Pikorde in de ok

In drie Amerikaanse opleidingsziekenhuizen observeerden hij en zijn medewerkers tweehonderd operaties – zowel open chirurgische als laparoscopische ingrepen – uitgevoerd door 400 artsen en operatieassistenten. Ze legden ruim 6300 sociale interacties vast en kenschetsten die als: samenwerking, conflict of geen van beide. Geruststellend: de meeste communicatie viel in de categorie samenwerking (59%). Conflicten – al dan niet hoogoplopend – waren zeldzaam; de onderzoekers noteren slechts vier operaties waarbij werd geschreeuwd en met operatiemateriaal werd gegooid. De meeste uitingen in de conflictsfeer hadden een mild karakter en beperkten zich tot een interruptie of een enkele snauw.

Primaire bron van de communicatie was – niet verrassend – in bijna de helft van de gevallen de operateur, die zich dan vaak richtte tot de chirurg in opleiding, vaak ging het daarbij om positieve boodschappen. Negatieve mededelingen gingen in veel gevallen richting de operatieassistent, die lager in de ok-pikorde staat, zo valt op te maken uit de studie.

In een hoekje

Volgens De Waal is de samenwerking in de ok op deze manier en op deze schaal niet eerder onderzocht. ‘Er zijn wel wat observationele studies naar de technische communicatie, maar dat is naar onze ervaring maar ongeveer 5 procent van wat er gebeurt.’ Gemakkelijk was het niet: De Waal c.s. moesten toestemming krijgen van het bestuur van het ziekenhuis, van het hoofd van de kwaliteitscontrole, en van de hoofden van alle chirurgische afdelingen. Bovendien moest uiteraard ook elke patiënt toestemming verlenen. Slechts een enkeling weigerde.

De observatoren zaten in een hoekje van de ok waar ze met een iPad het gedrag bijhielden. Camera’s waren niet toegestaan. De Waal: ‘Dat is goed geweest, want die leiden maar af; mensen gaan zich anders gedragen. Zo’n observator vergeten ze binnen korte tijd.’

Vooraf hadden de onderzoekers observaties gedaan om na te gaan wat voor soort gedrag ze konden verwachten. Dat resulteerde in een lange lijst met gedragingen en hun definities, een ethogram. ‘Het probleem daarbij is – en dat is anders dan bij apen – dat er uiteraard veel verbaal gedrag is. De toon en inhoud daarvan moet je ook codificeren.’ De onderzoekers hanteerden categorieën als roddel, confronterende taal, speelsheid, de uitwisseling van vriendelijkheden enzovoort. Vervolgens deden De Waal c.s. een studie waarin ze nagingen in hoeverre de verschillende observatoren onderling overeenkwamen in hun waarnemingen – door telkens twee observatoren te laten registreren wat er voorviel in de ok. Die ‘interobservator-betrouwbaarheid’ bleek goed.

Paradox

De Waal wil vooral laten zien dat zijn aanpak veel geschikter is dan het afnemen van vragenlijsten om samenwerking en conflicten in beeld te krijgen. ‘Ik begrijp niet waarom sociale wetenschappers daar zo op vertrouwen. Onze methode is arbeidsintensiever, maar komt veel dichter bij het werkelijke gedrag. Zelfs in deze basale vorm vind ik de uitkomsten al informatief. Je hebt meer samenwerking als een vrouwelijke chirurg vooral met mannen werkt, of een mannelijke chirurg vooral met vrouwen. Dat effect leek net wat sterker voor mannen in the lead dan voor vrouwen. De hoogste conflictkans zie je als een man vooral met mannen werkt. Het gaat daarbij om de alfapositie van de man, net als bij primaten: een mannelijke chimpansee maakt het niet veel uit wat vrouwen van zijn positie vinden, maar wel wat de andere mannen daarvan vinden.’ En ja, dat laatste geldt dus ook voor mensen. De Waal: ‘Wij kunnen nog zo gesofisticeerd overkomen: deep down zijn we natuurlijk primaten en hebben we dezelfde neiging tot bondvorming, hiërarchievorming en statusbevestiging.’

