Bij twijfel doorverwijzen

De kinderarts verwijst hem naar een kinder­uroloog, die bevestigt dat er sprake is van epispadie. Volgens de geldende richtlijn is de optimale leeftijd voor een operatie rond de 8-10 maanden. Deze moet nu worden uitgesteld tot hij 4 jaar is.

Het RTG stelt dat de arts had moeten doorverwijzen vanwege haar twijfel over het afwijkende beeld. Ook vindt het RTG dat de arts de ouders onvoldoende serieus heeft genomen in hun zorgen, wat eveneens tuchtrechtelijk verwijtbaar is. De arts krijgt een waarschuwing.

Bij een epispadie dient vóór de leeftijd van 6 maanden verwezen te worden naar een specialist

‘Ik kan me de twijfel van deze consultatiebureau- en huisarts goed voorstellen’, zegt huisarts Lia ten Hove. ‘Het is een lastige diagnose, zeker als een jongetje normaal lijkt te plassen. Je komt dit niet snel tegen in de praktijk, zeker niet in de huis­artsenpraktijk. De waarschuwing vind ik terecht. De impact van een operatie op latere leeftijd is groter voor het jongetje. De beklaagde arts erkent zelf dat haar handelen niet toereikend is geweest. Ik vraag me daarom wel af of het nodig was om er een tuchtzaak van te maken en of ze het niet in een eerder stadium hadden kunnen uitpraten.’

‘Het blijkt niet altijd eenvoudig een juiste diagnose te stellen. Bij twijfel kun je voor alle zekerheid toch maar beter insturen’, zegt Sjaak Nouwt, adviseur gezondheidsrecht bij de KNMG. De tweede les is dat je ook je eventuele twijfels beter wél met de ouders kunt bespreken. Dan kun je samen beslissen over de vervolgstappen.’

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag d.d. 19 oktober 2021

VOLLEDIGE UITSPRAAK

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van: A., wonende te B, klager, tegen: C., huisarts, werkzaam te B, beklaagde, gemachtigde: mr. S.J. Muntinga, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

• het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 1 maart 2021;
• de brief van klager van 6 mei 2021 met bijlagen;
• het verweerschrift;
• de brief van klager van 1 juli 2021 met bijlagen;
• de aanvullende medische informatie, ontvangen op 2 september 2021.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 7 september 2021. Klager is verschenen met zijn partner, de moeder van D. Beklaagde is verschenen met haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klager en zijn partner zijn de ouders van D (verder te noemen: de ouders). D is geboren in september 2018.

2.2 Beklaagde is de huisarts van klager en zijn gezin geweest. Zij is tevens de consultatiebureau-arts van D geweest.

2.3 Op 4 oktober 2018 vond het eerste bezoek van D aan het consultatiebureau plaats. Hij werd toen onderzocht door beklaagde. In het dossier staat onder meer vermeld:

Lichamelijk onderzoek (volledig) 0-6 maanden

Bijzonderheden penis (14/10/2018): ja, anders: epispadie.

2.4 De ouders hebben verschillende malen aan beklaagde tijdens consultatiebureauconsulten vragen gesteld over de penis van D. In het dossier staat daarover:

Lichamelijk onderzoek (volledig) 0-6 maanden:

Bijzonderheden penis (20/12/2018): ja, anders: penis is inderdaad klein, fors scrotum met testis in scrotum.

Bijzonderheden penis (28/03/2019): ja, anders: kleine penis.

Bijzonderheden penis (06/06/2019): ja, anders: kleine penis.

2.5 Op 8 januari 2020 heeft beklaagde D als huisarts gezien. Het dossier vermeldt daarover op die datum: "08-01-20 testes scrotaal, kleine penis met eerder epispadie, erg ondernemend; overleg KA, zn verw".

2.6 Op 14 januari 2020 heeft beklaagde overleg gehad met de dienstdoende kinderarts. Op 31 januari 2020 heeft beklaagde D op aandringen van zijn ouders doorverwezen naar de kinderarts.

2.7 De kinderarts, E heeft D doorverwezen naar de kinderuroloog, F. De kinderuroloog heeft geconstateerd dat sprake is van epispadie. Ten aanzien van het beleid schrijft hij in het dossier op 30 april 2020 dat het vanwege het gedrag geen goed idee is om nu te opereren. De optimale leeftijd hiervoor zou rond de 8-10 maanden zijn geweest, maar een operatie kan nu beter worden uitgesteld tot de leeftijd van 4 jaar.

