Cardiologen in tuchtcolleges niet met elkaar eens

Het Centraal Tuchtcollege bood deze uitspraak ter publicatie aan. In dit geval vragen wij ons af wat nu de les is van deze zaak.

De zussen van een vrouw die met aanvallen van drukkende pijn op de borst naar de Eerste Harthulp (EHH) kwam, klagen over de superviserende cardioloog. Op de Eerste Harthulp zijn ecg en troponine I niet afwijkend. In overleg met de cardioloog stelt de arts-assistent vast dat er sprake is van aspecifieke pijn op de borst, zonder aanwijzingen voor cardiale ischemie of coronairspasmen. Ze mag naar huis. Enkele weken later overlijdt ze thuis. Geen obductie, dus oorzaak onbekend.

Het regionaal tuchtcollege vindt dat het onderzoek op de EHH ‘volstrekt onvoldoende’ was om eventuele cardiale oorsprong uit te sluiten en dat de huisarts daardoor op het verkeerde been was gezet. Het college komt tot een berisping. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt totaal anders: het benadrukt dat de cardioloog als achterwacht en supervisor optrad en dat de vrouw gelet op de vraagstelling van de huisarts op de eerste harthulp was onderzocht, waar wordt gewerkt met ‘korte observaties’ en ‘snelle diagnostiek’. Het onderzoek was volgens de richtlijnen uitgevoerd. Het verwijst daarbij naar rapporten van twee cardiologen die de aangeklaagde cardioloog meenam. Klacht alsnog ongegrond verklaard.

Zijn die cardiologen, en degene die zitting nam in het Centraal Tuchtcollege, knapper dan hun vakgenoot van het regionaal tuchtcollege? Hoe kunnen twee cardiologen, die zo ervaren en competent worden geacht dat ze over hun beroepsgenoten mogen oordelen in tuchtzaken, het zó met elkaar oneens zijn over dezelfde feiten? En wat moeten wij er dan van leren?

Reageert u vooral.

Sophie Broersen, arts/journalist

prof. Aart Hendriks, jurist

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.444 van:

A., cardioloog, werkzaam te B.,

appellante, verweerster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht,

tegen

C., wonende te D., E., wonende te F. en G., wonende te H. (I.),

klaagsters in eerste aanleg, verweersters in beroep,

gemachtigde: mevrouw J. voornoemd.

1.        Verloop van de procedure

C., E. en G. - hierna klaagsters - hebben op 3 maart 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven een klacht ingediend tegen A. - hierna de cardioloog – betreffende de behandeling van hun

(op 1 juli 2013 overleden) zus mevrouw K., hierna: patiënte.. Bij beslissing van 23 oktober 2014, onder nummer 1454 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de cardioloog de maatregel van berisping opgelegd.

De cardioloog is tijdig van die beslissing in beroep gekomen.

Klaagsters hebben een verweerschrift in beroep ingediend.

De cardioloog heeft een door prof. dr. L. opgesteld deskundigenrapport

d.d. 24 november 2014 overgelegd, alsmede een deskundigenrapport van

drs. M., cardioloog niet praktiserend d.d. 14 december 2014.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 februari 2016, waar zijn verschenen klaagster tevens gemachtigde mevrouw J. en klaagster E.. Klaagster C. is, hoewel op juiste wijze opgeroepen, niet ter zitting verschenen. Voorts is ter zitting verschenen de cardioloog, bijgestaan door mr. Nunes.

Als deskundige van de zijde van de cardioloog is gehoord prof. dr. L., cardioloog en hoofd afdeling cardiologie in het N. te O.. Partijen hebben pleitnotities overgelegd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

De klacht van klaagsters heeft betrekking op de geneeskundige behandeling van hun zus, mevrouw K., hierna te noemen: patiënte (geboren in 1955, overleden op 1 juli 2013). Patiënte werd op 31 mei 2013 om ongeveer 17.30 uur op verwijzing door haar huisarts gezien op de Eerste Hart Hulp (EHH) van het ziekenhuis.

