Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Tuchtrecht
15 april 2015 11 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

Geen beestjes, geen pillen

1 reactie

Soms gaan er dingen fout, terwijl je het zo goed bedoelt. Dat lijkt in deze casus het geval. Het gaat om een patiënte die onder behandeling van een psychiater is vanwege depressieve klachten. Ze belt op een gegeven moment haar huisarts vanwege beestjes op de huid, die gangetjes maken. De huisarts schrijft een antischurftcrème voor. Het had hier niet misstaan als de huisarts de patiënte zelf had gezien, maar scabiës is in de beginfase een lastige diagnose, dus het is de vraag of lichamelijk onderzoek de zaak had veranderd.

Drie dagen later ziet de patiënte de beestjes nog steeds, ook bij man en kinderen. De huisarts begint te vermoeden dat hier iets anders – niet-somatisch – speelt, maar volgt een zogenaamd tweesporenbeleid: het somatische behandelen, maar ook overleggen met de psychiater. Dat is een goed idee, maar de uitvoering laat te wensen over: ze schrijft voor het hele gezin orale medicatie voor, terwijl ze de klachten niet kan objectiveren. Dat is niet te verantwoorden, zeker niet voor de kinderen. Net als het feit dat ze te makkelijk heeft gesproken met het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) dat inmiddels was ingeschakeld: de zorgen waren terecht, maar een noodsituatie was het niet. Dus had ze, vóór de vragen van het AMK te beantwoorden, echt eerst met de patiënt moeten overleggen. Zo staat het ook duidelijk in de KNMG-meldcode Kindermishandeling. Het levert haar een waarschuwing op.

Sophie Broersen, arts/journalist

Hilde van der Meer, jurist



Datum uitspraak: 6 januari 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van: A, wonende te B, klaagster, tegen: C, huisarts werkzaam te B, verweerster, gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle. 


1.           Het verloop van de procedure 


1.1       Het verloop van de procedure blijkt uit:

  • het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 29 november 2013
  • een brief van verweerster, ontvangen op 27 januari 2014
  • een brief van klaagster, ontvangen op 28 januari 2014
  • een brief van klaagster met als bijlage delen van medische dossiers, ontvangen op 12 februari 2014
  • een brief van klaagster met een bijlage, ontvangen op 4 april 2014
  • het verweerschrift met bijlagen
  • de repliek
  • de dupliek.

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 11 november 2014. Klaagster en haar echtgenoot zijn verschenen. Verweerster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht.


2.          De feiten


2.1              Klaagster, geboren in 1972, is sinds een aantal jaren onder behandeling van een psychiater in verband met depressieve klachten. Van half april 2011 tot eind juni 2011 is klaagster opgenomen geweest om klinisch ingesteld te worden op de MAO remmer tranylcypromine (Parnate). Klaagster heeft twee dochtertjes, te weten D, in 2004, en E, geboren in 2006.


2.2              Verweerster is van 1 juni 2011 tot 23 september 2011 de huisarts geweest van klaagster en haar gezin (klaagster, haar man en twee dochtertjes). Daarna is klaagster overgedragen aan een collega van verweerster binnen de praktijk. Op 3 oktober 2011 is klaagster op haar verzoek overgedragen aan een huisarts buiten de praktijk.


2.3              Op 23 augustus 2011 heeft klaagster een (telefonisch) consult gehad bij verweerster in verband met klachten over beestjes op haar huid, die gangetjes maakten. Verweerster heeft toen Loxazol voorgeschreven.


2.4              Op 26 augustus 2011 liet klaagster op het spreekuur aan verweerster weten nog steeds beestjes te zien bij zichzelf, haar man en kinderen. Verweerster, die de klachten op dat moment niet kon objectiveren, heeft toen het medicijn Stromectol voorgeschreven, diverse laboratoriumonderzoeken in gang gezet en contact gehad met de behandelend psychiater van klaagster.


2.5              Op zondag 28 augustus 2011 heeft klaagster zich gewend tot de Spoedeisende Hulp (SEH) van het F met onder meer klachten over ‘beestjes’. Vanuit de SEH is op 28 augustus 2011 (per fax) een melding gedaan aan het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) wegens niet te objectiveren klachten over beestjes en vermoedens van een psychose waar de ouders de kinderen bij betrokken. In deze melding is aangegeven dat de melding niet is besproken met de ouders.


