Anesthesioloog houdt te weinig rekening met morbide obesitas

Ernstig overgewicht is een factor om rekening mee te houden. De anesthesioloog in dit verhaal deed dat onvoldoende. Een vrouw met een BMI van 43 breekt haar heup en moet met enige spoed onder het mes. De vrouw – die nog tal van andere aandoeningen heeft – wil absoluut niets merken van de operatie; de anesthesioloog besluit om spinale anesthesie te combineren met sedatie. De ventilatie wordt niet goed gemonitord. Nog voor de operatie begint, treedt asystolie op, reanimatie baat niet.

De keuze voor regionale anesthesie was op zich niet verkeerd, maar het sederen van de patiënt was in dit geval bedenkelijk, zegt het tuchtcollege. Beide zijn mogelijk bedreigend voor de ademhaling, en dat geldt zeker voor morbide obese patiënten. In ieder geval had de ventilatie beter moeten worden gemonitord, maar nog beter was geweest om te kiezen voor algehele anesthesie.

U zult steeds vaker veel te zware patiënten op de operatietafel, in de spreekkamer of op het eerstehulpbed treffen. Het is van groot belang om daarop voorbereid te zijn: weet wat de mogelijke valkuilen zijn, anticipeer op wat mis kan gaan. Zorg dat u weet hoe u moet handelen als die spoedoperatie, dat spoedconsult of die reanimatie nodig is.

Sophie Broersen, arts/journalist

Yvonne Drewes, jurist/arts M&G

Datum uitspraak: 29 juli 2014

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A, wonende te B, klaagster,

tegen:

C, anesthesioloog, werkzaam te D, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1.       Het verloop van het geding

Het klaagschrift is ontvangen op 25 maart 2013, waarna namens klaagster nog bij op 26 maart 2013 ontvangen brief als bijlage een kopie van het medisch dossier is ingediend. De arts heeft tegen de klacht verweer gevoerd, waarna partijen hebben gerepliceerd, respectievelijk gedupliceerd. Partijen hebben voorts bij brieven van 13 respectievelijk 14 augustus 2013 gedebatteerd omtrent de vraag, of klaagster ontvankelijk is in de klacht.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare terechtzitting van 3 juni 2014 behandeld. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr. J. Peeters-de Vormer, advocaat te Delft; de arts werd bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

2.       De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, wordt van het volgende uitgegaan:

2.1     Klaagster is gehuwd geweest met E, hierna te noemen patiënte. Zij was na een val uit haar scootmobiel op 28 maart 2010 met een mediale collum fractuur aan de linkerzijde opgenomen in het F (hierna het Ziekenhuis) te D, waar zij op 29 maart 2010 zou worden geopereerd. Kort na het begin van de operatie werd patiënte verminderd aanspreekbaar en is een asystolie opgetreden. De behandelend chirurg is dientengevolge niet meer aan de operatieve ingreep toegekomen. Na reanimatie is patiënte buiten bewustzijn geraakt hetgeen zich niet meer heeft hersteld. Op 4 april 2010 is zij overleden.

2.2     Patiënte was bekend met hypertensie, diabetes, bronchitis klachten, kortademigheid en hypothyreoïdie bij een morbide obesitas (met een Body Mass Index van 43). Er was sprake van een cardiaal verhoogd risico gelet op de comorbiditeit.

Patiënte gebruikte een aantal geneesmiddelen waaronder thyrax, temazepam, novorapid, metformine, lantus, enalapril, paroxetine, aerius.

2.3     De arts was op 28 maart 2010 de behandelend anesthesioloog en heeft de preoperatieve begeleiding verzorgd. Omdat de aanmelding van patiënte op het spoed OK programma laat was gedaan, zou de gewone gang van zaken (beoordeling door de anesthesioloog op de pre-operatieve poli) niet meer mogelijk zijn geweest. Bij de voorliggende keuze, waarbij de arts patiënt zelf zou screenen en conform de richtlijn “heupfractuur binnen 24 uur opereren” zou handelen of de operatie zou uitstellen, heeft hij na overleg met een collega voor de eerste optie gekozen.

2.4     Op 29 maart 2010 heeft een gesprek tussen klaagster en de arts plaatsgevonden. Op 30 maart 2010 hebben zij opnieuw met elkaar gesproken. Na het overlijden heeft klaagster een telefoongesprek met de arts gevoerd. Na ontvangst van het hierna te noemen rapport van G heeft op 7 januari 2013 een gesprek plaatsgevonden, waarbij behalve klaagster (en haar gemachtigde alsmede de zoon van klaagster) en de arts ook vertegenwoordigers van het Ziekenhuis aanwezig waren.

