Arts en verpleging verpleeghuis oneens over morfine

Over het andere punt zegt de arts dat het personeel van het verpleeghuis moeite had met het (laagdrempelig) toedienen van morfine. Sterker nog: hij zegt dat de verpleging in gebreke is gebleven. Het regionaal tuchtcollege spreekt zich daar verder niet over uit, maar vindt wel dat de arts niets te verwijten valt op dit gebied. Hij had de juiste behandeling voorgesteld en daar duidelijke instructies over achtergelaten.

Goed van de arts dat hij een scholingstraject heeft opgezet om alle afdelingen in het verpleeghuis hier beter over te instrueren. Jammer dat het met deze patiënte niet goed is gegaan, maar mooi om te zien dat een dergelijke casus aanleiding is geweest voor een verbeterslag.

Sophie Broersen, arts en journalist

mr. Robinetta de Roode, adviseur gezondheidsrecht

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 1 februari 2021

Volledige uitspraak

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 21 november 2019 ingekomen klacht van:

[A], wonende te [B], klager

tegen:

[C], specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te [D], verweerder, gemachtigde A.C.I.J. Hiddinga te Amsterdam

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift;
• het verweerschrift met bijlage;
• het proces-verbaal van het op 5 maart 2020 gehouden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 17 december 2020 behandeld. Partijen waren aanwezig, verweerder bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

De echtgenote van klager (hierna: patiënte) had vasculaire dementie en werd sinds juni 2018 verpleegd in een zorgcentrum in [B]. Verweerder is daar werkzaam als specialist ouderengeneeskunde en was vanaf 13 augustus 2018 betrokken bij de zorgverlening aan patiënte. Gedurende het verblijf in het zorgcentrum hebben klager en verweerder meerdere malen gesproken en overleg gehad over de achteruitgang van patiënte en hebben zij het beleid geactualiseerd. Vanaf medio juni 2019 kreeg patiënte in toenemende mate last van wegrakingen. Zij liet dan een verminderd bewustzijn zien met verminderde reactie. Vanaf juli 2019 traden de wegrakingen steeds frequenter op en duurden deze ook langer. Tevens leek patiënte sinds die tijd ook meer ongemak te ervaren. Verweerder noteerde op 12 juli 2019 het volgende in de rapportages over patiënte (letterlijk citaat telkens inclusief eventuele taal- of typefouten):

“Gesprek gehad met echtgenoot en zv./contactpersoon.

Dhr maakt zich terecht zorgen over zijn echtgenote.

Periodes van verminderd aanspreekbaar zijn tot vrijwel geen reactie doen zich steeds vaker voor, duren ook langer.

Wsch cerebrale insufficientie door COPD met lage saturatie en wisselende tensies

Afgesproken vaker en sneller de saturatie te meten en z.n., na overleg met cliënte zelf, 1 liter zuurstof te geven, voelt zich hierna vaker meer comfortabel.

ook vernevelen mag uitgeprobeerd worden, als dat niet helpt kan 2,5 mgr morfine s.c. toegediend worden, dit mag tot 6x daags

(…)

Er is een niet instuur beleid, ook bij eventuele fractuur niet meer insturen

Er worden bij een intercurrent infect geen antibiotica meer gestart

Aangeboden Dhr wekelijks te spreken om situatie te evalueren

(…)

Echtgenoot is tevreden en accoord met de gemaakte afspraken

(…)”  

Verweerder heeft op de afdeling erop aangedrongen om de subcutane morfine laagdrempelig te verstrekken.

Verweerder noteerde op 13 september 2019 het volgende in de rapportages over patiënte:

“Gesprek met echtgenoot gehad

Verwacht een wat meer pro-actieve opstelling van de afdeling m.b.t. het meten van saturatie, als cliënte zich niet goed lijkt te voelen

Ook het geven van de z.n. morfine 2,5 mgr gebeurt vrijwel nooit.

Nogmaals stappen doorgenoemen met echtgenoot en vervolgens met de afdeling :

Als cliente niet comfortabel lijkt :

1/ saturatie meten, zuurstof geven z.n.

2/ bij geen verbetering vernevelen

3/ indien cliente dan nog niet comfortabel lijkt de z.n. morfine 2,5 mgr s.c. geven, dit mag z.n. tot 6 x daags”   

Verweerder noteerde op 17 september 2019 het volgende in de rapportages over patiënte:

“Dit weekend langdurig een wegraking gehad (…)

gisteren-avond leek cliënte niet comfortabel, echtgenoot vraagt omstreeks 19.45 om de z.n. morfine 2,5 mgr, verpleegkundige van dienst had haar twijfel, uiteindelijk wel gegeven, dit dient in de toekomst geen punt meer van discussie te zijn, doorspreken met collegae.

