van de controles besloten ook de metoprolol te halveren. Ik ga vrijdag op controle.

  P       R/7 st metoprololsucc ret t 25 mg (1. 1)”

Op donderdag 23 februari 2017 werd patiënte op verwijzing van de collega van verweerder (verweerster in klachtzaak b) opgenomen op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het ziekenhuis en vervolgens opgenomen op de afdeling cardiologie. In de nacht van 23 op 24 februari 2017 is patiënte in het ziekenhuis overleden.

Naar aanleiding van dit overlijden zou er op 22 maart 2017 een gesprek plaatsvinden tussen klagers en verweerder. Klagers waren op het afgesproken tijdstip aanwezig maar hebben ongeveer 25 minuten op verweerder moeten wachten.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

Klagers verwijten verweerder -kort en zakelijk weergegeven- dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de oorzaak van het vocht op de longen van patiënte, waardoor onvoldoende adequaat medisch handelen heeft plaatsgevonden. Doordat onvoldoende medische zorg is geboden, is patiënte onnodig en vroegtijdig overleden. In hun klaagschrift hebben klagers meerdere voorbeelden genoemd ter onderbouwing van hun stelling dat verweerder tekort is geschoten in de zorg voor patiënte. Daarnaast heeft verweerder geen respect getoond voor de emoties van de nabestaanden, door klagers op de afsluitende bespreking over het overlijden van patiënte 25 minuten te laten wachten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft -kort en zakelijk weergegeven- als volgt gereageerd op het standpunt van klagers. Vanaf het moment dat verweerder patiënte begin 2016 leerde kennen, heeft hij goed contact met haar gehad. In de eerste weken na haar ziekenhuisopname van eind juli 2016 verkeerde patiënte in een duidelijk slechtere conditie dan voor de opname en was zij wat verward en neerslachtig. Verweerder heeft patiënte regelmatig bezocht, onderzocht en met haar gesproken over het al dan niet doen van nader onderzoek naar de oorzaak van hoestklachten en het vocht op de longen, waarbij verweerder de wens van patiënte heeft gerespecteerd om geen nader onderzoek in het ziekenhuis te laten doen. Verweerder heeft ook regelmatig contact gehad met klagers. Verweerder betreurt het dat patiënte is overleden, maar hij heeft naar eer en geweten gehandeld en als betrokken arts goede zorg verleend. Er is geen sprake van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Verweerder heeft vervolgens nog verweer gevoerd naar aanleiding van de door klagers genoemde voorbeelden.  

5. De overwegingen van het college

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.Met inachtneming van deze maatstaf zal het college de klacht hierna behandelen.

Het college wijst er allereerst op dat het door klagers gestelde gevolg van het verweten handelen, te weten het mogelijk vroegtijdig overlijden, niet ter beoordeling van het tuchtcollege staat en dat uitsluitend het handelen zelf zal worden beoordeeld.

Ten aanzien van het handelen van verweerder overweegt het college als volgt.

Het college ziet in de klacht aanleiding drie momenten in de tijd te bespreken: de periode tot

17 februari 2017, de periode 17 tot en met 22 februari 2017 en 22 maart 2017.

Het handelen tot 17 februari 2017

Ter zake het handelen van verweerder tot 17 februari 2017 overweegt het college als volgt. Klagers verwijten verweerder, samengevat, dat hij geen onderzoek heeft gedaan naar de oorzaak van het hoesten van patiënte, waarbij hij ten onrechte geen rekening heeft gehouden met de ontstekingsremmende werking van Prednison. Het college volgt klagers niet in hun verwijt en neemt daarbij het volgende in aanmerking. De hoestklachten zijn medio

