Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Jaap Koot Lode Wigersma Elise Buiting
28 januari 2019 5 minuten leestijd
sociale geneeskunde

Aandacht voor leefstijl betekent aandacht voor sociale context

Leefstijlinterventies alleen helpen onvoldoende

4 reacties
Herman Wouters/HH
Herman Wouters/HH

Oog voor de levensstijl van de patiënt is mooi, maar moet wel hand in hand gaan met inzicht in diens sociaaleconomische omstandigheden. De sociaal geneeskundige heeft voor beide oogmerken instrumenten in de dokterstas.

Deze zomer werd het Nederlands Innovatiecentrum voor Leefstijlgeneeskunde (NILG) opgericht door TNO en LUMC, compleet met een manifest dat pleit voor het gebruik van leefstijl als ‘medicijn’ om van ziekte te herstellen of om verergering van aandoeningen te voorkomen. Als preventie-experts zien wij, artsen maatschappij en gezondheid, natuurlijk hoe belangrijk dat is. Joost Zaat, huisarts en columnist in de Volkskrant, vond het voorstel van NILG niet ver genoeg gaan en schreef: ‘Leefstijlgeneeskunde hoort publieke gezondheidszorg te zijn, met tabaks- en voedingsmaatregelen, armoedebestrijding, onderwijs en betere planologie.’ René Héman, arts M&G en voorzitter van de KNMG, gaf in Medisch Contact een wat meer genuanceerde visie, onder de titel ‘Leefstijlgeneeskunde: de dokter kan het niet alleen’ (MC 39/2018: 44). Hij benadrukt dat er ook aandacht moet zijn voor de maatschappelijke context van ziekten. Leefstijlgeneeskunde is echter niet zo nieuw als gepresenteerd door NILG. In de Verenigde Staten en een tiental andere landen bestaat het al enkele jaren: er zijn instituten en verenigingen en er is ook een Lifestyle Medicine Global Alliance (LMGA). Deze organisaties presenteren zich allemaal met dezelfde boodschap: leefstijlinterventies moeten worden ingezet als behandeling en kunnen gebruik van geneesmiddelen terugdringen.

Niet nieuw

Ook in Nederland is leefstijl als medicijn niet nieuw. Artsen die in hun opleiding hebben opgelet tijdens de colleges sociale geneeskunde kennen het als secundaire of tertiaire preventie en tegenwoordig ‘geïndiceerde of zorggerelateerde preventie’ (afhankelijk van het stadium van de ziekte). Bewegen op recept bijvoorbeeld, is voor veel artsen een bekend begrip. In 2009 heeft het Zorginstituut al vastgesteld dat de gecombineerde leefstijlinterventie (gezonde voeding, bewegen en gedragsverandering) effectieve zorg is bij overgewicht en obesitas en tot de te verzekeren zorg van het basispakket behoort. Recentelijk heeft de NZa hiervoor prestaties en tarieven bepaald.

Dat leefstijlgerichte interventies een essentieel onderdeel van behandeling zijn, is bij iedere cardioloog of longarts bekend. Dat er meer aandacht voor moet komen, zal niemand in de medische wereld betwisten.

Aangewakkerd vuur

Hoe verhoudt de sociale geneeskunde zich tot dit aangewakkerde vuur van leefstijlgeneeskunde? Daarvoor duiken we wat dieper in de theorie van de sociale geneeskunde. Sinds het gedegen werk van de WHO-commissie ‘Social Determinants of Health’ is een stroom van onderzoeken en publicaties op gang gekomen, met diepgaande analyses over maatschappelijke oorzaken van gezondheid en ziekten. De Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het RIVM geven regelmatige updates van de situatie in Nederland rondom determinanten van gezondheid, zoals de recentelijk verschenen VTV 2018. Leefstijl is geen inborn error of metabolism of acquired deficiency syndrome. Leefstijl wordt bepaald door een complex van factoren. Daarbij onderscheiden we enerzijds factoren die we bij de persoon zelf kunnen waarnemen: lichamelijke, psychische, gedragsfactoren, en anderzijds factoren in de omgeving van de persoon: sociale, economische, politieke en culturele factoren.