(…)

cliente gezien, echtgenoot gesproken

kreeg om 13.30 een vleugelnaaldje en zowel de midazolam 5 mgr als de morfine 2,5 mgr gespoten, daar cliënte niet comfortabel was, is hierop rustig geworden

(…)”  

Verweerder noteerde op 19 september 2019 het volgende in de rapportages over patiënte:

“Vannacht ieder uur gezien

(…)

Kreeg om 00.15 en 04.15 de combi 2,5 mgr morfine en 5 mgr midazolam, werd hier rustig op

(…)

vanmiddag echtgenoot spreken en beleid bepalen

Cliente om 14.30 gezien samen met echtgenoot

Heeft 15 minuten geleden wederom de combi gehad, ligt er nu rustig bij.

Gesprek met echtgenoot en zv.

Gezamenlijk besloten een pompje te starten met 30 mgr morfine en 30 mgr midazolam

Bijspuitschema : 1-6 x daags z.n. 5 mgr morfine en 1-6 x daags z.n. 5 mgr midazolam

Overige medicatie uit EMS gehaald

Echtgenoot is opgelucht en tevreden met deze beslissing”

Verweerder verliet op 19 september 2019 om 17:30 uur het zorgcentrum.

De volgende dag las verweerder in de rapportages over patiënte:

“in alle rust overleden om 02.30 uur, partner was er helaas niet op tijd bij.

(…)”

De verzorging noteerde op 19 september 2019 in de rapportages van patiënte het volgende:

“Mw is nog onrustiger geworden (…) Geeft aan pijn te hebben als je mw vraagt

Echtgenoot is ongerust, vraagt wanneer mw de zn weer mag hebben

iom met vpk kreeg mw morfine en dormicum zn bij gesproten om 20 uur

Echtgenoot is bang dat mw nog te onrustig blijft met de voorgeschreven dosis van pompje en wil dat zijn afspraak met arst word nagekomen Zeer laagdrempelig inzet van de zn medicatie (…)”

De verzorging noteerde op 20 september 2019:

“Mevr. was erg onrustig en toevallig kwam net de ddVPK en kon de zn onrustmedicatie klaargemaakt worden. Toen zv bij mevr. kwam, blies die net de laatste adem uit.

Mevr. heeft tot de laatste minuut gevochten en deed steeds haar ogen open.

(…)”  

Klager gaf in het afsluitend gesprek met verweerder aan dat hij niet tevreden was over de gang van zaken en hij uitte zijn onvrede. Verweerder is op die bewuste avond niet gebeld om in huis te komen. Evenmin was er die avond contact met de dienstdoende arts. 

3. Het standpunt van klager

Klager verwijt verweerder, in verband met het overlijden van patiënte, dat hij:

1. de afspraak om tot palliatieve sedatie over te gaan, niet is nagekomen waardoor hij  patiënte middeleeuws heeft laten sterven;
2. de medicatie als “zo nodig” en niet als “nodig” heeft voorgeschreven, waardoor er veel te veel misverstanden zijn ontstaan.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft, kort weergegeven, het volgende naar voren gebracht.

Ad 1) Verweerder heeft adequate instructies gegeven. Hieromtrent kan hem geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Verweerder heeft niet met klager afgesproken om tot palliatieve sedatie over te gaan. Verweerder heeft wel een palliatieve behandeling ingezet, gericht op het bestrijden van ongemakken om patiënte comfortabel te krijgen.

Ad 2) Verweerder kan niet worden verweten dat hij de medicatie “zo nodig” heeft voorgeschreven, want het begrip “nodige” medicatie bestaat niet. Bovendien werd de medicatie die nodig was, toegediend middels een pomp en kon deze, als er vaker “zo nodige” medicatie moest worden toegediend, opgehoogd worden.

Tijdens het mondelinge vooronderzoek heeft verweerder zijn verweer nader toegelicht en nog naar voren gebracht dat toen patiënte vaker oncomfortabel was, er was afgesproken morfine te geven. Het personeel kon daar moeilijk mee omgaan. Verweerder heeft aangegeven dat de morfine laagdrempelig zou worden toegediend. Daar ontstond strijd over. Dat speelde niet alleen op deze afdeling maar door het hele huis. Verweerder heeft een scholingstraject opgezet om per afdeling te instrueren hoe met deze medicatie moet worden gegaan. Wat dat betreft, heeft klager dus een punt, aldus verweerder.