Patiënte had die dag vier aanvallen gehad van pijn op de borst. In de verwijsbrief van

31 mei 2013 staat het volgende:

“Journaal

sinds aantal wkn meer isordil nodig. vandaag 4x retrosternale

klachten in rust, transpireren, misselijk, isordil helpt. nu geen

klachten

sat 98%, RR 160/100, p 80 re, cor S1S2

cardioloog

Vraagstelling:

ACS?? gaarne onderzoek”

Op de EHH werd patiënte beoordeeld door de dienstdoende arts-assistent cardiologie. Hierbij bleek dat patiënte reeds in 2006 en 2007 bekend was bij twee (andere) cardiologen van het ziekenhuis. In 2007 was bij patiënte o.a. een inspanningsonderzoek verricht en een coronair angiografie gemaakt, dat geen bijzonderheden toonde; patiënte is toen uit controle ontslagen.

Op de EHH worden de statusnotities direct in de vorm van een ontslagbrief genoteerd. In de notities c.q. ontslagbrief wordt het volgende genoteerd voor zover relevant:

“Patient heeft al lange tijd aanvalsgewijze pijn op de borst. In 2007 hiervoor ook een CAG zonder afwijkingen. De klachten zijn een tijdje weggeweest maar lijkt de afgelopen weken meer frequent. Patient had gisteren een aanvalsgewijze pijn op de borst. Vanmiddag opnieuw om 16:00 uur klachten van aanvalsgewijze pijn op de borst. Zij had dan 4-5 aanvallen en neemt dan nitro waarop de pijn zakt. De pijn houd dan een paar minuutjes aan. Daarna trekt het langzaam weg. Het is een globale, drukkende pijn over de hele borstkas. De pijn straalt uit naar de keel. De pijn zit niet vast aan de ademhaling of houding. Gedurende een aanval tevens klachten van zweten, bleekzien en dyspnoe. Geen collaps.

(...)

Conclusie: aspecifieke pijn op de borst, zonder aanwijzingen voor cardiale ischemie. Geen objectiveerbare aanwijzingen voor coronairspasmen.”

De arts-assistent heeft patiënte onderzocht. Symmetrische bloeddruk, saturatie en temperatuur waren normaal. Het ECG-onderzoek in rust en zonder klachten liet een niet afwijkend beeld zien, conform de eerder gemaakte ECG’s. De troponine-I waarde was normaal. De X-thorax toonde geen afwijkingen.

De arts-assistent heeft na het afronden van de onderzoeken telefonisch verweerster geraadpleegd, die als cardioloog tijdens de avonddienst achterwacht en supervisor was. De gezamenlijke conclusie was dat sprake was van aspecifieke pijn op de borst, zonder aanwijzingen voor cardiale ischemie en geen objectiveerbare aanwijzingen voor coronairspasmen.

Vanwege de verhoogde bloeddruk werd Cedocard gegeven in een dosering van 2x 10mg en werd gestart met omeprazol. Patiënte werd terugverwezen naar de huisarts. In de huisartsenbrief werd vermeld dat bij aanhoudende klachten patiënte welkom was op de polikliniek bij haar eigen cardioloog.

Wegens aanhoudende klachten heeft de huisarts het onderzoek drie weken later in een andere richting voortgezet, met o.a. echo/slikfoto.

Op 1 juli 2013 is patiënte thuis overleden. Er is geen obductie verricht.

3. Het standpunt van klaagsters en de klacht

De klacht houdt in dat verweerster als superviserend cardioloog op 31 mei 2013 onzorgvuldig heeft gehandeld. Verweerster heeft zich te veel laten leiden door de resultaten van het uit 2006 en 2007 daterende onderzoek. Zij had tot de bodem moeten onderzoeken of er cardiale oorzaken waren. Er is onvoldoende gedaan om de oorzaak van de klachten te achterhalen en verweerster heeft deze onvoldoende serieus genomen. Patiënte had kunnen worden opgenomen ter observatie of kunnen worden doorverwezen naar een cardioloog. Ook de huisarts is op het verkeerde been gezet.

