Erg minimalistisch verslag

Een man met bovenbuikklachten komt bij de radioloog voor een echo. Die vindt een niet te karakteriseren haard op de lever, en ziet geen afwijkingen in het pancreas. Dat is ook precies wat hij in zijn verslag zet. Hij zet er niet bij ‘maar dat sluit afwijkingen in het pancreas niet uit, want een echo is daarvoor niet het aangewezen onderzoek’. Hij schrijft ook niet ‘verdenking maligniteit’ of ‘aanvullend onderzoek gewenst’.

Dat zette de patiënt op het verkeerde been, zegt zijn zoon later. Vader is inmiddels overleden aan een inoperabel, uitgezaaid pancreaskopcarcinoom. De patiënt was gerustgesteld door het verslag. Gelukkig verwees de huisarts onverwijld door, en was de diagnose ruim een week na de echo gesteld, maar toch. De klager is boos over het verslag dat de radioloog deed.

Het tuchtcollege geeft hem een beetje gelijk: de radioloog had in zijn verslag naar aanleiding van die haard in de lever vervolgonderzoek moeten voorstellen. Dat hij niet vermeldde dat ‘geen afwijkingen in het pancreas’, niet betekende dat er geen afwijkingen in het pancreas waren (volgt u het nog?), wordt hem niet kwalijk genomen. De huisarts had immers niet gevraagd om ‘de beperkingen van de diagnostische test ten aanzien van pathologie in een bepaald orgaan’ te melden in het verslag. Het had in dit geval – bij zeer verdachte bevindingen – ook geen kwaad gekund om het wél te melden. Voor de duidelijkheid.

Sophie Broersen, arts
Diederik van Meersbergen, jurist

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 8 november 2011
(ingekort door redactie Medisch Contact)

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 15 oktober 2010 binnengekomen klacht van A, wonende te B, klager, tegen C, radioloog, werkzaam te D, wonende te E, verweerder, gemachtigde mr. S.M. Steegmans te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

(…).

2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende:

De klacht is oorspronkelijk ingediend door wijlen de vader van klager, de heer F. Hij heeft zich na verwijzing door zijn huisarts in verband met bovenbuikklachten gewend tot het diagnostisch centrum waar verweerder werkzaam is. Daar heeft op 30 augustus 2010 een echografisch onderzoek plaatsgevonden. Uit dit onderzoek trok verweerder de volgende conclusies: een cyste en (niet te karakteriseren) haarden op de lever, een vergrote galblaas met sludge, de nieren en milt vertoonden geen afwijkingen. In de rapportage is ook opgenomen dat het pancreas geen afwijkingen vertoont. Wederom na verwijzing van de huisarts heeft op 9 september 2010 op verzoek van de mdl-arts een MRI-onderzoek plaatsgevonden in het ziekenhuis. Er werd onder meer een inoperabel pancreaskopcarcinoom met een diameter van 1,5 centimeter vastgesteld met levermetastasen, galstuwing en verdenking op een peritonitis carcinomatosa.

De vader van klager is in november 2010 overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht
Klager is de mening toegedaan dat verweerder op basis van het echografisch onderzoek een verkeerde diagnose heeft gesteld. Ondanks dat dit onderzoek ten aanzien van het pancreas geen (definitief) uitsluitsel gaf, heeft verweerder zwart-op-wit geschreven dat deze geen afwijkingen vertoonde. Uit nader onderzoek is gebleken dat er wel degelijk iets te zien was op (de kop van) het pancreas. Het verslag van verweerder is niet adequaat gebleken en dus onbetrouwbaar. Het is juist dat een genuanceerde diagnose het spoedige overlijden van de vader van klager niet had kunnen voorkomen, maar dat neemt niet weg dat verweerder zorgvuldiger verslag had kunnen doen van het initieel onderzoek. Op grond van het verslag van verweerder was de vader van klager juist gerustgesteld en van een ‘niet-pluisgevoel’, zoals door verweerder beschreven, was geen sprake. 

Ter zitting heeft klager hieraan – zakelijk weergegeven – toegevoegd dat punt 10 van de pleitnota van verweerder een contradictie bevat. Enerzijds wordt aangegeven dat het pancreas geen afwijkingen vertoonde en anderzijds dat daaruit niet kan worden geconcludeerd dat het pancreas geen afwijkingen vertoont. Verweerder heeft een onjuiste verwachting gewekt en de behandelaars op het verkeerde been gezet. Al is de interpretatie van de echo lastig, verweerder had niet mogen opschrijven dat er geen afwijkingen zijn. Dat is te stellig. 

4. Het standpunt van verweerder
Het echografisch onderzoek van de bovenbuik leverde een cyste op in de lever alsmede een haard die nadere analyse behoefde. Het pancreas werd als normaal beoordeeld. Echografisch onderzoek van het pancreas kent een lage gevoeligheid voor de detectie van een carcinoom met name in het pancreaskopgebied. Dit zeker indien – zoals bij de vader van klager het geval was – sprake was van intra-abdominale obesitas en gashoudende darmlissen gelegen tussen de tumor en de buikwand. Uit het MRI-onderzoek kwam naar voren dat de solide haard metastatisch van aard was. Daarnaast werd een inoperabel pancreaskopcarcinoom met een diameter van 1,5 centimeter vastgesteld.