Juist mensen met een lage opleiding haken snel af bij leefstijlinterventies

Dit is de missing link in de presentatie van leefstijlgeneeskunde door TNO en LUMC. Je kunt namelijk niet spreken over de persoonlijke factoren zonder de maatschappelijke oorzaken te benoemen. Leefstijlinterventies alleen vormen geen golden bullet om diabetes, hypertensie en overgewicht terug te dringen. Het kan net zo’n valse belofte zijn als farmaceutische bedrijven ons voorhouden in reclames over cholesterolverlagers. Het is een omineus teken dat de instituten die leefstijlgeneeskunde promoten (inclusief NILG) hun websites optuigen met foto’s van kleurrijke groenteschotels en mooie, sportief geklede, slanke hardlopers. Dat zijn geen beelden die passen bij de doelgroep van leefstijlgeneeskunde. Want juist mensen uit lagere sociaaleconomische lagen van de bevolking of met een lage opleiding haken snel af bij leefstijlinterventies. Het percentage rokers onder laagopgeleiden is bijna drie keer zo hoog als onder hoogopgeleiden. Het Loket Gezond Leven geeft een mooi overzicht van interventies die werken om leefstijl bij lagere sociaaleconomische groepen aan te pakken.Er zijn ook genoeg bewijzen dat maatschappelijke interventies, zoals wet- en regelgeving, effectief zijn om roken en het gebruik van zout en suiker te ontmoedigen, en bij te dragen aan de behandeling van diabetes of COPD. Voor optimale effectiviteit moet je de omgeving van een individu of de groep er ook bij betrekken, stelt het rapport Inventarisatie Armoede en Gezondheid uit 2017. Een van de ambassadeurs van Stichting Lezen en Schrijven met diabetes vertelt dat ze haar diabetes pas onder controle kreeg toen ze etiketten had leren lezen en stopte met drinken van twee flessen suikerrijke ice-tea per dag. Gezondheidsvaardigheden versterken is ook therapie.

Dokterstas

Dat is de kern van de sociale geneeskunde. We bestuderen maatschappelijke oorzaken van gezondheid en ziekten. Waar nodig pakken we ze aan. De ene keer betekent dat dat we ons inzetten voor leefstijlprogramma’s op scholen of in buurthuizen, zoals de Gezonde School. De andere keer is onze inzet nodig voor een beter milieu of strengere wetgeving voor gezondheidsbescherming, zoals bij Q-koorts of roken. We bewegen voortdurend tussen persoonlijke en maatschappelijke factoren om behandeling van patiënten te ondersteunen of ziekten en complicaties te voorkomen. In de dokterstas van de sociaal geneeskundige zitten allerlei instrumenten die kunnen worden ingezet voor het individu of de gemeenschap.

Doodlopende weg

Als het NILG zich afsluit voor de maatschappelijke oorzaken van ziekte en gezondheid begeeft het zich op een doodlopende weg. Joost Zaat ergert zich er terecht aan dat het NILG daarover in het manifest niets zegt. Zoals Héman ook al schreef: er is ruimte voor een instituut als NILG, want het inzetten van leefstijl als medicijn is een van de middelen.

Wij dringen erop aan dat de initiatiefnemers onderschrijven dat er naast personalised medicine heel veel meer interventies in het sociale domein nodig zijn om de ziektelast terug te dringen. Zo moet het NILG ook sociaaleconomische gezondheidsverschillen meenemen in het onderzoek naar leefstijlinterventies. We gaan ervan uit dat het NILG ook onderschrijft dat voorkómen nog altijd beter is dan genezen. Die prachtige gepersonaliseerde leefstijlinterventies die het NILG gaat ontwikkelen, zijn – als ze in een context worden geplaatst – vast ook bruikbaar bij primaire preventie en de behandeling van kwetsbare groepen die nu te vaak uit de boot vallen.


Auteurs

Jaap Koot, afdeling Gezondheidswetenschappen, decaan Global Health UMC Groningen

Lode Wigersma, voorzitter Vereniging Artsen Volksgezondheid, bestuurslid KAMG

Elise Buiting, voorzitter Koepel Artsen Maatschappij & Gezondheid (KAMG)

Contact

communicatie@kamg.nl
cc: redactie@medischcontact.nl

download de pdf
print dit artikel
Elise Buiting
  • Lode Wigersma

    Lode Wigersma is voorzitter van de NVAG, vereniging voor sociaal geneeskundigen werkzaam in beleid, management en onderzoek.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Marchinus Hofkamp, kinderarts n.p. - ismijnkindwelgezond.nl, Apeldoorn 30-01-2019 10:44

    "Dat een verbetering van leefstijl, of het nu om voedingspatroon, alcohol of roken gaat, voor velen een onmogelijke opgave is, is geen nieuws. Juist de individuele benadering betekent voor sommigen een persoonlijke uitdaging die ‘moet kunnen lukken’. Maar veel mensen zijn helemaal niet zo individualistisch ingesteld, al wil ‘onze tijd’ ons dit vaak anders doen geloven.
    Het zal de kunst worden om mensen zich groepsgewijs aangesproken te laten voelen. Want met de steun van je directe omgeving lukt het veel beter om hardnekkige gewoontes (verslaving) te wijzigen. Goede pogingen daartoe lijken bij roken en alcohol wel degelijk al enig effect te hebben. Waar het om ‘extra lekker eten’ gaat lukt dat nog nauwelijks.
    Je kunt je afvragen of dit een taak voor artsen is. Maar met de gevolgen van een ongezonde leefstijl worden wij wel dagelijks geconfronteerd.
    Kinderen nemen hierin een aparte plaats in, omdat zij nog relatief gemakkelijk te vormen zijn – inderdaad binnen hun context, en dat zijn gezin, school, sportvereniging e.d. Jammer genoeg kan ik niet in preventieve zin spreken, maar bij een therapeutische noodzaak voor kinderen met bijvoorbeeld obesitas of poepproblemen bleek de aanpak van het voedingspatroon van het hele gezin sámen goed te werken. Dit middels groepsgewijze voorlichting aan ouders, (de iets oudere) kinderen, en opa’s en oma’s voor zover die dicht in de buurt wonen en/of een dikke vinger in de pap hebben. Dit gevolgd door nauwgezette poliklinische begeleiding.
    "

  • Dolf Algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, oud bedrijfsarts, Rotterdam 29-01-2019 10:36

    "Toch nogal ingewikkeld artikel als je het mij vraagt.

