Wees alert op interacties met kruidenmiddelen
Kruidenmiddelen en medicijnen gaan niet altijd goed samen
1 reactie
Medicijngebruikers realiseren zich te weinig dat het combineren van medicijnen met kruidenmiddelen risico’s met zich mee kan brengen. Omdat mensen denken dat deze middelen geen kwaad kunnen, melden zij het gebruik niet bij hun (huis)arts. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) spoort zorgverleners aan hier zelf alert op zijn.
In opdracht van het CBG bracht onderzoeksbureau Kantar in kaart hoe Nederlanders omgaan met kruidensupplementen en (homeopathische) kruidengeneesmiddelen.
Bijna drie op de tien Nederlanders van 18 jaar en ouder hebben de afgelopen twaalf maanden kruidenmiddelen gebruikt. De belangrijkste reden daarvoor is voor hen het op peil houden of versterken van hun gezondheid. Bijna de helft van hen combineert kruidenmiddelen structureel met het gebruik van medicijnen, een groot deel (60%) daarvan met meerdere medicijnen tegelijk.
Kennis
Het ontbreekt bij veel mensen aan kennis over de kruidenmiddelen die ze gebruiken. Zo weet bijna een derde (31%) vooraf niet of nauwelijks (‘een beetje’) wat het middel precies doet. Ruim een derde (36%) weet ook niet of nauwelijks hoeveel ze mogen of moeten gebruiken.
Een groot deel van de kruidenmiddelengebruikers is zich niet of nauwelijks bewust van de risico’s van het gebruik. Zij hebben de perceptie dat het gebruik ervan geen kwaad kan en daarom niet gemeld hoeft te worden bij de (huis)arts. Bijna driekwart van de gebruikers van kruidenmiddelen (72%) geeft dan ook aan dat de (huis)arts niet op de hoogte is van dit gebruik. Van de ondervraagden die medicijnen gebruiken, schat 87 procent de risico’s van het gecombineerd gebruik van medicijnen met kruidenmiddelen als zeer klein of tamelijk klein in. In veel gevallen klopt dat, maar niet altijd.
Causaal verband
Zorgverleners zijn zich niet altijd bewust van het feit dat patiënten vaak niet melden dat ze kruidenmiddelen gebruiken, of deze middelen combineren met zelfzorgmedicatie. Ook zijn de geneesmiddelenbewakingssystemen zoals de G-Standaard niet altijd toegerust op kruideninteracties. Dat komt doordat kruidenmiddelen meestal niet als kruidengeneesmiddel zijn geregistreerd in Nederland (zie kader). Bovendien is het vaststellen van een causaal verband tussen het gebruik van een kruidenmiddel en een interactie met een regulier medicijn gecompliceerd. Veel studies ernaar hebben een beperkte omvang. Ook is er veel variatie in formuleringen en doseringen van de kruidenmiddelen en is er vaak sprake van meerdere actieve stoffen of kruiden in één middel.
Kruiden kunnen de werking van het geneesmiddel versterken
Kruidengeneesmiddel of kruidensupplement?
In de handel is een onderscheid tussen kruidengeneesmiddelen en kruidensupplementen.
Kruidengeneesmiddelen, ook wel fytotherapeutica genoemd, zijn door het CBG beoordeeld op werkzaamheid, kwaliteit en veiligheid voordat ze verkocht mogen worden. De exacte concentratie en samenstelling zijn bekend en er zit een bijsluiter bij met informatie voor de gebruiker. Kruidengeneesmiddelen hebben een RVG-nummer. Het CBG kan de werkzaamheid van een middel beoordelen op basis van klinisch bewijs (niet-traditioneel kruidengeneesmiddel) of op basis van langdurig gebruik en ervaring (traditioneel kruidengeneesmiddel).
Veel vaker worden kruiden niet aangeboden als kruidengeneesmiddel, maar als kruidensupplement. De wettelijke eisen aan de productie en samenstelling van kruidensupplementen zijn veel minder streng. Kruidensupplementen moeten volgens de warenwet veilig zijn. Zo zijn bepaalde stoffen niet toegestaan als ingrediënt of alleen in kleine hoeveelheden. Bij supplementen controleert de overheid niet vooraf of ze veilig zijn en of de hoeveelheden op de verpakking kloppen met de inhoud. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) houdt pas toezicht op naleving van de warenwet als er aanwijzingen zijn dat een product niet aan de regels voldoet. In dat geval kan de NVWA optreden, bijvoorbeeld door de verkoop te verbieden.
Lever
De manier waarop interactie plaatsvindt kan variëren. In veel gevallen beïnvloeden kruiden enzymactiviteiten (zoals van CYP-enzymen) in de lever. Ook de activiteit van transporteiwitten kan veranderen onder invloed van kruiden. Dit zorgt ervoor dat het lichaam medicijnen langzamer of juist sneller opneemt of afbreekt, met als gevolg veranderingen in de plasmaspiegels. Dat kan leiden tot een afwijkende effectiviteit of meer kans op bijwerkingen. Ook kunnen kruiden dezelfde werkingsmechanismes hebben als geneesmiddelen en daardoor de werking van het geneesmiddel versterken.
