Geen bespreekhuiver bij patiënt met obesitas

Obesitasexpert en internist-endocrinoloog Liesbeth van Rossum hoopt dat artsen obesitaspatiënten ‘de wind mee willen geven’. Zowel op maatschappelijk als medisch vlak is volgens haar nog veel te winnen om mensen met ziek vet te helpen. ‘Obesitas is niet simpel.’

Tranen, hete tranen van verdriet, frustratie en onmacht. Ze rollen over de wangen van bijna alle nieuwe patiënten die ze ziet in het Centrum Gezond Gewicht. Het is verdriet waarvan Van Rossum vermoedt dat niet veel artsen het te zien krijgen. Maar voor haar is het een belangrijke motivator om zich in te zetten voor deze doelgroep. Net als de maatschappelijke veroordeling die mensen met obesitas ten deel valt. ‘Er zit heel diep verdriet achter obesitas, van mensen die vaak hun best hebben gedaan om af te vallen, maar meestal op de verkeerde manier.’ Van Rossum wil die mensen gezond krijgen, en daarbij ‘een van de laatste sociaal geaccepteerde vormen van discriminatie’ bestrijden. ‘Onderzoeken laten zien dat deze mensen minder banenkansen hebben, minder goede zorg krijgen.’

Reep chocola

Obesitas kwam op Van Rossums pad tijdens een onderzoeks­fellow­ship in de Verenigde Staten na haar geneeskundestudie. Daarna promoveerde ze cum laude op het verband tussen obesitas en glucocorticoïden. Zelf heeft Van Rossum ‘het geluk’ geen aanleg tot overgewicht te hebben. Ze doet op niveau aan atletiek, haalde vorig jaar nog een zilveren medaille bij de NK Masters. ‘In de categorie 35-plussers hoor’, relativeert ze. ‘En je hoeft geen topsporter te zijn voor een gezond gewicht.’ En ja, ook zij ‘geniet soms van het achter elkaar opeten van een reep chocola’. Als mensen op een verjaardags­feestje of congres aarzelen bij de schaal met snacks, pakt ze af en toe ‘als eerste een bitterbal’ – om het punt te maken dat overgewicht ‘niet aan die ene bitterbal ligt’.

Tijdens het gesprek aan haar keukentafel staat Van Rossum op om een pak limoenzuiveldrank – van het schijf-van-vijf-bestendige soort – uit haar koelkast te pakken. Op haar mobieltje demonstreert ze de werking van de Kies Ik Gezond?-app van het Voedings­centrum om barcodes van supermarktproducten mee te scannen. ‘Zó handig. Ik ben geen keukenprinses en vind gezond boodschappen doen in de supermarkt soms best ingewikkeld.’ Want welke tomatensaus die ze graag snel bij de volkorenpasta kiepert, is geen verkapte suikerbom?

Te dik

‘Het is belangrijk om uit te leggen waarom obesitas zo ingewikkeld is en wat er wél werkt’, vindt Van Rossum. ‘Veel dokters denken nog dat het enkel een kwestie van minder eten en meer bewegen is.’ Ze hoort geregeld van haar obesitaspatiënten de verhalen over artsen die hun probleem afdoen met ‘u bent te dik, u moet op dieet’. Tegelijkertijd is er veel vraag naar haar kennis van obesitas­aanpak. Zo geeft ze soms drie tot vier keer per week nascholingen aan artsen, paramedici en wetenschappers.

‘Artsen beseffen vaak niet dat de vetmassa een endocrien orgaan is, dat honderden hormonen aanmaakt. Er zijn de afgelopen jaren veel nieuwe inzichten gekomen. Voor veel artsen is het daardoor nieuw dat een te grote viscerale vetmassa, met name in de buikstreek, ziek vet is dat laaggradige inflammatie door het hele lichaam veroorzaakt en hormonale disregulatie van het eetlustsysteem kan geven. De communicatie tussen vet, darmen en brein is cruciaal voor aansturing van hedonische (belonings-, red.) en homeostatische systemen die bijdragen aan hoeveel we eten en hoe onze verbranding staat afgesteld.’

‘De WHO en de Gezondheidsraad definiëren obesitas niet voor niets als ziekte. Het is ook een poortziekte naar ruim tweehonderd andere ziekten, ook volksziekten als verschillende kankers en depressie. Het aantal ziekten dat níét wordt veroorzaakt of verergerd door obesitas, is bijna op één hand te tellen.’

‘WHO en Gezondheidsraad definiëren obesitas niet voor niets als ziekte’

Fatshaming

Elke arts heeft met obesitas te maken, aldus Van Rossum, al is het maar omdat een aandoening eraan is gerelateerd. Ze wil vakgenoten aanmoedigen het ‘delicate onderwerp’ bespreekbaar te maken in de spreekkamer. Dokters moeten zich niet laten ontmoedigen door een actiegroep van patiënten die artsen die overgewicht aansnijden, beticht van fatshaming, vindt Van Rossum. ‘Want anders pak je alleen een bepaalde klacht aan en komt iemand twee jaar later terug met bijvoorbeeld knieklachten, diabetes of borstkanker. Je kunt zó effectief zijn in het voorkomen van leed in de toekomst.’