    De centrale boodschap ervan is dat de nieuwe leefstijl interventionisten - zoals NILG - het probleem te strikt medisch aanvliegen, terwijl juist de sociaal maatschappelijke context bepalend is voor succes van een interventie. Daar ben ik het helemaal mee eens - als oud sociaal geneeskundige.

    Het is nogal complexe stuff, die leefstijl. Een soort gordiaanse knoop. Ingewikkeld om te ontrafelen. Naar mijn idee gaat de nieuwe aanpak van het NILG dan ook niet werken, hoe bevlogen ze ook moge wezen. One liners als ' leefstijl als medicijn - bekken lekker, maar zullen geen verschil maken en helpt de zaak niet verder.

    De aanpak van het NILG is te karakteriseren als 'tennissen met blinddoek op'. Leuk geprobeerd, maar gaat niet werken.

    Het achterliggende probleem is - mijns inziens - dat de medische sector sociaal maatschappelijke problematiek op grote schaal aan het medicaliseren is. Getuige aanvliegroute als 'alles is gezondheid' op basis van sterk opgerekte 'positieve' definitie van gezondheid van Huber cs die ook de KNMG breed heeft omarmd.

    Veel achterliggende oorzaken cq onderhoudende elementen zijn van niet medisch van aard - als lage opleiding, laag inkomen, laag iq, lage sociale vaardigheden, lage leesvaardigheid, hoge schulden ,...... en kunnen dus ook niet in het medische domein worden opgelost.

    Doe je dat wel, dan is het dweilen met de kraan open, en blijf plakkertjes plakken.

    Tegelijkertijd is de sociale geneeskunde zelf ' stuck in the middle'. Naar mijn idee. Er wordt erg veel onderzoek gedaan, en men produceert rapport na rapport. En vergadert, cq congresseert zich suf. Maar de vertaling naar de praktijk blijft achter. Anders gezegd: het gereedschapskistje zit minder vol dan gehoopt en is minder 'werkzaam' dan gedacht. Dat is de spiegel voor sociale geneeskunde.

    Ik denk niet dat de dokter de geschikte persoon is om niet medische problemen op te lossen. "

  • W.J. Duits, bedrijfsarts, Houten 29-01-2019 09:42

    "Helemaal mee eens! Het verbaast me dat we eigenlijk nog zo in hokjes denken in de Geneeskunde. In Nijmegen werd in de jaren 80 het holistische mensbeeld in het curriculum besproken. De invloed van de leefomgeving was een gegeven, en bepalend voor het succes van behandeling. Het heeft duidelijk geen navolging gehad.
    Het is m.i. juist de grootste misser van de huidige benadering van de zieke patiënt door niet te kijken naar de psychosociale omstandigheden. Het is makkelijker een pilletje voor te schrijven, dan een holistische benadering te kiezen voor verhoogde bloeddruk bijvoorbeeld. Rekening te houden met het communicatie-niveau van de patiënt is ook belangrijk, we beseffen ons als artsen vaak niet dat we een hele andere taal gebruiken dan iemand met een laag opleidingsniveau. Laag opleidingsniveau wil niet zeggen dat deze mensen iets niet kunnen begrijpen, maar je zal je communicatie moeten aanpassen op hun niveau en ze niet wegzetten als "die zijn toch te dom, die snappen het toch niet", maar te denken "ik wordt niet begrepen, ik leg het dus niet goed uit".
    De Geneeskunde moet ontschotten en terugkomen bij Geneeskunst, je hebt kunde nodig om kunst te kunnen uitvoeren. "

  • menno oosterhoff, psychiater, Thesinge 28-01-2019 21:36

    "Hartelijk dank voor het schrijven van deze oproep. Ik ben het er hartgrondig mee eens. Er is een groot risico, dat de pijlen teveel gericht worden op het individu, terwijl we zouden moeten weten dat dat heel vaak niet leidt tot de gewenste verandering en dat het beter is de omgeving te veranderen. Daar ligt een taak voor de overheid, die ingewikkeld genoeg is want teveel bevoogdend beleid verdragen we ook slecht. Maar dat ontslaat de overheid niet van de taak hierin actie te ondernemen en rechtvaardigt niet een beleid wat vooral het individu verantwoordelijk stelt."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.