Onenigheid in de ok wordt dan ook niet per se veroorzaakt door gebrek aan competentie of een moeilijke persoonlijkheid, maar gaat vaker over status, meent De Waal. Toch kun je niet zeggen dat hiërarchie die conflicten veroorzaakt. Er is namelijk evenveel te zeggen voor het omgekeerde, aldus de gedragsbioloog. Hij noemt dat ‘de paradox van de hiërarchie’: ‘Je moet je plaats bevestigen, maar hiërarchie reduceert ook conflict. Als je primaten bij elkaar zet en er dus nog geen hiërarchie is, krijg je enorm veel conflicten. Die zijn bedoeld om tot een hiërarchie te komen waarna de conflicten weer afnemen.’

Een beetje treiteren

Zo’n pikorde is, volgens De Waal, een noodzakelijke voorwaarde om snel besluiten te kunnen nemen, zoals op de ok. ‘Anders wordt het een puinhoop’.

Patrick van Veen, ook gedragsbioloog, en tegenwoordig managementconsultant voor zijn bedrijf Apemanagement, heeft ook ok-personeel geobserveerd. Hij nuanceert dat standpunt. ‘In Nederland’, zegt hij, ‘is het toch een beetje anders. Ook hier is de ok een bijzondere situatie, waar van elkaar afhankelijke mensen een vrij complexe taak uitvoeren. Ook hier zie je wel conflicten. Maar in de Nederlandse ok wordt de gelijkwaardigheid heel sterk gekoesterd. Er is geen formele hiërarchie en toch gaan de meeste, complexe operaties goed. Ook de verpleegkundigen kunnen dominant gedrag vertonen: maar dan in de vorm van subtiele manipulaties, een steekje onder water, de aios een beetje treiterend kleineren. En in de top zijn chirurgen en anesthesiologen relatief gelijkwaardig. Wie is uiteindelijk verantwoordelijk? Subtiele discussies daarover heb ik vaak gezien, en in een enkel geval kunnen ze escaleren, dat wel.’

Volgens Van Veen is het vooral zaak ‘uren te maken om op elkaar ingespeeld te raken’. Zo ontstaan informele gezagsverhoudingen in een team. Maar uit het onderzoek van De Waal blijkt dat de samenstelling van operatieteams juist veelvuldig wisselt. Daardoor moeten artsen en verpleegkundigen voortdurend hun positie herbevestigen.

Eigenlijk onmacht

Ook chirurg Mimi Mulder (Zaans Medisch Centrum de Heel), die in 2002 samen met Ella de Jong promoveerde op het proefschrift ‘Vrouwen in de heelkunde’, kan zich niet helemaal vinden in de conclusies van De Waal. ‘Als er in uitzonderlijke gevallen een onprettige sfeer is op de ok, komt dat eigenlijk altijd door de operateur. Dan heb je dus automatisch een hiërarchische oorzaak. Ik heb nooit in de VS gewerkt, maar van collega’s weet ik dat daar het hiërarchische aspect belangrijker en het soms dus ook qua werksfeer onprettiger kan zijn. Puur mannelijke teams zie je bijna nooit. Maar wat je tegenwoordig wel vaak ziet, is een team met uitsluitend vrouwen. En daar heb ik alleen maar goede ervaringen mee. Dat komt dus niet overeen met De Waals bevindingen.’

Ze denkt niet dat ethologisch onderzoek in Nederlandse ok’s veel zin zou hebben: ‘Waar moet je naar kijken? Ik heb het bij collega’s nagevraagd: natuurlijk heb je mensen met engelengeduld en anderen die wat eerder gaan snauwen en grauwen. Maar een operateur die bij wijze van spreken als een boeman messen naar de rest van het ok-personeel gooit, vertoont gedrag dat in Nederland niet meer wordt getolereerd. Zelf schiet ik zelden uit mijn slof. En als het gebeurt, weet ik dat de oorzaak bij me zelf ligt. Het komt – ook bij anderen – eigenlijk altijd voort uit onmacht.’

Het artikel in PNAS