Sint-janskruid
Een van de kruiden waarover in dit verband relatief veel bekend is, is sint-janskruid (Hypericum perforatum). Als geneesmiddel zijn producten met sint-janskruid goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met milde tot matige depressieve klachten en bij milde maag-darmproblemen.
Kruidenmiddelen met sint-janskruid kunnen een effect hebben op de medicijnbloedspiegel omdat ze effect hebben op processen in de lever. Sint-janskruid induceert cytochroom P450 (CYP)-enzymen. Dit leidt tot een verhoogde omzetting van bepaalde medicijnen in de lever met lagere bloedspiegels als gevolg. In de hersenen zorgt het voor een remming van de heropname van bepaalde neurotransmitters.
De ernst van de interactie is afhankelijk van de indicatie waarvoor het geneesmiddel wordt voorgeschreven en de therapeutische breedte. Bij sommige groepen geneesmiddelen is het klinisch effect zo ernstig dat het gebruik van kruidenmiddelen met sint-janskruid moet worden gestaakt: antimycotica voor systemisch gebruik, antivirale middelen voor systemisch gebruik, oncolytica en immunosuppressiva. Bij gelijktijdig gebruik met de orale anticonceptiepil kan er sprake zijn van een verminderde bescherming tegen zwangerschap. Voor de overige geneesmiddelgroepen wordt aangeraden per geval te bepalen of kruidenpreparaten met sint-janskruid naast het geneesmiddel kunnen worden gebruikt.
Ginkgo, ginseng, knoflook en rode salie remmen op verschillende manieren de bloedstolling
Bloedstolling
Bij het voorschrijven van specifieke geneesmiddelen kan het nuttig zijn om vooraf kruidengebruik bij patiënten uit te vragen. Bijvoorbeeld bij antistollingsmiddelen die een relatief hoger
interactierisico hebben met kruidenpreparaten.
Een aantal kruiden vertoont enig effect op de hemostase. Bijvoorbeeld ginkgo (Ginkgo biloba), ginseng (Panax quinquefolius), knoflook (Allium sativum) en rode salie (Salvia miltiorrhiza). Deze kruiden remmen op verschillende manieren de bloedstolling, wat tot extra bloedingen kan leiden bij patiënten die gelijktijdig anticoagulantia gebruiken.
Groene thee
Kruidenmiddelen met groene thee kunnen ook effect hebben op de medicijnbloedspiegel. Groene thee lijkt onder meer een effect te hebben op de absorptie van hoge doseringen foliumzuur. Het werkingsmechanisme daarvan is nog onbekend. Bij hoge doseringen foliumzuur, die bijvoorbeeld gebruikt worden door zwangeren die eerder een kind met een neuralebuisdefect kregen, kan dit effect wel klinisch relevant zijn.
Informatie
Op cbg-meb.nl/kruiden is van elf veelgebruikte kruiden interactie-informatie voor zorgverleners beschikbaar, inclusief literatuurreferenties. Op verschillende andere plekken is informatie over de wisselwerking met kruidenmiddelen te vinden. Zo wordt bij geregistreerde kruidengeneesmiddelen in de bijsluiter en SmPC (samenvatting van de productkenmerken) een aantal interacties benoemd. Dat is gebaseerd op de gegevens die voor de aanvraag van de handelsvergunning door de fabrikant zijn onderzocht. Hierdoor is dat overzicht niet altijd compleet.
Ook het Farmacotherapeutisch Kompas bevat informatie over vastgestelde interacties met geregistreerde kruidengeneesmiddelen. Dit geldt niet voor informatie over interacties met kruidensupplementen, omdat die niet als geneesmiddel zijn geregistreerd. Toch kunnen ze dezelfde stoffen bevatten en tot interacties leiden.
Advies
Het advies aan artsen en apothekers is om in alle gevallen waar een patiënt melding doet van onverwachte effecten van medicijnen alert te blijven op het eventuele gebruik van kruidengeneesmiddelen of kruidensupplementen. Benoemt een patiënt bijwerkingen die een te hoge plasmabloedspiegel suggereren of lijkt er sprake van verminderde werking van het geneesmiddel? Vraag dan door naar het gebruik van kruidenproducten.
Heeft het gemelde kruidenmiddel mogelijk interactie met medicijnen? Overweeg dan in hoeverre het beoogde effect van het kruidenmiddel belangrijk is. Adviseer bij twijfel hierover de patiënt om (tijdelijk) met het kruidenmiddel te stoppen.
auteurs
Gitte Tiesjema, preklinisch beoordelaar CBG
Esther Brandon, klinisch farmacokinetiekbeoordelaar CBG
Erik van Rosmalen, contentspecialist CBG
Ton de Boer, voorzitter CBG
contact
pers@cbg-meb.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Lees ook:
H. Muhammad
Co assistent
Tijdens mijn coschap sociale geneeskunde heb ik geleerd dat veel mensen met een Ghanese afkomst kruiden gebruiken. Dus bij bepaalde groepen waarvan je weet dat die vaker kruidenmiddelen gebruiken zou ik het dus standaard vragen