Drie tantes met borstkanker en toch geen mammografie

De richtlijn van destijds schreef voor dat een recente mammografie bij patiënten boven de 40 jaar of bij een belaste familieanamnese tot het preoperatief onderzoek behoort. De vrouw zat weliswaar enkele weken voor haar 40ste verjaardag en had twee jaar eerder een negatieve mammografie gehad. Maar de familiaire belasting was alarmerend: ‘Mammo/BVO: 2013’ en ‘Fam: 3 tantes’, schreef de arts in het epd. Over die drie tantes met borstkanker had hij wel even moeten doorvragen, vindt het college. Omdat de arts volgens de tuchtrechter ‘nu bij de minste twijfel een mammografie laat uitvoeren’, volstaat volgens het college een waarschuwing.

Eva Nyst, journalist
mr. Anneloes Rube, adviseur gezondheidsrecht

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam d.d. 1 september 2020

UITSPRAAK

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 27 november 2019 binnengekomen klacht van:

A, wonende te B, klaagster,
gemachtigde: mr. P. Barendregt, advocaat te Capelle aan den IJssel,

tegen

C, arts, werkzaam te D, verweerder;
gemachtigde: mr. S. Slabbers, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand.

1. De procedure

1.1       Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift met de bijlagen;
• het verweerschrift met de bijlagen;
• de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

1.2       Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3       De klacht is op 21 juli 2020 op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig en werden bijgestaan door hun gemachtigden voornoemd. Klaagster werd tevens bijgestaan door een beëdigd tolk, pasnummer 436.

2. De feiten

2.1       Verweerder is plastisch chirurg en sinds 1997 verbonden aan het E te D.

2.2       Klaagster, geboren op september 1975, kwam op 7 april 2015 voor het eerst bij verweerder op zijn spreekuur in verband met haar wens tot een borstverkleining.

2.3       In het EPD heeft verweerder onder meer genoteerd: “Mammo/BVO: 2013" en “Fam: 3 tantes”.

2.4       Op 10 augustus 2015 heeft verweerder bij klaagster een mammareductie onder algehele narcose uitgevoerd (hierna ook: de operatie). Het verwijderde weefsel werd opgestuurd voor pathologisch onderzoek. Bij het ontslag van klaagster werd een afspraak gemaakt voor poliklinische controle op 18 augustus 2015.

2.5       Op 14 augustus 2015 werd verweerder door de patholoog gebeld met de mededeling dat hij in het preparaat van de linkerborst van klaagster een maligniteit had vastgesteld. Verweerder heeft toen, in afwachting van de komende poliklinische controle van klaagster, direct alvast een afspraak voor klaagster gemaakt bij de oncologisch chirurg.

2.6       Tijdens de eerste controle op 18 augustus 2015 heeft verweerder de uitslag van het pathologisch onderzoek aan klaagster medegedeeld. Na de controle bij verweerder is klaagster direct naar het spreekuur van de oncologisch chirurg gegaan, die de behandeling van klaagster heeft overgenomen.

2.7       Klaagster is inmiddels meerdere malen geopereerd en is behandeld met chemo- en radiotherapie.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. de borstverkleiningsoperatie heeft gedaan zonder vooronderzoeken, hetgeen volgens klaagster een belangrijke rol heeft gespeeld bij het toenemen van de tumorgroei en de uitzaaiingen, waardoor het effect van de behandeling ernstig is verminderd;

2. zonder onderzoek en behandelingen in de tumor heeft gesneden.  

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1.      Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van verweerder en de ontwikkeling van de ziekte van klaagster behoort niet tot de taak van het college. De stelling van klaagster dat het handelen van verweerder van invloed is geweest op het verloop van haar ziekte, hetgeen door verweerder wordt bestreden, wordt daarom niet door het college besproken noch beoordeeld.

