Huisarts is verantwoordelijk voor onafhankelijkheid SCEN-arts

In een van de zaken (oordeel 2022-052) waarin de onafhankelijkheid van de SCEN-arts werd betwist, stond de SCEN-arts als patiënt op naam van de huisarts ingeschreven, maar de SCEN-arts had als patiënt nooit de huisarts geconsulteerd.

Toen een RTE de huisarts om een mondelinge toelichting van het euthanasieverslag vroeg, gaf de huisarts aan dat ze hun arts-patiëntrelatie tijdens een telefoon­gesprek met de SCEN-arts ter sprake had gebracht. De SCEN-arts zou haar bevestigd hebben dat zijn onafhankelijkheid niet in het geding was ondanks de arts-patiënt­relatie tussen beiden. De SCEN-arts herinnert zich dat telefoongesprek anders. Naar eigen zeggen realiseerde hij zich pas dat deze huisarts ook zijn huisarts was ‘toen hij de uitnodigingsbrief voor het geven van een mondelinge toelichting bij de RTE had ontvangen’. Desalniettemin concludeert de RTE dat niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. De huisarts ‘gaf achteraf gezien aan dat zij beter had moeten weten en er niet van had moeten uitgaan dat de consulent het beter wist dan zijzelf’.

Geert Jan Blom, huisarts en SCEN-arts, is het eens met het oordeel van de commissies. ‘Het mogen uitvoeren van een euthanasie of hulp bij zelfdoding is in onze wereld nog steeds redelijk uniek. Wie trots is op onze euthanasiewetgeving behoort deze ook te beschermen. En daarmee zuinig, trans­parant en toetsbaar te zijn wat betreft deze zorgvuldigheidscriteria. Het onafhankelijk zijn van de consulent is geen glijdende schaal, bij elke twijfel is het nee. Dit wringt des te meer omdat (formeel) de uitvoerend arts verantwoordelijk is, ook voor het verslag van de SCEN-arts. Maar: noblesse oblige. Van een SCEN-arts mag verwacht worden dat hij/zij de aanvragend arts hierop wijst en deze collega hierin bijstaat.’

Sjaak Nouwt, adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG, vindt ook dat euthanasie een delicaat onderwerp is. ‘Daarom is het belangrijk dat de zorgvuldigheidseisen goed worden nageleefd. In dit geval oordeelt de RTE dat de huisarts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan, op één na: de SCEN-arts was niet onafhankelijk, omdat die als patiënt bij deze huisarts stond ingeschreven. Volgens de SCEN-arts wist hij niet dat hij patiënt was van deze huisarts en daarom niet onafhankelijk was. Dat is opmerkelijk. In mijn ogen had deze SCEN-arts de huisarts tegen deze onzorgvuldigheid kunnen en moeten beschermen. Een SCEN-arts behoort ook de schijn van niet-onafhankelijkheid te voorkomen.’

Regionale Toetsingscommissies Euthanasie

Oordeel 2022-052

Uit het modelverslag van de arts is gebleken dat de geraadpleegde consulent als patiënt staat ingeschreven in de praktijk van de arts. In de EuthanasieCode 2018 is opgenomen dat een consulent die patiënt is van de uitvoerend arts niet in aanmerking komt om te worden geraadpleegd in het kader van een voorgenomen levensbeëindiging. Deze eis is ook overgenomen in de EuthanasieCode 2022. Naar het oordeel van de commissie heeft de arts, met het inschakelen van deze consulent, niet voldaan aan het vereiste om ten minste één andere, onafhankelijke, arts te raadplegen.

Introductie van de casus

Patiënte, een vrouw van tussen de 40 en 50 jaar, werd ongeveer een jaar voor het overlijden met slokdarmkanker gediagnosticeerd. Patiënte kreeg chemotherapie, maar desalniettemin werden uitzaaiingen geconstateerd. Genezing was niet meer mogelijk.

Patiënte leed pijn, werd afhankelijk en had vochtophoging in de buik. Zij raakte bedlegerig. Ruim zes weken voor het overlijden verzocht patiënte om euthanasie. Patiënte heeft haar euthanasieverzoek meerdere malen herhaald.

De arts raadpleegde als consulent een SCEN-arts. De consulent bezocht patiënte acht dagen voor het overlijden.

De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd met de middelen, in de hoeveelheid en op de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP-richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012.

Het toetsingskader in het algemeen

In artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: Wtl) staan de zes zorgvuldigheids­eisen waaraan de arts moet voldoen wanneer hij levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelf­doding toepast. (…)

Het toetsingskader toegespitst op de casus

In deze casus is als consulent een SCEN-arts geraadpleegd die als patiënt staat ingeschreven in de praktijk van de uitvoerend arts. Om die reden zal de commissie nader overwegen over de zorgvuldigheidseis inzake de raadpleging van ten minste één onafhankelijke arts (artikel 2, eerste lid, onder e, Wtl).

Overwegingen

Aan de hand van de feiten en omstandigheden ontleend aan het dossier en voor zover relevant overweegt de commissie als volgt.