4. Het standpunt van verweerster

Op de EHH is bij patiënte een adequate anamnese afgenomen, een behoorlijk lichamelijk onderzoek verricht en zijn de aangewezen hulponderzoeken uitgevoerd, waaronder ECG, laboratoriumonderzoek en mede vanwege een mammacarcinoom in het verleden ook een X-thorax. Geen van deze onderzoeken gaf een aanwijzing voor de aanwezigheid van acute cardiale pathologie. In het bijzonder bleek op basis van de trias anamnese, ECG en troponine de mogelijkheid van (instabiele) angina pectoris onwaarschijnlijk. Omdat de klachten al weken bestonden kan de op 31 mei 2013 bepaalde troponine als representatief worden beschouwd.

In tegenstelling tot hetgeen het klaagschrift vermeldt, was de familieanamnese bij herhaling negatief voor hart- en vaatziekten. De inspanningsgebonden kortademigheid bestond reeds veel langer en patiënte gebruikte daarvoor sinds jaren inhalatiemedicatie.

Voorts was in 2007 een coronair angiogram gemaakt met geheel normale bevindingen zodat een cardiale oorzaak werd uitgesloten en patiënte uit de controle kon worden ontslagen.

Een inspanningstest was nu niet geïndiceerd, enerzijds omdat sprake was van een te hoge bloeddruk en anderzijds omdat patiënte geen thoracale pijnklachten had bij inspanning. De in 2006 afgenomen fietsproef was representatief en gaf destijds geen aanwijzing voor ischemie of induceerbare thoracale klachten. Een event-recording was niet geëigend omdat er geen reden was te denken aan een ritmestoornis of een ander acuut cardiaal probleem.

5. De overwegingen van het college

Het onderzoek op de EHH wees inderdaad niet op acute cardiale problematiek maar het college is echter van oordeel dat het onderzoek onvoldoende is geweest om cardiale problematiek als zodanig uit te sluiten. De huisarts is daardoor ook op het verkeerde been gezet. De anamnese, zoals vastgelegd in het verslag aan de huisarts en hierboven onder de feiten weergegeven, levert voldoende aanknopingspunten op om in de differentiaaldiagnose (atypische) angina pectoris op te nemen evenals coronairspasme. Het onderzoek ter uitsluiting daarvan is naar het oordeel van het college volstrekt onvoldoende geweest. Gegevens uit 2006 en 2007 kunnen niet (meer) representatief worden geacht voor de beoordeling van de huidige klachten en een rust-ECG terwijl geen sprake is van een pijnaanval, is ongeschikt om coronaire pathologie uit te sluiten. De bevinding van de niet-verhoogde troponine waarde maakt acute coronaire pathologie weliswaar onwaarschijnlijk, maar sluit een coronaire origine van de klacht geenszins uit. Het had in de rede gelegen om patiënte ofwel ter observatie op de EHH te laten blijven in afwachting van een volgende aanval

-er waren immers die dag al vier spontane pijnaanvallen opgetreden- ofwel haar te verwijzen naar haar eigen cardioloog.

Door in de gegeven omstandigheden cardiale pathologie volledig uit te sluiten en de pijn als niet cardiaal af te doen en patiënte heen te zenden zonder enige opvolging, heeft verweerster zodanig in strijd met verwachte kennis en kunde gehandeld dat een ernstig verwijt op zijn plaats is. Het college heeft tevens geconstateerd dat verweerster er ter zitting geen blijk van heeft gegeven de mogelijkheid dat zij onjuist gehandeld heeft, te willen overwegen.

Bij deze overwegingen heeft het college buiten beschouwing gelaten dat patiënte enkele weken later plotseling is overleden. Immers, het ontbreken van een obductie en het ontbreken van nadere gegevens omtrent de omstandigheden ten tijde van het overlijden laten over de oorzaak daarvan geen conclusie toe.

Het bovenstaande houdt in dat de klacht gegrond is en de maatregel van berisping dient te worden opgelegd”.

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.        Beoordeling van het beroep

4.1       De cardioloog is in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De cardioloog kan zich niet vinden in het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en voert daartoe aan dat patiënte adequaat is behandeld. Het beroep strekt er primair toe dat de klacht alsnog ongegrond wordt verklaard en strekt subsidiair - bij gegrondverklaring van de klacht - tot een herbeoordeling van de door het Regionaal Tuchtcollege aan de cardioloog opgelegde maatregel van berisping.  