Ze heeft een praktische tip voor de arts die worstelt met bespreekhuiver: ‘Vraag toestemming: vindt u het goed dat we het ook over uw overgewicht hebben?’ De meeste patiënten zullen met ja antwoorden, voelen opluchting dat het bespreekbaar wordt. En bij nee wordt er soms toch een zaadje geplant.’

Gedegen diagnose

Obesitas heeft een gedegen diagnose nodig, bepleit Van Rossum, net als ‘bij elke andere ziekte, waar we eerst kijken wat er aan de hand is’. Want er kunnen heel veel factoren aan ten grondslag liggen, toont Van Rossum op een indrukwekkend lijstje. Leefstijl – van ongezond eten tot slechte slaap – speelt vaak een rol, maar ook veel soorten medicatie hebben gewichtsverhogende bijwerkingen, net als mentale oorzaken zoals depressie of trauma, en er zijn hormonale oorzaken. Zeldzamer zijn hypotholame of monogenetische aandoeningen als bron. Het kwantificeren ‘wat het aandeel is van elk stukje oorzaak’ staat nog in de kinderschoenen.

De oplossing is ‘vaak niet eenvoudig’. Een door obesitas hormonaal ontregeld lichaam is dusdanig ‘geherprogrammeerd dat het na gewichtsafname de neiging heeft weer omhoog te gaan in gewicht’. ‘Daarom is obesitas voorkómen ook zo belangrijk. Maar afvallen kan wel, al vergt het vaak levenslange inspanning en gedragsverandering. Artsen kunnen een patiënt de wind mee geven.’

Behandelopties

Van Rossum schetst de verschillende behandelopties die kunnen worden ingezet. Voor de patiënt met beperkt overgewicht kun je vaak nog volstaan met concrete beweeg- en voedingsadviezen. Voor mensen met obesitas zijn er gecombineerde leefstijlinter­venties (GLI’s, verschillende individuele en groepsprogramma’s om langdurig gezonde eet-, leef- en beweeggewoonten aan te leren, waarvan een klein deel sinds 2019 wordt vergoed), iets waar Van Rossum een warm pleitbezorger van is. Of de intensievere GLI-plus, waar bijvoorbeeld ook cognitieve gedragstherapie bij zit, maar die tot haar spijt nog niet wordt vergoed.

De immuun-, metabole en mentale gezondheidswinst die de gemiddeld 5 procent gewichtsverlies die de laatste GLI-vorm tot nu toe oplevert, moet niet worden onderschat, betoogt Van Rossum. Ze benadrukt dat die 5 procent aan kilo’s de netto-opbrengst is van 10 procent vetverlies én toename van spiermassa. En dat op stabiel gewicht blijven ook al gunstig is gezien de chronische, progressieve aard van obesitas. ‘GLI’s hebben veel criticasters, ook artsen die er niet meer naar doorverwijzen.’

Leefstijloptimalisatie

Werkt leefstijlverbetering niet genoeg, dan kan gewichtsverlagende medicatie – de relatieve nieuwkomer onder de behandel­opties – als vervolgstap worden overwogen. Deze behandelvorm die huisartsen en internisten tot de beschikking staat, wordt volgens haar nog vaak ‘veroordeeld, omdat er nog weinig feeling mee is’. ‘Mensen zeggen al gauw dat obesitas niet te behandelen is met een spuitje of pilletje. Maar soms is de realiteit dat patiënten na leefstijloptimalisatie niet afdoende afvallen.’

Dan moet je volgens Van Rossum ‘niet wachten tot obesitasgerelateerde ziekten zoals een hartinfarct of kanker ontstaan’. ‘Het is van belang de middelen te staken als ze na drie maanden geen resultaat opleveren, en niet meerdere middelen te gaan stapelen.’ Ze is hoopvol over wat er nu op de markt is en wat nog gaat verschijnen aan medicijnen die de eetlust remmen, een verzadigingsgevoel herstellen. Sommige daarvan hebben bijvoorbeeld een anti-inflammatoire werking.

Bij ernstige obesitas kan wat Van Rossum betreft ook bariatrische chirurgie in beeld komen als aanvullende behandeling. Net als farma­cotherapie is die stap volgens haar ‘een add-on op eerst leefstijl­optimalisatie en de aanpak van eventuele andere onder­liggende oorzaken’. ‘Beide zijn geen easy fix. Iedere patiënt die het redt met leefstijlaanpassingen, is er weer eentje.’