Het raadplegen van ten minste één, andere onafhankelijke arts

De arts behoort voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënt ziet en beoordeelt of is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2, eerste lid, sub a tot en met d, Wtl. De wet spreekt met betrekking tot de consulent van een ‘onafhankelijke arts’. Onafhankelijkheid betekent in deze context dat de consulent in staat is een eigen oordeel te geven. Daarbij gaat het om onafhankelijkheid ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. Ook de schijn van niet-onafhankelijkheid moet worden voorkomen. Daarom is van belang dat de consulent in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de arts en de patiënt, en dat ook de arts in zijn verslag ingaat op zijn relatie met de consulent. De vereiste onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de arts houdt in dat er geen persoonlijke, organisatorische, hiërarchische of financiële relatie bestaat. Zo komt bijvoorbeeld een praktijkgenoot, een medelid van een maatschap, een familielid of een arts die in een al dan niet financiële afhankelijkheidsrelatie staat tot de consultvragende arts (zoals een arts-assistent), niet in aanmerking om als consulent op te treden. Ook een consulent die arts of patiënt is van de uitvoerend arts komt hiervoor niet in aanmerking (...) (zie EuthanasieCode 2018, herziene versie 2020, pagina 28-31, hierna te noemen: EuthanasieCode).

Ook de schijn van niet-onafhankelijkheid moet worden voorkomen

Op de website van de commissie zijn de oor­­delen met nummers 2020-151, 2021-71 en 2021-142 gepubliceerd, waarin de arts-patiënt­relatie wordt beoordeeld.

De commissie stelt vast dat de arts in haar verslag over de onafhankelijkheid van de consulent het volgende heeft aangegeven: ‘Heel toevallig is hij patiënt hier kwam ik achter maar ik heb hem nog nooit hier in de spreekkamer gezien oid. Wij hebben verder geen relatie.’ De consulent heeft in zijn verslag onder het kopje ‘onafhankelijkheid’ vermeld: ‘Ik voel mij vrij om de consultatie uit te voeren, daar ik geen enkele relatie heb met patiënte. Ik heb patiënte nooit eerder ont­moet. De huisarts ken ik als collega maar heb verder geen relatie.’

Naar aanleiding hiervan heeft de commissie eerst schriftelijke vragen gesteld aan de arts en vervolgens zowel de arts als de consulent uitgenodigd voor het geven van een mondelinge toelichting over hun onderlinge relatie tijdens haar vergadering. Voor de commissie is op basis van de stukken en de mondelinge toelichting door de arts en de consulent het volgende komen vast te staan. De arts is sedert ongeveer zeventien jaar huisarts. Zij heeft haar huisartsenpraktijk overgenomen van haar voorganger. De arts heeft een groot aantal patiënten in haar praktijk. Alle patiënten staan op naam van de arts ingeschreven. Er zijn drie waarnemers werkzaam in de praktijk. De arts werkt twee dagen in de week als huisarts en doet daarnaast het management van de praktijk en kleine chirurgische ingrepen. De arts en de consulent zijn via het dienstrooster van SCEN-artsen met elkaar in contact gekomen. Na de aanvraag van de arts heeft de consulent haar gebeld. De arts heeft toegelicht dat zij de consulent van naam kent, maar dat zij elkaar niet persoonlijk kennen. De arts wist dat de consulent als patiënt staat ingeschreven in haar praktijk. De consulent was al patiënt in de praktijk, toen zij de praktijk overnam. De arts heeft toen geen kennismakings­gesprek gevoerd met de consulent. De arts verklaart dat de consulent nooit bij haar op het spreekuur is geweest. Zij heeft hem ook nooit telefonisch gesproken of doorverwezen. Er was volgens de arts dan ook geen sprake van een actieve behandelrelatie. De arts heeft desgevraagd aangegeven dat zij een keer een brief van de Spoedeisende Hulp heeft ontvangen betreffende de consulent. Hierna heeft de arts geen contact opgenomen met hem. Volgens de arts voelde de consulent niet als een patiënt van haar, maar stond hij wel ingeschreven in haar praktijk.

De arts heeft ten tijde van de mondelinge toelichting verklaard dat zij het feit dat de consulent als patiënt staat ingeschreven in haar praktijk telefonisch met hem heeft besproken, toen zij na haar verzoek om een SCEN-arts door de consulent werd teruggebeld (voorafgaande aan de consultatie). De arts gaf aan dat zij zich goed kon herinneren dat zij de consulent toen heeft gevraagd of het in het kader van de SCEN-consultatie een probleem was dat hij als patiënt is ingeschreven in haar huisartsenpraktijk, waarop de consulent antwoordde dat dit geen probleem was. Hij benadrukte daarbij dat hij nooit in de spreekkamer van de arts was geweest, aldus de arts. Vanaf dat moment heeft de arts niet meer erover nagedacht om een andere SCEN-arts te vragen. De arts gaf aan hierbij uit te zijn gegaan van de ervarenheid en kennis van de consulent. Zij vertelde dat zij de consulent meteen geloofde. Zij gaf achteraf gezien aan dat zij beter had moeten weten en er niet van had moeten uitgaan dat de consulent het beter wist dan zijzelf.