5.2.      Ten aanzien van het 1^e klachtonderdeel

Met betrekking tot het preoperatieve handelen van verweerder overweegt het college als volgt. De Richtlijn mammareductie van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) van maart 2009, geaccordeerd door de Algemene Ledenvergadering NVPC op 3 april 2009 en vervallen per 18 juni 2019 vermeldt onder meer het volgende:

“Preoperatief onderzoek:

Uiteraard maakt een gedegen anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek deel uit van het gebruikelijke preoperatieve onderzoek voor een mammareductie. (…) Als preoperatief onderzoek worden de cupgrootte, lengte en gewicht en/of BMI en een mammogram boven de veertig genoteerd.(…) De incidentie van mammacarcinoom is gestegen, vooral in de groep <60 jaar. Omdat dit tevens de leeftijdsgroep is die een mammareductie ondergaat, luidt het advies om bij alle patiënten >40 jaar een recent mammogram te hebben en een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek preoperatief te verrichten.”

5.3       Tijdens het onder 2.2 vermelde consult was klaagster 39 jaar en werd enkele weken later 40 jaar. Zij heeft tijdens dit consult aan verweerder kenbaar gemaakt dat zij in 2013 nog een mammogram had laten maken, dat negatief was. Verweerder is van mening dat hij op dat moment met de verkregen informatie van klaagster zelf, het afnemen van de anamnese en zijn bevindingen van het lichamelijk onderzoek over voldoende informatie beschikte om de operatie te kunnen verrichten, waarbij hij voornoemde Richtlijn in ogenschouw heeft genomen.

5.4       Het college deelt deze mening van verweerder niet.

Klaagster was ten tijde van de operatie bijna 40 jaar en er waren bijna 2 jaren verlopen sinds de laatste mammografie van klaagster. Bovendien had klaagster een belaste familieanamnese; een aantal tantes hadden of hebben borstkanker. Onder deze omstandigheden kon van verweerder worden gevergd (en werd door de NVPC geadviseerd als gebruikelijk preoperatief onderzoek voor een mammareductie) om een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek bij klaagster te verrichten voorafgaand aan de operatie. Daar heeft verweerder naar het oordeel van het college niet aan voldaan. Zo heeft hij, zoals het ter zitting heeft aangegeven, tijdens het consult op 7 april 2015 niet doorgevraagd naar de leeftijd van de tantes van klaagster toen zij borstkanker kregen, heeft hij evenmin doorgevraagd of er bij die tantes of bij andere familieleden (ook) sprake was van ovariumkanker en heeft hij de ontblote borsten en de lymfeklieren van klaagster niet gepalpeerd. Door dit na te laten heeft verweerder niet voldaan aan de eisen van zorgvuldigheid die van hem mochten worden verwacht.

5.5       Met betrekking tot het 2^e klachtonderdeel overweegt het college als volgt. De stelling van klaagster dat verweerder tijdens de operatie in de tumor heeft gesneden is door klaagster niet nader onderbouwd en daarvan blijkt evenmin uit het dossier. Integendeel, uit het verslag van de patholoog-anatoom blijkt dat er sprake was van een radicale verwijdering met een minimale marge van 1,8 centimeter. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.6       De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (deels) gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.7      Met betrekking tot de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Verweerder heeft jegens klaagster onzorgvuldig gehandeld door na te laten zorgvuldig vooronderzoek te doen voorafgaand aan de mammareductie. Daar staat tegenover dat hij ter zitting heeft aangegeven dat hij van deze casus heeft geleerd en nu bij de minste twijfel een mammografie laat uitvoeren. Daarom kan worden volstaan met de maatregel van waarschuwing. Daarbij merkt het College op dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

5.8       Ten overvloede merkt het college nog het volgende op. De Richtlijn mammareductie van de NVPC is per 18 juni 2019 vervallen. Het verdient naar de mening van het college aanbeveling om – met het oog op de kwaliteit van de medische zorg op het gebied van mammareducties – vanuit de beroepsgroep zo snel mogelijk een nieuwe Richtlijn te ontwikkelen naar de huidige standaard.

5.9       Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

6.1       Het college:

• verklaart de klacht deels gegrond;
• wijst de klacht voor het overige af;
• legt op de maatregel van waarschuwing.

6.2       Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Plastische Chirurgie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist op 1 september 2020 door:

G.M. Boekhoudt, voorzitter,

J.W.D. de Waard, P. Houpt en T.S. Oei, leden-arts,

R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

bijgestaan door  S. Verdaasdonk, secretaris.