3. De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat zij ofwel bij D ten onrechte de diagnose epispadie niet heeft gesteld, ofwel deze diagnose wel heeft gesteld maar dit niet aan de ouders heeft medegedeeld waardoor D niet tijdig is doorverwezen naar een specialist voor verdere behandeling. Klager heeft aanvankelijk vraagtekens geplaatst bij de dossiervoering, maar tijdens de mondelinge behandeling laten weten de klacht daarover niet te handhaven.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde vindt, achteraf gezien, dat zij ten onrechte een afwachtend beleid heeft gevoerd en dat haar handelen niet toereikend is geweest.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund. Er moet een antwoord worden gegeven op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij moet rekening worden gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen en met wat toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard.

5.2 Uit het medisch dossier en uit de toelichting van beklaagde blijkt dat beklaagde al tijdens het eerste lichamelijk onderzoek van D en tijdens meerdere onderzoeken daarna constateerde dat de penis van D er afwijkend uitzag. Op 4 oktober 2018 benoemde zij dit in het dossier als epispadie. Hierover lichtte zij tijdens de mondelinge behandeling toe dat zij niet overtuigd was van deze diagnose, maar dat zij tijdens de registratie in het dossier uit een beperkt aantal voorgestelde diagnoses moest kiezen en dat het daar het meest op leek. In de Richtlijn Seksuele Ontwikkeling 2014 van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid is bepaald (pagina 18) dat bij een epispadie verwezen dient te worden naar een specialist (kinderarts, kinderuroloog of kinderchirurg) vóór de leeftijd van 6 maanden. Beklaagde heeft D pas doorverwezen naar een kinderarts toen hij anderhalf jaar oud was, dit op nadrukkelijk aandringen van zijn ouders. Beklaagde heeft daarmee niet volgens de genoemde richtlijn gehandeld, wat zij ook erkent. Dat beklaagde nog niet overtuigd was van de diagnose omdat zij het nog niet heel duidelijk vond, doet er naar het oordeel van het College niet aan af dat zij gelet op het afwijkende beeld dat zij vaststelde en de twijfel daarover, had moeten doorverwijzen naar een specialist. Dit is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dat beklaagde, zoals zij stelt, in die periode tijdens een nascholing informeel met een kinderarts over epispadie heeft gesproken en dat die kinderarts zou hebben gezegd dat daarvoor niet hoefde te worden doorverwezen, maakt het oordeel van het College niet anders. Dit contact is niet in het dossier vermeld en ook niet met de ouders besproken. Het is het College niet duidelijk geworden wat precies is besproken en met wie. Een dergelijk informeel overleg doet niet af aan de verantwoordelijkheid van beklaagde.

5.3 Bij het voorgaande komt dat de ouders bij herhaling aan beklaagde vragen hebben gesteld over de penis van D. Zij hebben tijdens de zitting toegelicht dat zij er meerdere malen op hebben gewezen dat zij vonden dat de penis er raar uitzag en klein was en dat beklaagde steeds na onderzoek zei dat die nog kon groeien en dat zij zich zeker geen zorgen hoefden te maken. Beklaagde stelt dat zij de herhaalde vragen van de ouders heeft opgevat als zorgen over de grootte. Zij bevestigt dat zij niet met de ouders van D heeft besproken dat zij constateerde dat de penis afwijkend was en zij heeft toegelicht dat zij hiervoor heeft gekozen omdat zij aannam dat er niets mee hoefde te gebeuren. Het College is van oordeel dat beklaagde haar bevindingen zonder meer met de ouders had moeten bespreken. Dat geldt nog sterker nu de ouders bij herhaling hierover vragen hebben gesteld. Door haar bevindingen niet te bespreken maar juist steeds tegen de ouders te zeggen dat zij zich helemaal geen zorgen hoefden te maken, heeft beklaagde de ouders van D onvoldoende serieus genomen in hun zorgen en hun verantwoordelijkheid als ouders. Ook op dit punt heeft beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

5.4 De conclusie is dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij behoorde te betrachten. De klacht is gegrond.

5.5 Vervolgens moet beoordeeld worden welke maatregel passend is. Het College neemt in aanmerking dat aan beklaagde twee tuchtrechtelijke verwijten zijn te maken, namelijk het niet (tijdig) doorverwijzen naar een specialist en het niet bespreken van haar bevindingen met de ouders. Ten aanzien van het eerste verwijt heeft beklaagde toegelicht dat zij inziet dat haar handelen niet toereikend is geweest. Het College benadrukt dat ook ten aanzien van het tweede verwijt van beklaagde verwacht mag worden dat zij voortaan anders handelt. Gelet op het feit dat beklaagde heeft toegelicht inmiddels beter acht te slaan op de geldende richtlijnen, volstaat het College met het opleggen van een waarschuwing.

5.6 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het College

• verklaart de klacht gegrond;
• legt op de maatregel van waarschuwing;
• bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Deze beslissing is gegeven door E.P. de Beij, voorzitter, M.M. van ‘t Nedereind, lid-jurist, G.J. Dogterom, I. Weenink en V.M. Schijf, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 19 oktober 2021.