Verweerder is de mening toegedaan zorgvuldig te hebben gehandeld. Hij heeft het verslag niet met klagers vader besproken, omdat hij geen diagnose heeft kunnen en mogen stellen: hij beschikte als niet-behandelaar niet over alle patiëntgegevens. Hij heeft het verslag gemaakt op verzoek van de huisarts van klagers vader en heeft hem de resultaten van het onderzoek gerapporteerd. Een radioloog behoeft geen melding te maken van de beperkingen van zijn onderzoek. Die beperkingen mogen bij de aanvrager bekend worden verondersteld. Hij heeft de huisarts door de wijze van verslaglegging niet op het verkeerde been gezet. Immers, de huisarts heeft kort na kennisname van het verslag vervolgonderzoek gelast. Een zorgvuldige overdracht naar de tweede lijn heeft dus wel degelijk plaatsgevonden. 

Klager heeft gelijk als het over de contradictie gaat in punt 10 van de pleitnota. Het echografisch onderzoek liet geen afwijkingen aan de alvleesklier zien, maar dat betekent niet dat daarmee vaststaat dat er ook daadwerkelijk geen afwijkingen aan de alvleesklier zijn. Daarvoor was vervolgonderzoek nodig. Echografie is nu eenmaal een minder geschikt onderzoeksmiddel voor de alvleesklier.

5. De overwegingen van het college
De kern van het geschil betreft de vraag of de door verweerder op
30 augustus 2010 opgestelde rapportage aan de daaraan te stellen zorgvuldigheidsvereisten voldoet.

Klager heeft aangevoerd dat daarvan geen sprake is omdat verweerder heeft geschreven dat er aan het pancreas geen afwijkingen waren zonder daarbij de beperkingen van dit type onderzoek te vermelden. Hierdoor kunnen patiënten, zoals klager, op het verkeerde been worden gezet. Het college overweegt te dien aanzien dat het niet op de weg van verweerder lag, temeer nu daarom door de aanvrager (de huisarts) niet specifiek was gevraagd, om in een verslag als het onderhavige melding te maken van de beperkingen van een diagnostische test ten aanzien van pathologie in een bepaald orgaan of orgaansysteem.

De beperkingen van echografisch onderzoek mogen bij de aanvrager (huisarts) bekend worden verondersteld. Dit wordt bevestigd door het feit dat de verslaglegging van verweerder voor de aanvrager aanleiding vormde om een vervolgonderzoek in te (doen) stellen.

Het college is voorts gebleken dat verweerder uit het echografisch onderzoek terecht heeft geconcludeerd dat op de beelden zichtbaar was dat in de lever een solide haard voorkwam die op dat moment niet verder te karakteriseren was. Naar het oordeel van het college had deze vaststelling voor verweerder echter aanleiding behoren te vormen om aanbevelingen te doen voor vervolgdiagnostiek. Daarbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de volgende vragen of opmerkingen in het verslag:

- Heeft patiënt al eerder elders onderzoeken gehad?

- Verdenking maligniteit?

- MRI-onderzoek?

- Een metastase valt niet uit te sluiten.

- Aanvullende diagnostiek gewenst.

Reeds om de reden dat aanwijzingen dan wel aanbevelingen voor vervolgdiagnostiek ontbreken, komt het college tot het oordeel dat het verslag, opgemaakt naar aanleiding van het echografisch onderzoek, niet voldoet aan de daaraan te stellen (zorgvuldigheids)eisen.

Daarenboven stelt het college na bestudering van de beelden – anders dan verweerder – vast dat op afbeelding 28 van het echografisch onderzoek wel degelijk een afwijking in de kop van het pancreas zichtbaar is. Het college acht bovenomschreven nalaten van verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar en verklaart daarom deze klacht in zoverre gegrond.

De maatregel van waarschuwing wordt in dit verband passend geacht.

Nu het onderhavige geschil de vraag betreft welke eisen aan het radiologische verslag mogen dan wel moeten worden gesteld, acht het college voldoende gronden aanwezig om deze beslissing op de voet van artikel 71 BIG om redenen aan het algemeen belang ontleend, te publiceren.

6. De beslissing
Het college:

- verklaart de klacht gegrond;

- legt verweerder de maatregel van waarschuwing op;

- bepaalt dat (…) de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, (…) ter publicatie zal worden aangeboden (…).

Aldus beslist door mr. J.M.P. Drijkoningen als voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens als lid-jurist, dr. G.A. Hoffland, dr. W.M. Mulleners en H.L. de Boer als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. J.C. Out als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 8 november 2011 in aanwezigheid van de secretaris.

Meer tuchtzaken