2.5     In verband met een civiele claim van klaagster tegen het Ziekenhuis heeft op gezamenlijk verzoek van deze partijen G op 15 oktober 2012 gerapporteerd en naar aanleiding van de gestelde vragen geconcludeerd, voor zover hier van belang:

1.       Onvolledige dossiervorming waardoor het ziekenhuis onvoldoende heeft kunnen duidelijk maken dat het ziekenhuis heeft gehandeld zoals in 2010 van een ziekenhuis verwacht had mogen worden;

2.       Inschattingsfout door de anesthesioloog bij de ingreep op 29 maart 2010 waardoor een onjuist anesthesiebeleid is toegepast;

3.       Onjuist uitgevoerde techniek bij de spinale anesthesie;

4.       Adequaat uitgevoerde reanimatie.

3.       De klacht

Klaagster verwijt de arts, zich daarbij baserende op het rapport en de conclusies van G, zakelijk weergegeven onzorgvuldig te hebben gehandeld. Het College zal ter wille van de duidelijkheid het door de arts in het verweerschrift gemaakte onderscheid in de klachtonderdelen volgen.

Zo zou de arts onvoldoende preoperatief onderzoek hebben verricht (1);

een cardiotoxisch middel hebben toegediend (2);

ten onrechte spinale anesthesie hebben toegepast (3);

onvoldoende de blokhoogte van de anesthesie hebben gecontroleerd (4);

een onjuist anesthesie beleid hebben toegepast (5);

een onjuiste techniek bij de spinale anesthesie hebben uitgevoerd (6);

en tenslotte klaagster onheus hebben bejegend op 29 en 30 maart 2010 en, na het overlijden van patiënte, in een telefonisch contact (7).

4.       Het standpunt van de arts

De arts heeft zich voor de klachtonderdelen 1. tot en met 6. primair op het standpunt gesteld dat klaagster niet-ontvankelijk is in de klacht, aangezien zij niet als rechtstreeks belanghebbende in de zin van artikel 65 lid 1 onder a van de Wet BIG kan worden aangemerkt.

Voor het klachtonderdeel 7 - en subsidiair voor de eerste 6 klachtonderdelen – heeft hij de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen inhoudelijk bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

Omtrent de ontvankelijkheid ten aanzien van de klachtonderdelen 1 tot en met 6.

5.1     In beginsel is uitsluitend de patiënt zelf rechtstreeks belanghebbend bij en dus klachtgerechtigd ten aanzien van een hem betreffende medische behandeling. Na zijn overlijden zijn de naaste betrekkingen klachtgerechtigd maar dit recht berust op de te veronderstellen wil van de overleden patiënt. Als deze gehuwd was of een met een echtgenoot gelijk te stellen levensgezel had, is het uitgangspunt dat deze in een dergelijk geval in beginsel bij uitstek gerechtigd is een klacht in te dienen, omdat hij of zij geacht moet worden de wil van de patiënt het best te kennen. Maar er kunnen omstandigheden zijn die tot een ander oordeel leiden. Daarbij spelen ook de standpunten van eventuele andere naaste betrekkingen een rol.

5.2       In dit geval heeft de arts met name betwist dat klaagster moet worden beschouwd als de (met een echtgenoot gelijk te stellen) levensgezel van de overleden patiënte. Hij heeft erop gewezen dat het huwelijk tussen klaagster en patiënte in 2004 door echtscheiding is ontbonden en dat klaagster vanaf 2006 op een ander adres ingeschreven is geweest. Klaagster stelt echter dat een en ander om financiële redenen was, dat zij in feite haar hoofdverblijf in de woning van patiënte had en zij beiden in werkelijkheid nog een gezamenlijke huishouding hadden op het moment van het overlijden van patiënte in 2010.

5.3       Dat klaagster de levensgezel van patiënte is gebleven wordt ondersteund door de door klaagster in het geding gebrachte getuigenverklaringen, die onder meer inhouden dat beiden gezamenlijk woonachtig waren aan de H te D. In de overgelegde uittreksels basisadministratie kan, in ieder geval voor de periode 9 mei 2008 tot 3 september 2008, een bevestiging van deze verklaringen worden gevonden. Wat eveneens van belang is, is dat uit het klachtonderdeel over de bejegening van klaagster, wat daar verder ook van zij, genoegzaam kan blijken dat zij tot het overlijden van patiënte met nadruk betrokken is geweest in de contacten rond de medische behandeling en getracht heeft in het belang van patiënte op te treden.