Vol bad

De obesitasparagrafen in het Nationaal Preventieakkoord, dat ze medeondertekende als voorzitter van koepelorganisatie Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), noemt ze ‘een mooie eerste stap maar by far niet genoeg’. Van Rossum gebruikt graag de metafoor van een kraan en een bad als het om de obesitasepidemie gaat. ‘De kraan staat nu wijd open. We worden met z’n allen dag in, dag uit verleid om ongezond te leven. Terwijl mensen zo’n tweehonderd vooral onbewuste voedselkeuzes maken.’ En dat bad zit vol met 50 procent van de Nederlanders die nu al overgewicht heeft. ‘Als we nu niks doen, heeft in 2040 twee derde van de mensen overgewicht. Ook de zorgmedewerkers. De zorgkosten zullen exploderen.’

De individuele verantwoordelijkheid ‘is een stukje van de puzzel’, aldus Van Rossum. Maar om mensen een kans te geven, moet de overheid die kraan dichtzetten, stelt ze. ‘Het is een no-brainer dat de overheid aan universele preventie moet doen, door bijvoorbeeld het invoeren van een suikertaks, het aanpakken van marketing of zorgen voor een gezonde werk- en schoolomgeving. Dat heeft de grootste impact.’

‘En het helpt als artsen de politiek toespreken dat die kraan dicht moet. Dat artsen hard blijven roepen hoe ze dag in, dag uit in hun spreekkamer meemaken hoe moeilijk afvallen is. Want het idee dat het simpel is, leeft ook nog bij de overheid.’

Transformatie

Dokters hebben daarnaast een eigen taak om ‘het bad leeg te laten lopen’ door ‘de generatie met overgewicht niet als verloren te beschouwen en te wachten tot ze hen over een paar jaar aan andere ziekten moeten behandelen’. ‘Zorggerelateerde preventie is ook zorg. Die casussen moeten we nu ook aanpakken. Obesitas serieus nemen, de complexiteit zien en het behandelen, dat is de transformatie die de zorg nodig heeft.’

Huisartsen zijn nu vaak het eerste aanspreekpunt voor obesitas­patiënten. Via het PON is Van Rossum betrokken bij de landelijke invoering van ‘centrale leefstijlzorgcoördinatoren’, die de screening kunnen doen om obesitaspatiënten door te verwijzen naar de juiste sociale hulpverlening of medische zorg, en zo ook huisartsen ontlasten. Zulke coördinatoren worden soms ook al ingezet in een ‘leefstijlzorgloket’ dat de meeste umc’s en zo’n vijftien perifere zieken­huizen inmiddels hebben. In die loketten wordt behalve getrieerd, ook gekeken hoe medicatie kan worden afgebouwd door leefstijlverbeteringen. ‘Een patiënt met de ziekte van Crohn bijvoorbeeld maakt door meer te bewegen zelf de ontstekings­remmers aan die hij nu binnenkrijgt via medicatie’. Zulke loketten helpen volgens Van Rossum artsen in tweede en derde lijn om aanpak van over­gewicht ‘onderdeel van de hele behandeling van tal van ziekten te maken’.

‘Het helpt als artsen de politiek toespreken en blijven roepen hoe moeilijk afvallen is’

Personalised nutrition

Ze verheugt zich op alle nieuwe kennis die de wetenschap nog gaat opleveren. In de toekomst verwacht ze dat bijvoorbeeld personalised nutrition oplossingen biedt: welke patiënt reageert goed op minder koolhydraten of meer proteïnen? ‘We zijn er nog lang niet. Het is een ongoing field. Daardoor kunnen we uiteindelijk steeds beter op maat behandelen. Licht waar kan, zwaar waar nodig.’

Haar vakgebied kent veel ‘oordelen en gevoeligheden’, is haar ervaring. In internationale kring wordt geadviseerd om ‘obees’ niet als bijvoeglijk naamwoord te gebruiken, vanwege het stigmatiserende karakter. ‘Je hebt het ook niet over de kankerige patiënt’.

Stigma en schaamte

Ze staat ‘dubbel’ tegenover de body positivity-beweging. ‘Het is goed dat een groep mensen opkomt voor de acceptatie van mensen met obesitas. Maar als het gezondheidsrisico wordt ontkend, is het medisch-technisch niet oké.’ Het is vaak alleen het ‘activistische deel’ van de patiëntengroep die zich op die manier laat horen, ziet Van Rossum. ‘Door stigma en schaamte is de patiënten­vereniging voor obesitas niet zo georganiseerd. De mondige patiënt die je in de media ziet, is vaak niet representatief voor de mensen die artsen in de spreekkamer zien.’

Bij artsen leidt het onderwerp al snel ‘tot kampen’, of tot dokters die ‘in hun allergie schieten’, merkt Van Rossum. ‘Even gechargeerd denkt de bariatrisch chirurg dat inzet op leefstijl nooit werkt, en wil een internist meteen aan de farmacotherapie. Iedere arts heeft zijn eigen heilige graal. Huisartsen zeggen soms dat preventie niet hun taak is. Ik probeer die weerstand te begrijpen, te overwinnen en die zuilen te integreren. Voor de patiënt.’