Rekenfout

Een aios interne geneeskunde maakt een rekenfout bij de berekening van een dosis acetylcysteïne. Hoewel de verpleegkundigen aan de bel trekken, rekent de aios de dosering niet opnieuw uit. Dat heeft een traumatische ervaring voor de patiënt tot gevolg. Manon Eikens, MediRisk

Tijdens de avonddienst meldt een man zich op de SEH. Vanwege hevige pijn na een wortelkanaalbehandeling heeft hij een grote hoeveelheid paracetamol ingenomen. De aios interne geneeskunde vermoedt een paracetamolintoxicatie en neemt contact op met de ziekenhuisapotheker. Door de grote hoeveelheid ingenomen tabletten is er een risico op leverschade. Na overleg met zijn supervisor besluit de aios de patiënt te behandelen met acetylcysteïne om de effecten van de hoge paracetamolinname tegen te gaan. De aios rekent de toe te dienen dosering uit en noteert deze dosering op het verpleegkundige opdrachtvel: 105 g acetylcysteïne toe te dienen in één liter met 5 procent glucose in de periode van één uur. De verpleegkundigen die de medicijnen klaarmaken, vinden de dosering erg hoog. Zij nemen contact op met de aios, maar deze bevestigt de dosering. Omdat de voorraad op de afdeling en in de noodkast op is, krijgt de patiënt alvast een infuus met een deel van de dosering. De verpleegkundige neemt daarna contact op met de ziekenhuisapotheek om nieuwe medicatie te bestellen. Uit dit gesprek blijkt dat de dosering maar liefst tien keer te hoog is. De verpleegkundige snelt naar de patiënt om het infuus te stoppen en ziet dat de patiënt ondertussen onwel is geworden. De aios wordt meteen geroepen. Omdat zijn ecg slecht is, wordt de patiënt opgenomen op de intensive care. Hij heeft de spoedinterventies door de artsen en het gevoel in een shock te raken bewust meegemaakt, wat een zeer traumatische ervaring was. Zijn vertrouwen in het ziekenhuis is weg en hij dient een claim in.

De reconstructie

Het ziekenhuis heeft dit incident uitgebreid onderzocht volgens de PRISMA-methode. Hierbij kwamen de volgende oorzaken naar voren.

• De dienstdoende aios interne geneeskunde heeft een drukke dienst. Behalve deze patiënt hebben nog drie patiënten zijn aandacht nodig.
• De aios voert de berekening foutief uit. Hij gebruikt de juiste formule met behulp van een rekenmachine, maar deelt daarna de uitkomst door honderd in plaats van duizend. De verpleegkundigen hebben hun twijfels over de te hoge dosering geuit. Helaas wordt hun signaal genegeerd. De aios berekent de dosering niet opnieuw en vraagt geen dubbelcheck aan een collega of supervisor.
• De verpleegkundigen trekken niet opnieuw aan de bel als blijkt dat de aanwezige voorraad op de afdeling en de noodvoorraad ontoereikend zijn. Pas nadat de apotheek is gebeld voor extra doseringen, wordt de fout ontdekt en de medicatietoediening stopgezet.

Uit het onderzoek komt ook naar voren dat het protocollenboekje Interne Geneeskunde en de toedieningsinformatie over acetylcysteïne in het Handboek parenteralia van het ziekenhuis niet volledig overeenstemmen.

De aanwezige veiligheidsbarrière bij intoxicaties in het algemeen bestaat uit een overleg tussen de voorschrijvend arts en de ziekenhuisapotheker. Deze barrière heeft in deze casus niet gewerkt.

Wat kan een ziekenhuis doen?

Op basis van de hierboven beschreven analyse heeft het ziekenhuis de volgende maatregelen genomen:

• Het protocollenboekje Interne Geneeskunde en de toedieningsinformatie over acetylcysteïne zijn op elkaar afgestemd en daarnaast aangevuld met voorbeelden van berekeningen (zie kader).
• In de procedures bij intoxicaties is opgenomen dat de aanvrager alle berekeningen met de ziekenhuisapotheker doorneemt.
• Meer aandacht voor rekenen met eens per twee jaar een verplichte rekentoets.
• Bij berekeningen moet altijd duidelijk worden aangegeven hoeveel flacons er gebruikt zijn.
• Nadruk op terugrekenen van de eigen berekening ter controle en bewustwording van de kans op fouten.
• De Centrale Opleidingscommissie besteedt in het curriculum van de aios aandacht aan het berekenen van formules waarbij het van belang is om bij dosering dezelfde grootheden te gebruiken.
• In een toekomstig elektronisch voorschrijfsysteem zullen barrières worden ingebouwd, waardoor dit soort fouten niet meer kan voorkomen.

Afhandeling van de claim

Het toedienen van de te hoge dosering is verwijtbaar. MediRisk erkent aansprakelijkheid. Gelukkig is er geen blijvend letsel opgetreden. Een bedrag van ruim € 2500 wordt betaald voor de geleden geestelijke schade.

DOSEERINFORMATIE
Berekening toediening acetylcysteïne voor een patiënt van 70 kg

De dosering van acetylcysteïne bij een paracetamolintoxicatie is:

Oplaaddosis: 150 mg/kg in 250 ml glucose 5%, in 15 minuten.

Vervolgdosis: 50 mg/kg in 500 ml glucose 5%, in 8 uur, zonodig herhalen.

De injectieflacons acetylcysteïne van 25 ml bevatten 5 gram = 5000 mg.

De concentratie van dit infauusconcentraat is 200 mg/ml acetylcysteïne.

Oplaaddosis van 10.500 mg = 10,5 gram = iets meer dan 2 flacons toe te dienen in 15 minuten na toevoegen aan glucose 5% 250 ml.

Berekening: 150 mg/kg x 70 kg = 10.500 mg = 10,5 gram.

Het benodigde aantal milliliters acetylcysteïne (200 mg/ml) voor de oplaaddosis = 52,5 ml. Berekening: 10.500 mg : 200 mg/ml = 52,5 ml.

Vervolgdosis na 15 minuten van 3.500 mg = 3,5 gram = minder dan de inhoud van 1 flacon toe te dienen in 8 uur na toevoegen aan glucose 5% 500 ml. Berekening: 50 mg/kg x 70 kg = 3.500 mg = 3,5 gram.

Het benodigde aantal milliliters acetylcysteïne (200 mg/ml) voor de vervolgdosering = 17,5 ml (= 1/3 van oplaaddosis maar nu in 8 uur). Berekening: 3.500 mg : 200 mg/ml = 17,5 ml.

Benodigde aantal flacons 5 gram = 25 ml acetylcysteïne

Voor een patiënt van 70 kg kan voor de oplaaddosis + de vervolgdosis (na 15 minuten) de totale hoeveelheid uit 3 flacons van 5 gram = 25ml worden gehaald. Voor iedere vervolgdosis is 1 flacon van 5 gram = 25 ml nodig.

Dit artikel verscheen eerder in het themanummer van Alert over de kracht van human factors in de zorg (maart 2010). Alert is het magazine van medisch aansprakelijkheidsverzekeraar MediRisk, die samen met haar leden – het merendeel van de algemene ziekenhuizen in Nederland – gericht werkt aan het terugdringen van risico’s in de zorg.