oktober 2016 voor het eerst bij verweerder gemeld. Het medisch dossier vermeldt dat op dat moment geen sprake was van andere ziekteverschijnselen. Voor het doen van nader onderzoek naar de hoestklachten bestond op dat moment dan ook geen aanleiding. Verweerder heeft vervolgens vinger aan de pols gehouden door patiënte op 11 november 2016 en 22 december 2016 (en overigens ook daarna) te bezoeken en aandacht te besteden aan haar aanhoudende hoestklachten. Gezien wat verweerder daarover in het medisch dossier heeft genoteerd en het door hem op 22 december 2016 ingezette medicatiebeleid, is het college -anders dan klagers- van oordeel dat op dat moment een verwijzing naar het ziekenhuis voor nader onderzoek niet noodzakelijk was. Voor het verwijt dat verweerder geen rekening heeft gehouden met de werking van Prednison, is het college geen feitelijke grond gebleken. Daar komt bij dat verweerder heeft aangevoerd dat hij op 22 december 2016 met patiënte heeft gesproken over de mogelijkheid van verwijzing naar het ziekenhuis voor nader onderzoek en dat patiënte volgens verweerder duidelijk aangaf dit liever niet te willen. Mede gezien hetgeen verweerder ter zitting concreet en gemotiveerd in dat verband heeft aangevoerd en de uitlating van klagers in hun pleitnota dat patiënte volgens hen tot enkele dagen voor haar overlijden nog zeer helder van geest was, dient ervan te worden uitgegaan dat patiënte voldoende in staat was haar wil daarin te bepalen. Van een verslechtering van de hoestklachten is in de periode tot 17 februari 2017 niet dan wel onvoldoende gebleken. In de periode tot 17 februari 2017 is naar het oordeel van het college geen sprake gebleken van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

Het handelen van 17 februari tot en met 22 februari 2017

Ter zake het handelen van verweerder in de periode van 17 tot en met 22 februari 2017 overweegt het college als volgt. Naar de mening van klagers had verweerder gezien de klachten waarmee patiënte zich presenteerde, nader onderzoek moeten laten uitvoeren teneinde een totaalbeeld te krijgen van de gezondheidstoestand van patiënte. Zo hadden het bloed en de urine van patiënte onderzocht moeten worden. Er is verder onvoldoende aandacht geweest voor het welzijn van patiënte; verweerder had patiënte volgens klagers zuurstof moeten toedienen. Klagers verwijten verweerder verder dat hij zich op 22 februari 2017 heeft verlaten op de waarnemingen van de verpleging in plaats van patiënte die dag zelf te be- en onderzoeken. Het college overweegt in dit kader het volgende vooraf. Bij de zorgverlening aan hoogbejaarde patiënten met een complexe zorgsituatie zoals in dit geval, is van wezenlijk belang te kijken naar de te verwachten effecten van onderzoek en van behandeling, afgezet tegen de belasting die dit oplevert. Verder geldt dat indien en voor zover een patiënt daartoe (nog) in staat is, het de patiënt zelf is die gaat over de vraag of hij/zij zich (nog) wil onderwerpen aan onderzoek en/of behandeling in het ziekenhuis. Op 17 en 20 februari 2017 heeft verweerder patiënte thuis be- en onderzocht. Het college is van oordeel dat het door verweerder verrichte onderzoek naar behoren is geweest. Naar de mening van verweerder was 17 februari 2017 sprake van een klassiek beeld van hartfalen, welk beeld volgens verweerder op 20 februari 2017 onveranderd was. Dat verweerder vanuit medische optiek niet heeft aangestuurd op verwijzing naar het ziekenhuis voor nader onderzoek, acht het college begrijpelijk. Daarbij baseert het college zich op de onderzoeksgegevens zoals genoteerd in het medisch dossier en op het algemene gegeven dat het insturen van een hoogbejaarde patiënt belastend voor deze patiënt is, zodat nut, noodzaak en belasting zorgvuldig dienen te worden afgewogen. Verweerder heeft naar het oordeel van het college op goede medische gronden geoordeeld dat nader onderzoek in het ziekenhuis geen meerwaarde had voor het stellen van een diagnose dan wel het laten opstarten van een behandeling.

Dat verweerder niet heeft aangestuurd op verwijzing naar het ziekenhuis, of (wellicht) zelfs heeft aangestuurd op het niet kiezen voor verwijzing naar het ziekenhuis, acht het college ook om de volgende reden juist. Verweerder heeft ter zitting concreet verklaard over wat hij ter zake de  mogelijkheden met patiënte heeft besproken (waaronder verwijzing naar het ziekenhuis), waarom hij van mening was dat patiënte op die momenten nog in staat was haar wil te bepalen en dat patiënte duidelijk te kennen gaf liever niet naar het ziekenhuis te gaan. Volgens verweerder heeft hij daarbij duidelijk gecommuniceerd dat het best zou kunnen zijn dat het hart van patiënte op was en het einde van haar leven eraan kwam, alsook dat een opname erg belastend zou zijn voor patiënte met daarbij in het achterhoofd de eerdere opname van eind juli 2016. Verweerder heeft verklaard dat patiënte vervolgens heeft gezegd “dat zij het liever thuis wilde proberen”. Het college is zich ervan bewust dat klagers deels betwisten wat verweerder hierover heeft verklaard, maar is van oordeel dat die betwisting onvoldoende onderbouwd is. Het college acht hierom en om de open houding van verweerder ter zitting voldoende aannemelijk dat het relaas van verweerder hierover juist is. Het college volgt verweerder daarom in zijn stelling dat hij de wens van patiënte zoals die zich op dat moment openbaarde, heeft gevolgd.