2.6              Volgens het schriftelijke verweer van verweerster heeft het AMK hierna (op 29 augustus 2011) contact opgenomen met verweerster, waarbij door verweerster informatie is verstrekt aan het AMK. In het medisch dossier is hiervan geen melding gemaakt.


2.7              Op 22 november 2011 heeft het AMK, na onderzoek, gerapporteerd dat niet is komen vast te staan dat er sprake was van kindermishandeling door de ouders.


 


3.          De klacht


Klaagster verwijt verweerster zakelijk weergegeven het volgende: 


1.             Schending van het medisch beroepsgeheim door contact te hebben met de behandelend psychiater(s).


2.             Schending van het medisch beroepsgeheim door contact te hebben met het AMK, waarbij zonder toestemming van klaagster door verweerster informatie is verstrekt, hetgeen ook achteraf niet met klaagster is besproken, terwijl het evenmin is vastgelegd in het dossier.


3.             Het voorschrijven van medicatie tegen parasieten zonder de beestjes ooit gezien te hebben, waardoor de ‘parasietenwaan’ van klaagster in stand is gebleven.


4.       Het standpunt van verweerder


Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.


 


5.       De beoordeling


5.1       Het eerste klachtonderdeel wordt verworpen. Gelet op de ernst van de hulpvraag waarmee klaagster zich tot verweerster had gewend en de reële verdenking dat er bij klaagster sprake was van een psychose, althans dat de klachten over ‘beestjes’ een psychische component hadden, heeft verweerster als huisarts op goede gronden contact gezocht met de behandelend psychiater. Hiervoor mocht de instemming van klaagster verondersteld worden. Een aanwijzing hiervoor is ook de vastlegging in het medisch dossier van klaagster dat op 30 augustus 2011 contact is geweest met de echtgenoot van klaagster die daarbij meedeelde het fijn te vinden dat zijn vrouw naar de psychiater ging. Dit klachtonderdeel wordt verworpen.


5.2       Ten aanzien van klachtonderdeel 2 stelt het College het volgende voorop. Op grond van de wet, meer specifiek artikel 7:457 Burgerlijk Wetboek (BW), heeft de arts een geheimhoudingsplicht. Dit is de hoofdregel. Bij afwezigheid van toestemming van de patiënt om informatie over de patiënt aan derden te verstrekken, is doorbrekingvan de geheimhoudingsplicht - voor zover thans van belang - slechts toegestaan, indien dit noodzakelijk is om een belang te dienen dat zwaarder weegt dan het belang van geheim­houding (een conflict van plichten).Toegespitst op dit geval valt te denken aan de situatie dat het belang van een minderjarige vergt dat onmiddellijk tot actie wordt overgegaan, terwijl er geen andere, minder ingrijpende, middelen zijn om dit doel te bereiken. Een en ander is uitgewerkt in artikel 53, derde lid, Wet op de Jeugdzorg (WJZ). Dit artikel bepaalt, zakelijk weergegeven, dat de arts ook zonder toestemming van de patiënt inlichtingen kan verstrekken aan het AMK, ‘indien dit noodzakelijk kan worden geacht om een situatie van kindermishandeling te beëindigen of een redelijk vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken.’ Aldus is doorbreking van het beroepsgeheim beperkt tot situaties waarin kindermishandeling aan de orde is of waarin sprake is van een redelijk vermoeden daartoe. Bovendien moet de arts zich ervan vergewissen of inlichtingenverstrekking in de voorliggende kwestie noodzakelijk is. Zo zal duidelijk moeten worden dat de informatie niet langs een andere weg kan worden verkregen en dient de doorbreking van het beroepsgeheim zoveel mogelijk te worden beperkt tot feitelijke, relevante informatie. Teneinde de arts handvatten te bieden bij de beoordeling van de noodzaak zijn beroepsgeheim te doorbreken zijn er protocollen opgesteld. Het indertijd toepasselijke protocol,de Meldcode kindermishandeling van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) van september 2008, vermeldt hieromtrent in artikel 6 het volgende:

“Artikel 6 - Informatie op verzoek van het AMK

1. De arts die door het AMK wordt benaderd om informatie, verstrekt - eventueel ook zonder de toestemming van betrokkenen - alle tot zijn beschikking staande informatie die noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken.