4.2       Klaagsters hebben verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       In beroep is aan de orde of de cardioloog in haar hoedanigheid van achterwacht en supervisor op de Eerste Hart Hulp (EHH), zorgvuldig dan wel onzorgvuldig heeft gehandeld bij de behandeling van patiënte, de zus van klaagsters.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de cardioloog in de uitoefening van haar functie op de EHH is gehouden aan de Richtlijnen en Protocollen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en de European Society of Cardiology (ESC). Als zodanig zijn in ieder geval van toepassing de richtlijnen van de NVVC en de ESC, in het bijzonder deTask force on the management of chest pain,  European Heart Journal(2002) 23, 1153–1176 en ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619.

4.5       Voorts is van belang de Richtlijn voor de Structuur en Organisatie van de Coronary Care Unit en de Eerste Hart Hulp in Nederland van 7 juli 2011. Deze laatste Richtlijn definieert de EHH als volgt (p. 2): “Eerste Harthulp (EHH): hieronder wordt verstaan een afdeling waar patiënten met een (vermeend) acuut cardiale aandoening al dan niet na triage door huisarts, in de ambulance, of op een algemene SEH worden gepresenteerd en kunnen worden geobserveerd. De EHH kan een zelfstandige unit zijn of een onderdeel vormen van een ‘observatorium’ op de SEH of van de CCU. Onderscheidend voor de EHH is het feit dat hier kortdurende (maximaal 24 uur) observatie wordt geboden voor patiënten met een (vermeend) acuut cardiaal probleem. Binnen deze 24 uur vindt aanvullende diagnostiek en triage plaats. De achterliggende gedachte is om hiermee te komen tot een snelle en adequate rule-out strategie van een daadwerkelijk acuut cardiaal probleem. Vanaf een EHH worden patiënten naar huis ontslagen, opgenomen op de algemene cardiologische verpleegafdeling, opgenomen op een CCU, overgeplaatst naar een ander centrum, of verwezen naar een ander specialisme binnen het eigen ziekenhuis”. In het P. Ziekenhuis te Q. de EHH een afdeling binnen de Coronary Care Unit (CCU).

4.6       Patiënte is op 31 mei 2013vanwege pob-klachtendoorde huisarts verwezen naardeEHH van het P. Ziekenhuis. De verwijsbrief van de huisarts vermeldt als vraagstelling: “ACS?? gaarne onderzoek”. Patiënte is op de EHHbeoordeeld door de dienstdoende arts-assistent.Het Centraal Tuchtcollege heeft op grond van de stukken en de behandeling ter zitting vastgesteld dat de arts-assistent de relevante en de actuele medicatie heeft uitgevraagd, een anamnese heeft afgenomen, heeft gevraagd naar het begintijdstip van de klachten, lichamelijk onderzoek heeft verricht, een ECG heeft verricht (onveranderd en normaal), een risico-inschatting heeft gemaakt (KILIP klasse), laboratoriumonderzoek heeft laten verrichten (troponinewaarde niet verhoogd, CPK en overige uitslagen normaal) en een X-thorax heeft verricht (niet afwijkend) en STT bewaking heeft plaatsgevonden. Na het afronden van de onderzoeken heeft de arts-assistent telefonisch overleg gevoerd met de cardioloog. De cardioloog had avonddienst en trad op als achterwacht en supervisor. De cardioloog en de arts-assistent zijn in het telefonisch overleg tot de conclusie gekomen dater geen sprake was van acute cardiale pathologie en in het bijzonder dat er geen aanwijzingen waren voor een (instabiele) angina pectoris of acuut coronair syndroom. In het medisch verslag staat vermeld: “Conclusie: aspecifieke pijn op de borst zonder aanwijzingen voor cardiale ischemie. geen objectiveerbare aanwijzingen voor coronairspasmen”. Vervolgens is patiënte van de EHH ontslagen en terugverwezen naar de huisarts.

4.7       Met het vorenstaande heeft de cardioloog in haar hoedanigheid van achterwacht en supervisor van de arts-assistentop de EHHnaar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege de vraagstelling van de huisartsonderzocht conform de daarvoor geldende standaard.De cardioloog heeft op grond van de onderzoeksbevindingen van 31 mei 2013 bij patiënte kunnen concluderendater geen sprake was van acute cardiale pathologie.Dit vindt ookzijn bevestiging in de van de zijde van de cardioloog ingebrachte rapportages van de deskundigecardiologen

drs. M.enprof. dr. L..