De consulent heeft mondeling toegelicht hoe hij als SCEN-arts in telefonisch contact kwam met de arts. Zij hebben toen gesproken over de situatie van patiënte en de reden waarom zij euthanasie wilde. Daarmee was het gesprek volgens de consulent afgerond. De consulent kon zich niet herinneren dat tijdens dit telefoongesprek met de arts (voorafgaand aan de consultatie), ter sprake is gekomen dat hij patiënt is bij de arts. De consulent heeft verklaard dat hij zich niet realiseerde dat hij patiënt is bij de arts, op het moment dat zij telefonisch contact hadden over een consultatie. Na het bezoek aan patiënte heeft de consulent voor het laatst met de arts gesproken om zijn bevindingen te bespreken. Hij heeft de consultatie uitgevoerd als elke andere consultatie. De consulent heeft aangegeven hij zich pas realiseerde dat hij patiënt is bij de arts, toen hij de uitnodigingsbrief voor het geven van een mondelinge toelichting bij de RTE had ontvangen. De consulent is meer dan twintig jaar geleden als patiënt ingeschreven bij een voorganger van de arts. De consulent was automatisch overgeschreven naar de praktijk van de arts. De consulent kan zich niet herinneren dat hij ooit een gesprek met de arts heeft gehad. De consulent geeft aan dat hij de arts nooit heeft bezocht en eerder niet heeft gesproken. De consulent gaf aan dat hij eerder wel in de praktijk is geweest, maar niet bij de arts. Hij heeft alleen contact gehad met een waarnemer.

De commissie stelt voorop dat zij het handelen van de meldend arts toetst en niet dat van de consulent. De commissie acht het van belang dat zowel de arts als de consulent in hun verslag ingaan op hun relatie ten opzichte van elkaar (en de patiënt). Belangrijk is dat de arts en de consulent zich bewust zijn van de relatie ten opzichte van elkaar en gemotiveerd hun opvatting daarover in de verslaglegging vermelden. De arts en de consulent verklaren ieder anders over de vraag of zij voorafgaand aan de consultatie met elkaar hebben gesproken over de omstandigheid dat de consulent als patiënt staat geregistreerd in de praktijk van de arts. De arts zegt van wel en heeft gedetailleerd verklaard over wat zij met de SCEN-arts daarover heeft besproken. Zij heeft in haar verslag melding gemaakt van de arts-patiëntrelatie met de consulent. De consulent kan zich niet herinneren dat hij met de arts hierover heeft gesproken en heeft verklaard dat hij zich toen niet realiseerde dat hij patiënt is bij de arts. In zijn verslag heeft hij vermeld dat hij de arts als collega kende. De commissie overweegt dat het doen van een consultatie door een consulent die als patiënt in de praktijk van de arts staat ingeschreven onwenselijk is, omdat ook de schijn van niet-­onafhankelijkheid voorkomen moet worden. Juist van deze schijn van niet-onafhankelijkheid is hier sprake, nu de consulent al jaren als patiënt staat ingeschreven in de praktijk van de arts. De commissie constateert dat de EuthanasieCode op dit punt helder is: een consulent die patiënt is van de uitvoerend arts komt niet in aanmerking om als consulent op te treden. De (schijn van) onafhankelijkheid is dan in het geding. Nu de consulent als patiënt was ingeschreven bij de arts, is de commissie van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan de zorgvuldigheidseis van het raadplegen van ten minste één andere, onafhankelijke arts. Dat de consulent nimmer bij de arts zelf op consult is geweest, doet hier niet aan af.

De arts, die wist dat de consulent als patiënt in haar huisartsenpraktijk stond ingeschreven, had een andere consulent moeten raadplegen om alle schijn van niet-onafhankelijkheid te voorkomen. De commissie wil graag benadrukken dat de arts zich in deze casus bijzonder toetsbaar heeft opgesteld.

De commissie is dan ook van oordeel dat de arts niet heeft voldaan aan het vereiste om ten minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Overige zorgvuldigheidseisen

Na het bestuderen van het dossier is de commissie tot de conclusie gekomen dat aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan en dat die geen nadere motivering behoeven. De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van patiënte en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De arts heeft patiënte voldoende voorgelicht over de situatie waarin zij zich bevond en over zijn vooruitzichten. De arts kon met patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich bevond geen redelijke andere oplossing was. De arts heeft de levensbeëindiging op verzoek medisch zorgvuldig uitgevoerd.

Beslissing

De arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, onder e Wtl.

De arts heeft wel gehandeld overeenkomstig de overige zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid Wtl. 

Referenties

https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/publicaties/oordelen/2022/2022-41-tm-2022-60/oordeel-2022-052

https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/publicaties/oordelen/2022/2022-101-t-m-2022-140/oordeel-2022-101

https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken-en-uitleg/onafhankelijke-arts-geraadpleegd/documenten/publicaties/oordelen/2022/2022-061-tm-2022-80/oordeel-2022-070

https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken-en-uitleg/onzorgvuldig/documenten/publicaties/oordelen/2022/2022-101-t-m-2022-140/oordeel-2022-109