2. Het AMK onderbouwt haar verzoek zodanig dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant kunnen zijn voor het AMK en welke niet.


3. De arts kan alleen van informatieverstrekking afzien om gewichtige redenen, het

belang van het kind betreffende. De arts deelt een dergelijk afwijzend besluit gemotiveerd aan het AMK mee.


Toelichting


Het AMK kan naar aanleiding van een melding besluiten een onderzoek in te stellen. Het AMK wint dan informatie in bij verschillende beroepskrachten in de omgeving van het gezin, zoals leerkrachten, het consultatiebureau et cetera. Ook artsen kunnen op die manier worden gevraagd om als informant van het AMK op te treden. In de regel gebeurt dit na het gesprek van het AMK met de ouders. De ouders zijn dan op de hoogte dat het AMK informanten gaat benaderen.

Indien de melding daar aanleiding toe geeft, heeft het AMK de bevoegdheid om in de beginfase vooronderzoek te doen zonder medeweten van de ouders. In die laatste situatie zal het AMK dit vermelden.


Voor iedere arts die een verzoek om informatie van het AMK krijgt, blijft uitgangspunt dat informatieverstrekking met toestemming van het kind en/of diens ouders plaatsvindt. Het meldrecht uit de WJZ biedt artsen echter zeker de mogelijkheid om zonder toestemming informatie aan het AMK te verstrekken. Dit is toegestaan als dat ‘noodzakelijk is om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden te onderzoeken.’


De meldcode verlangt daarom van de arts om in beginsel (relevante) informatie te verstrekken vanuit de gedachte dat – als het AMK onderzoek heeft ingesteld – in elk geval sprake is


van een redelijk vermoeden en van een noodzaak om (vermoedens van) mishandeling te


onderzoeken. Wel moet het AMK de arts helpen bij diens belangenafweging en bij het bepalen


welke gegevens relevant kunnen zijn voor het onderzoek en welke niet. De arts kan afzien van


informatieverstrekking om ‘gewichtige redenen, het belang van het kind betreffende’. Op de arts rust dan wel een expliciete motiveringsplicht: de meldcode verlangt van hem om duidelijk te motiveren waarom hij geen informatie verstrekt.


5.3       De geheimhoudingsplicht staat dus voorop, zij het dat op verzoek van het AMK ook zonder toestemming van de ouders de geheimhoudingsplicht kan worden doorbroken indien dit noodzakelijk is om (in dit geval) vermoedens van kindermishandeling te onderzoeken.


 


5.4       Verweerster heeft, nadat zij eerst op 7 januari 2014 (in een gesprek met klaagster) en bij het schriftelijk verweer had erkend dat zij het AMK had geïnformeerd, ter zitting naar voren gebracht dat zij dit niet zeker meer weet. Het College gaat aan dit laatste, gelet op de eerdere erkenningen, voorbij. Uitgangspunt is dus dat verweerster met het AMK heeft gesproken, terwijl zij tevoren noch daarna toestemming aan klaagster heeft gevraagd en dit evenmin aan klaagster heeft laten weten. Aldus heeft de arts haar beroepsgeheim geschonden. Onderzocht moet daarom worden of er sprake was van een conflict van plichten; anders gezegd van een ‘noodzaak’ om deze informatie te verstrekken. Er is geen enkele aanwijzing dat de arts deze afweging heeft gemaakt. Sterker nog, de arts voert aan (verweer 3.14) dat de toestemming van de ouders in eerste instantie niet was vereist. Dit is een misvatting.


5.5       Hoewel het belang van het kind in een situatie als dit zwaarwegend is en hoewel de omstandigheid dat het AMK informatie vraagt in beginsel een aanwijzing vormt dat er een redelijk vermoeden is voor een onderzoek, verdient het beroepsgeheim van de arts ook bescherming. De ratio van de geheimhoudingsverplichting is immers te voorkomen dat een patiënt ervan zou worden weerhouden geneeskundige hulp in te roepen uit vrees dat hetgeen de arts zou blijken of zou worden toevertrouwd, openbaar zou worden wanneer de geheimhouding daarvan niet zou zijn zekergesteld.

De afweging van deze twee belangen rust op de arts, die immers in beginsel gebonden is aan zijn beroepsgeheim.