In dat verband overweegt het college nog dat ter zitting is gebleken dat toen verweerder de huisarts van patiënte werd (begin 2016) de reanimatiewens van patiënte is besproken. Ook is naar aanleiding van de verklaringen van verweerder en klagers ter zitting komen vast te staan dat verweerder destijds ook kenbaar heeft gemaakt dat hij de reanimatiewens van patiënte vanzelfsprekend tot uitgangspunt zou nemen, maar dat de beslissing om al dan niet te reanimeren zou afhangen van de omstandigheden op het concrete moment. Dat verweerder niet zonder meer en ongeacht de omstandigheden op dat moment zou meegaan in de reanimatiewens van patiënte, was dus voor patiënte en haar directe familie duidelijk. Het college benoemt dit, omdat het illustreert hoe verweerder in zijn relatie tot patiënte stond. 

Dat verweerder onvoldoende oog heeft gehad voor het comfort van patiënte door geen zuurstof te geven, is niet gebleken. Verweerder heeft uiteengezet dat en waarom hij verwachtte dat het door hem ingezette beleid voldoende verlichting zou bieden. De redenering van verweerder acht het college steekhoudend. Voor het verwijt dat verweerder niet zelf op 22 februari 2017 patiënte is komen onderzoeken, ziet het college onvoldoende feitelijke grond. Op dat moment bleek niet van wezenlijk veranderde omstandigheden die maakten dat verweerder niet mocht volstaan met zich in verbinding stellen met de verpleging. Ter zitting is voldoende aannemelijk geworden dat de situatie van patiënte pas op donderdag 23 februari 2017 in snel tempo verslechterde. Aangezien verweerder die dag een vrije dag had, werd zijn collega (verweerster in de klachtzaak onder b) bij de zorg voor patiënte betrokken. Verweerder is die dag uitsluitend voor telefonisch overleg door deze collega geraadpleegd.Dat er sprake is geweest van een acute aanzienlijke verslechtering van patiënte, betekent echter niet dat er sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door verweerder.Op grond van het vorenstaande komt het college tot het oordeel dat in de periode van 17 tot en met 22 februari 2017 geen sprake is geweest van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen.

Het handelen op 22 maart 2017

Ter zake het handelen van verweerder op 22 maart 2017 overweegt het college als volgt. Verweerder heeft verklaard die dag door zijn onhandige planning uit te lopen en dit te betreuren. Het college acht het op zichzelf zeer ongelukkig en onwenselijk dat klagers hebben moeten wachten op verweerder. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is echter naar het oordeel van het college geen sprake.

Het college heeft goed verstaan dat het overlijden van patiënte voor klagers zeer aangrijpend is geweest. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen is echter geen sprake geweest. Verweerder heeft zich onder meer door het aantal en de inhoud van zijn bezoeken aan patiënte een betrokken huisarts getoond, waarbij naar het oordeel van het college op juiste wijze is getracht een evenwicht te vinden tussen enerzijds de wens van patiënte om 100 jaar te worden en anderzijds het nut en de noodzaak van medisch ingrijpen alsmede de nadelige gevolgen voor patiënte van een verwijzing naar het ziekenhuis.

Uit bovenstaande overwegingen volgt datde klacht van klagers moet worden afgewezen.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend bepaalt het college dat deze beslissing zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

-         wijst de klacht af.

-         bepaalt dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift ‘Medisch Contact’.

Aldus beslist door mr. I. Boekhorst als voorzitter, mr. J. Iding als lid-jurist, C.L.S.M. Stuurman, J.D.M. Schelfhout en J.L.M. van Helmond als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. C.W.M. Hillenaar als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 18 december 2017 in aanwezigheid van de secretaris.