Aldus dient te worden uitgegaan van de status van klaagster als levensgezel van patiënte.

5.4       Dit brengt mee dat klaagster in beginsel geacht wordt de wens van de overleden patiënte het beste te kunnen beoordelen en overeenkomstig die wens de klacht te hebben ingediend. De arts heeft een beroep gedaan op de verklaringen van de zoons van patiënte, inhoudende dat klaagster en hun moeder na de echtscheiding niet meer samen leefden en dat zij niet achter de huidige tuchtklacht staan. Aan deze verklaring kan voor de voorliggende vraag onvoldoende betekenis worden toegekend. Weliswaar heeft ook klaagster zich niet met zoveel woorden uitgelaten, wat patiënte zou hebben gewild, maar daarover is in de verklaring van de zoons evenmin iets te vinden. Dat zij tevreden zijn met de wijze waarop de zaak door de arts, het ziekenhuis en de verzekeraar is afgewikkeld staat los van wat patiënte had gewild en maakt niet dat hier van een uitzondering op genoemd beginsel gesproken kan worden.

De slotsom is dat klaagster ontvankelijk is in de klachtonderdelen 1 tot en met 6.

Inhoudelijke bespreking van de eerste zes klachtonderdelen

5.5       Voor deze waar nodig gezamenlijk te behandelen klachtonderdelen is het volgende van belang. Het staat vast dat patiënte bang was voor de komende operatie aan haar heup en er de voorkeur aan gaf om van het hele operatieve gebeuren niets mee te maken. In verband daarmee heeft de arts spinale anesthesie met sedatie voorgesteld, waarmee patiënte akkoord is gegaan. Voor het aanbrengen van de spinale verdoving werd haar 12,5 mg ketamine en 2,5 mg midazolam via het infuus toegediend. Bij patiënte werd vervolgens een spinale anesthesie toegediend met 3 ml bupivacaïne 0,5%, waarna zij direct op de rug werd gelegd. Gelet op haar uitdrukkelijke wens om niets mee te maken is 15 minuten na de eerste dosis een tweede dosis 2,5 mg midazolam en 12,5 mg ketamine toegediend. Het college neemt op grond van het op 30 maart 2010 opgemaakte verslag van de arts aan dat de patiënte daarop (diep) gesedeerd was. Ook bij aankomst op de operatiekamer bleek patiënte volgens het verslag slechts aanspreekbaar op pijnprikkels en noemde de arts een Ramsay score van 4.

5.6       Het College heeft geen bedenkingen tegen de keuze van de arts om zonder zelfstandig (poli) onderzoek zijn medewerking aan de operatie te verlenen. Een indicatie voor een spoedoperatie is verdedigbaar en het is niet gebleken dat de arts patiënte preoperatief onvoldoende heeft onderzocht. Mede gezien het feit dat patiënte een maand eerder in hetzelfde ziekenhuis door de interne geneeskunde klinisch geëvalueerd was, mag verondersteld worden dat de arts voldoende geïnformeerd was over de gezondheidstoestand van patiënte. Klachtonderdeel 1 is dan ook ongegrond.

5.7       Nu geen van de hiervoor onder 5.5 vermelde toegediende medicamenten in de gebruikte dosering en toedieningswijze als cardiotoxisch zijn te beschouwen, wordt het tweede klachtonderdeel ongegrond verklaard.

5.8       Er bestaan daarentegen ernstige bedenkingen tegen de wijze waarop de arts zijn keuzes heeft gemaakt. Aan de nadrukkelijke wens van patiënte om van de operatie niets te merken had de arts, gegeven de kwetsbare medische voorgeschiedenis, niet en zeker niet op deze wijze mogen voldoen. De arts heeft niet duidelijk kunnen maken waarom hij gekozen heeft voor spinaal anesthesie met (diepe) sedatie en niet voor algehele anesthesie. Zoals ook G heeft opgemerkt in zijn rapport is naar het oordeel van het College een regionale anesthesie in de vorm van spinale anesthesie op zichzelf een goede keuze, maar dan wel op voorwaarde dat het bewustzijn en de coöperatie van de patiënt intact blijven. De keuze voor sedatie bij een morbide adipeuze patiënt brengt veel risico’s mee. Zowel de sedatie als de spinaal anesthesie zijn potentieel bedreigend voor de ademhaling en in het bijzonder in geval van morbide obese patiënten. Een goede monitoring van de ventilatie is dan ook een vereiste.