5.6       Zoals uit het voorgaande voortvloeit, had verweerster moeten afwegen of er een zwaarwegende reden was om haar beroepsgeheim te doorbreken. Nu dit niet is gebeurd, valt verweerster hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Weliswaar was er aanleiding voor zorg, maar van een acute situatie was geen sprake en evenmin van een situatie waarin het in verband met het belang van de kinderen ongewenst was om (te proberen) van tevoren toestemming te vragen aan klaagster. Tenminste had van verweerster gevergd mogen worden dat zij klaagster op de hoogte had gesteld van haar gesprek met het AMK en dat zij hiervan melding had gemaakt in het medisch dossier. Klachtonderdeel 2 is gegrond.


5.7       Klachtonderdeel 3 is gedeeltelijk gegrond. Het voorschrijven van Loxazol in de beginfase ontmoet geen bedenkingen, ook al had verweerster geen ‘beestjes’ gezien.

Stromectol had echter zonder nader onderzoek van de kinderen en zonder deugdelijke afweging daartoe niet mogen worden voorgeschreven. In dit verband verdient opmerking dat Stromectol weliswaar een geregistreerd geneesmiddel is waarbij in het farmacotherapeutisch kompas ook een doseringsadvies voor kinderen is opgenomen, maar bij dit doseringsadvies staat vermeld dat veiligheid bij kinderen niet is vastgesteld. Voorschrijven aan kinderen dient daarom pas na een zorgvuldige afweging en onderzoek plaats te vinden. Naast in ieder geval onderzoek van de kinderen zélf, had klinisch en/of aanvullend parasitair onderzoek overwogen dienen te worden. Conform defarmacologische richtlijn van de NHG “Scabies” kan het voorschrijven van Stromectol worden overwogen indien:

  • parasitologisch onderzoek  positief is bevonden voor scabiës
  • lokale therapie op praktische bezwaren van de patiënt stuit;
  • als therapietrouw ontbreekt of niet te verwachten is;
  • bij bewezen allergie voor lokale behandeling;
  • bij aanwezigheid van uitgebreide huiderosies;
  • bij falen van lokale therapie;
  •  bij immuun-gecompromitteerde patiënten;
  • bij de zeldzame vorm scabiës crustosa;

Indien vele personen tegelijkertijd behandeld moeten worden, zoals bij een uitbraak in een zorginstelling.

In het medisch dossier van beide kinderen blijkt niet van enige afweging om het gebruik van Stromectol te rechtvaardigen. Evenmin blijkt van deze  afweging in het dossier van klaagster en haar partner. Ook anderszins is niet komen vast te staat dat verweerster op dit punt een voldoende zorgvuldige afweging heeft gemaakt. Om te concluderen dat lokale therapie heeft gefaald, is het interval tussen voorschrijven van Loxazol en voorschrijven van Stromectol te kort geweest.

Het verwijt dat de arts met het voorschrijven van medicijnen de ‘parasietenwaan’ van klaagster in stand heeft gelaten, wordt verworpen. Het is zeer wel verdedigbaar om in een geval als dit een ‘tweesporenbeleid’ te volgen; enerzijds de mogelijkheid open te houden dat de klachten reëel zijn (totdat nadere onderzoeksgegevens binnen zijn) en anderzijds aandacht te geven aan de psyche van klaagster.


5.8       De slotsom is dan ook dat verweerster op onderdelen een tuchtrechtelijk verwijt gemaakt kan worden. Een waarschuwing wordt passend geacht.


5.9       Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal deze beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg bekend worden gemaakt op hierna te vermelden wijze.


 


6.       De beslissing


Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:


legt op de maatregel van waarschuwing.


bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig het bepaalde in artikel 71 Wet BIG in de Staatscourant bekend zal worden gemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.


Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, dr. H.N. Koetsier, dr. N.G. Hartwig en dr. B. van Ek, leden-artsen, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 6 januari 2015.

kindermishandeling huisartsen psychose
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.G. Buenen, SEH-arts i.o., Eindhoven Nederland 22-04-2015 02:00

    "Vreemd dat klachtonderdeel 2 gegrond is verklaard, er staat immers: "De meldcode verlangt daarom van de arts om in beginsel (relevante) informatie te verstrekken vanuit de gedachte dat – als het AMK onderzoek heeft ingesteld – in elk geval sprake is van een redelijk vermoeden en van een noodzaak om (vermoedens van) mishandeling te onderzoeken."
    Of moet de meldcode nodig aangepast worden?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.