4.8       Uit het medisch verslag blijkt niet dat patiënte bijzondere omstandigheden naar voren heeft gebracht - en deze zijn het Centraal Tuchtcollege ook anderszins niet gebleken - die voor de cardioloog aanleiding hadden moeten zijn om aan de juistheid van haar conclusie te twijfelen. Gelet op de vraagstelling van de huisarts en bezien binnen de context van de doelstelling van de EHH - te weten het door middel van korte observaties (maximaal 24 uur) en snelle diagnostiek uitsluiten (rule-out) van een acuut cardiaal probleem - was erop 31 mei 2013 dan ook geen aanleiding om patiënte (langer) op de EHH te houden, op een Coronary Care Unit of een algemene cardiologische verpleegafdeling op te nemen dan wel om patiënte te verwijzen naar een specialist binnen het ziekenhuis.

Op grond van het voorgaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de beslissing van de cardioloogom patiënte op 31 mei 2013 van de EHH te ontslaan en terug te verwijzen naar de (eerstelijns) huisarts in het onderhavige geval een verdedigbare beslissing is geweest, welk oordeel steun vindt in de rapportage van prof. L. en de verklaring die hij ter zitting als deskundige heeft afgelegd.

4.9       Anders dan klaagsters wellicht menen, is de EHH niet bedoeld voor vervolg diagnostiek of behandeling of voor het ‘bewaken’ van patiënten bij niet-acute cardiologische aandoeningen. De cardioloog behoefde dan ook niet ‘tot de bodem’ te onderzoeken of er andere cardiale oorzaken waren voor de pob-klachten van patiënte, teneinde cardiale problematiek bij patiënte (volledig) te kunnen uitsluiten.

4.10     Deontslagbrief van de cardioloog aan de huisarts van 8 juni 2013 komt het Centraal Tuchtcollege niet onzorgvuldig voor. De cardioloog kan niet worden verweten dat zij de huisarts met (de conclusie in) haar terugkoppel-brief van 8 juni 2013 op het verkeerde been heeft gezet. De cardioloog heeft voor patiënte de weg naar specialistische (tweedelijns-) zorg open gehouden door in de verwijsbrief aan de huisarts te vermelden: “Bij aanhoudende klachten is pte uiteraard welkom op onze polikliniek bij haar eigen cardioloog, R.”.

4.11     Het Centraal Tuchtcollege heeft geen, althans onvoldoende, aanknopingspunten voor de door klaagsters opgeworpen stellingen dat de cardioloog zich te zeer heeft laten leiden door eerdere onderzoeken van patiënte uit 2006 en 2007, dat met onvoldoende openheid naar de pob-klachten van patiënte is gekeken, dat patiënte onvoldoende als individueel geval is bekeken of dat bij het onderzoek geen rekening is gehouden met het gegeven dat hartklachten bij vrouwen op andere wijze worden gepresenteerd.

4.12     Waar de cardioloog heeft aangegeven dat het proces-verbaal geen juiste weergave bevat van hetgeen door partijen - in het bijzonder van hetgeen door de cardioloog zelf - tijdens de zitting is verklaard, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat een mogelijk verzuim in beroep is hersteld. De zaak is in het kader van het beroep opnieuw mondeling ter zitting behandeld en bij die gelegenheid heeft de cardioloog naar voren kunnen brengen wat volgens haar in het proces-verbaal in eerste aanleg ontbrak of niet juist was.

4.13     Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de cardioloog ter zake van de behandeling van patiënte geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De bestreden beslissing kan derhalve niet in stand blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal de klacht alsnog ongegrond verklaren. Dit betekent dat de aan de cardioloog opgelegde maatregel van berisping vervalt.

4.14     Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de oorspronkelijke klacht alsnog ongegrond.

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorgjurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. Altena, voorzitter, mr. A. Smeeïng-van Hees

en mr.  R. Veldhuisen, leden-juristen en prof. dr. R.J.M. Klautz en dr. A.A. de Rotte,

leden- beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare

zitting van 7 april 2016