Hoe het is verlopen is niet wat van te voren is afgesproken. Maar er is een verschil tussen palliatieve sedatie en een palliatief traject. Er had volgens verweerder morfine bijgespoten moeten worden, dan was het anders verlopen. Verweerder heeft een morfinepomp aangesloten met een behoorlijke inhoud en een bijspuitschema afgesproken. In het dossier heeft verweerder aangegeven dat er moet worden bijgespoten en dat klager op de hoogte gehouden moet worden. De ziekenverzorging had moeten doen wat er was afgesproken. De instructies waren duidelijk, iedereen wist hoe er gehandeld moest worden. De verpleging is in gebreke gebleven. Verweerder voert nooit palliatieve sedatie uit. Er is sprake van miscommunicatie, aldus verweerder.

5. De overwegingen van het college

Het college heeft er begrip voor dat het overlijden van patiënte zeer aangrijpend is geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. In het tuchtrecht staat het persoonlijk handelen van verweerder centraal.

Klachtonderdeel 1

De stelling van klager dat hij met verweerder heeft afgesproken dat er palliatieve sedatie zou worden toegepast bij patiënte, is door verweerder gemotiveerd betwist. Ter zitting heeft verweerder aangegeven dat palliatieve sedatie in principe nooit gebeurt op de chronische psychogeriatrische afdeling waar patiënte was opgenomen. Verweerder heeft als specialist ouderengeneeskunde slechts éénmaal palliatieve sedatie uitgevoerd in een periode van dertig jaar. Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn is voorbehouden aan een hospice-setting, aldus verweerder. De beweerdelijke afspraak van palliatieve sedatie is niet in de uitgebreide rapportages van verweerder in het medisch dossier vastgelegd en ook is niet op andere wijze van het bestaan van die afspraak gebleken. Gelet op de inhoud van het medisch dossier en de verklaring van verweerder op dit punt, concludeert het college dat verweerder met klager heeft afgesproken dat hij een palliatieve behandeling zou inzetten, met als doel pijn en ongemak te bestrijden en patiënte comfortabel te krijgen. Het lijkt erop dat klager deze afspraak heeft geïnterpreteerd als palliatieve sedatie. Nu het college van oordeel is dat niet gebleken is dat is afgesproken om tot palliatieve sedatie over te gaan, is dit klachtonderdeel ongegrond.

Klachtonderdeel 2

Patiënte heeft in de dagen voor haar overlijden, wanneer zij niet comfortabel was (dus: “zo nodig”), midazolam en morfine gekregen. De dag voor haar overlijden is besloten om een pompje te starten met 30 milligram morfine en 30 gram midazolam. Deze pomp geeft al een vaste toediening van de medicatie. Daarnaast had verweerder op dat moment een bijspuitschema opgesteld: één tot zes maal daags kon men, indien nodig, 5 gram morfine en 5 gram midazolam toedienen. Verweerder heeft ter zitting onweersproken verklaard dat hij daarbij had aangegeven dat dit bijspuiten laagdrempelig moest worden ingezet. De medicatie kon door zowel de ziekenverzorgende als door de verpleegkundige, zonder tussenkomst van een arts, conform het bijspuitschema worden toegediend als men zag dat patiënte ongemak zou ervaren. Kijkend naar de dagen voor het overlijden is de frequentie en de dosering van de medicatie zo laag dat de morfine niet “vast” kon worden gegeven. Het college is van oordeel dat het door verweerder opgestelde beleid als doel had om maatwerk te leveren. De medicatie volgens het bijspuitschema kwam bovenop de medicatie uit het pompje. Zo nodig kon er aan patiënte dus extra medicatie worden toegediend. Daarmee heeft verweerder ten behoeve van de verzorging en verpleging voldoende duidelijk omschreven wanneer en in welke mate aan patiënte medicatie kon en mocht worden toegediend. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college:

• verklaart de klacht ongegrond.
• bepaalt dat, om redenen aan het algemeen belang ontleend, de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het tijdschrift Medisch Contact.

Aldus beslist door J. Iding , voorzitter, M.J.H.A. Venner-Lijten, lid-jurist, H.L. de Boer, G.J.M. Akkersdijk en P.G.M. Boom-Poels, leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van I.H.M. van Rijn, secretaris, en uitgesproken door N.B. Verkleij op 1 februari 2021 in aanwezigheid van de secretaris.