Dat de ademhaling bedreigd was, bleek al bij het toedienen van de spinaal anesthesie waarbij het nodig was patiënte 100% O2 via een ambu-ballon toe te dienen. Er was toen sprake van diepe sedatie.

Of de ademhaling ook al bedreigd zou zijn door een hoge blokhoogte is niet duidelijk. Hoewel de arts in een later verslag kenbaar maakt dat hij kort na het plaatsen van de verdoving de blokhoogte eenmaal heeft gecontroleerd, wordt daaraan voorbij gegaan. Het College houdt hem aan het verslag van 30 maart 2010, waarin hij opmerkt dat de meting van de blokhoogte door de diepe sedatie niet mogelijk was en niet is verricht. Aangenomen wordt dat hij geen enkele meting heeft uitgevoerd.

Een te hoge blokhoogte heeft consequenties voor de circulatie en de ventilatie. Het al dan niet meerdere keren controleren van de blokhoogte na het toedienen van de spinaal anesthesie zal overigens weinig effect hebben op de uiteindelijke hoogte van het blok. Wel wordt men door het vaststellen van een hoog blok gewaarschuwd dat problemen dreigen voor de circulatie en de ventilatie, maar het is essentieel dat bloeddruk, hartfrequentie en ventilatie adequaat gemonitord worden. Alleen dan kan tijdig handelend opgetreden worden. Van adequate monitoring van de ventilatie is tijdens de procedure geen sprake geweest.

Als een niet aanspreekbare patiënt zuurstof krijgt toegediend is het alleen meten van de saturatie geen adequate bewaking van de ademhaling. Het is dan minstens noodzakelijk ook de expiratoire CO2 te monitoren.

5.9       Niet alleen is nagelaten de expiratoire CO2 te meten, maar tevens is bij aankomst op de OK lange tijd geen saturatie gemeten (gedacht werd aan een defecte pulsoxymeter). Ondanks dat er geen enkele bewaking van de ademhaling was, is de procedure voortgezet; de niet aanspreekbare patiënte is op de operatietafel getild, kreeg 5 liter/minuut zuurstof toegediend via een neusbril, werd op haar zij gedraaid en afgedekt waarna de operatie is gestart.

5.10     Aldus zijn de klachtonderdelen 3, 4 en 5 gegrond. Klachtonderdeel 6 is ongegrond, aangezien nergens uit blijkt dat bij de spinale anesthesie een onjuiste techniek is gebruikt.

Voor zover klaagster tevens zou klagen over een – in de woorden van G - onvolledige dossiervorming waardoor het ziekenhuis onvoldoende duidelijk heeft kunnen maken dat het niet naar de in 2010 geldende standaard heeft gehandeld, kan dit onderdeel niet gegrond worden bevonden, omdat dit zich tegen het ziekenhuis en niet tegen de arts richt.

De bejegening van klaagster

5.11     Klachtonderdeel 7. betreft de bejegening door de arts van klaagster. Uit de stukken en ook uit hetgeen ter zitting naar voren is gekomen is genoegzaam naar voren gekomen dat de arts in de contacten met klaagster, vóór en na het overlijden van patiënte, zich naar behoren heeft gedragen en haar niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft bejegend. Daarbij is tevens van belang dat de zoons van patiënte hebben verklaard dat volgens hen de arts zijn fouten voldoende heeft erkend, terwijl er geen aanwijzing voor is dat de arts zich tegenover klaagster anders dan tegen de zoons heeft opgesteld. Klachtonderdeel 7 is ongegrond.

5.12   De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. De arts heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 Wet BIG jegens patiënte had behoren te betrachten. Gezien het feit dat de arts in verschillende opzichten is tekortgeschoten en gelet op de mate van verwijtbaarheid acht het College na te melden maatregel passend.

Tevens wordt het noodzakelijk geoordeeld om op de hierna te noemen wijze in het algemeen belang bredere bekendheid te geven aan deze uitspraak.

6.       De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:

Legt de maatregel van berisping op;

Bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist, G.A. van Meer, A. Pfaff en E.P. van Heuzen, leden-artsen, bijgestaan door mr. G.G.M.L. Huntjens, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 juli 2014.