Overheid moet regels maken voor behandelen genderdysforie
Minderjarigen overzien gevolgen van genderaanpassing nog niet
51 reactiesOmdat het behandelen van genderincongruentie bij minderjarigen geen onderdeel is van normaal medisch handelen, zou de overheid hier regels voor moeten opstellen. Min of meer zoals cosmetische behandelingen bij jongeren onder 18 jaar verboden zijn. De overheid heeft verschillende opties.
Genderincongruentie is het gevoel dat biologisch geslacht en beleefde gender uit de pas lopen. Bij de behandeling daarvan is genderbevestiging het centrale uitgangspunt. Van de psychologische begeleiding tot de behandeling met puberteitsremmers en crossseksehormonen en chirurgische aanpassingen, kortom in alle stadia van de behandeling, moet de genderkeuze van het kind tot 16 jaar gevolgd worden.
Dit roept echter vragen op. Is de subjectieve genderkeuze van een kind wel voldoende basis voor een ingrijpende en vaak onomkeerbare medische behandeling? Is dit wel te beschouwen als regulier medisch handelen?
Medisch handelen
Regulier medisch handelen is dát medisch handelen dat medisch geïndiceerd is, een concreet behandeldoel heeft en lege artis wordt uitgevoerd. De medische indicatie omvat een duidelijke medische diagnose en een directe noodzaak om de patiënt te behandelen, omdat anders zijn gezondheid in gevaar komt. De behandeling moet daarnaast aantoonbaar kunnen bijdragen aan een oplossing van het medische probleem. Ten slotte moeten de middelen in een redelijke verhouding staan tot het doel van de behandeling. Van regulier medisch handelen zijn talloze voorbeelden te noemen, zoals de behandeling van appendicitis, nierstenen, mammacarcinoom, artritis, et cetera.
De medische beroepsgroep mag zelf inhoud geven aan regulier medisch handelen (‘zelfregulering’) en dat vastleggen in een medisch-professionele standaard. Niet alle medisch handelen valt echter onder zelfregulering. Er is namelijk ook medisch handelen zonder medische indicatie, bijvoorbeeld bij een groot gedeelte van de cosmetische chirurgie. Hier vormt niet de medische indicatie, maar de wens van de patiënt de basis voor de behandeling.
Vergelijk de behandeling van genderincongruentie met bovenstaande criteria voor regulier medisch handelen. Wat is om te beginnen de medische diagnose van genderincongruentie? Het is niet duidelijk wat genderincongruentie eigenlijk is en hoe dit objectief is vast te stellen. Voorheen werd genderincongruentie als psychische stoornis geclassificeerd omdat er sprake kan zijn van psychisch lijden. Lijdenslast wordt inmiddels echter niet meer als criterium beschouwd en dus is genderincongruentie nu ook geen psychische stoornis meer. Maar het is ook geen ziekte in de zin dat de lichamelijke gezondheid in het geding is. Dat is ook de reden waarom de WHO spreekt van een condition, waarbij iemand zegt dat identiteit en sekse niet matchen. Zonder ziekte of stoornis vervalt echter de basis voor de medische diagnose van genderincongruentie.
Puberteitsremmers kunnen leiden tot osteoporose en verstoring van de hersenontwikkeling
Duidelijke indicatie
Naast een duidelijke diagnose vereist regulier medisch handelen ook een duidelijke indicatie. Daar waar een operatie bij appendicitis bijvoorbeeld onontkoombaar is, is dat bij genderincongruentie allerminst duidelijk. Het feit dat genderincongruentie bij jonge kinderen meestal tijdelijk is, zou bij elke andere medische aandoening eerder gelden als contra-indicatie voor behandeling. De onzekerheid en het subjectieve karakter van genderincongruentie maken het voor behandelaars wel moeilijk om uit te maken wie wanneer voor puberteitsremmers in aanmerking komt. Duidelijk is wel dat vrijwel alle kinderen die starten met puberteitsremmers (97%) doorgaan met crossseksehormonen en dat deze onomkeerbare gevolgen hebben. Het moet dus wel ondubbelzinnig vaststaan dat genderincongruentie op dat moment per se medisch behandeld moet worden omdat vrijwel geen enkel kind daarna nog op zijn schreden terugkeert.
Daarnaast moet het doel van de behandeling in redelijke verhouding staan tot de impact van de middelen. Puberteitsremmers kunnen leiden tot osteoporose en mogelijk verstoring van de hersenontwikkeling, terwijl crossseksehormonen leiden tot onvruchtbaarheid en levenslang gebruikt moeten worden. Zijn deze ingrijpende gevolgen te verantwoorden?
Ten slotte moet een reguliere medische behandeling wetenschappelijk bewezen effectief zijn. Voor het chirurgisch verwijderen van een ontstoken appendix is dat bewijs er, maar voor genderbevestigende behandeling is dat anders. Onafhankelijke internationale reviews benadrukken herhaaldelijk dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van hormoonbehandeling van genderincongruentie en van de langetermijngevolgen ervan.
Het gaat om een ethisch vraagstuk waar ook medici verschillend over denken
Overheid
Op grond van het bovenstaande kan een genderbevestigende behandeling dus niet worden beschouwd als regulier medisch handelen met medische indicatie waarvan de invulling aan de beroepsgroep kan worden overgelaten. Eerder gaat het hier om een maatschappelijk of ethisch vraagstuk waarover ook onder medici verschillend wordt gedacht. Daarom is ingrijpen vanuit de overheid hierbij nodig, zoals dat ook is gebeurd bij ethische vraagstukken als abortus en euthanasie. Ook heeft de minister van VWS in 2013 in overeenstemming met de beroepsvereniging de leeftijdsgrens voor cosmetische ingrepen verhoogd van 16 naar 18 jaar.
Hoe zou de overheid invulling kunnen geven aan die verantwoordelijkheid? Daarvoor zal een afweging moeten worden gemaakt van de meest relevante gezondheidsrechtelijke beginselen in dit verband: het zelfbeschikkingsbeginsel en het beschermingsbeginsel.
Het zelfbeschikkingsbeginsel is van belang vanwege de inherent kwetsbare positie van de patiënt: het kind. Volgens het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) heeft het kind het recht op (behoud van) de eigen identiteit. Dit artikel werd eerder ook van toepassing geacht in het licht van genderincongruentie. Hoe medische ingrepen bij kinderen met genderincongruentie bezien moeten worden vanuit het IVRK is niet duidelijk. Er is ook geen jurisprudentie over van het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM). Het EHRM vindt weliswaar dat ‘sexual identity’ onderdeel is van het recht op privé- en familieleven, maar daar kan geen recht op medische behandeling aan worden ontleend. Wel heeft de VN een aanbeveling gedaan om bestuurlijke maatregelen te nemen om alle niet-urgente medische ingrepen bij intersekse kinderen te voorkómen. Als deze aanbeveling wordt gegeven voor deze groep die een ondubbelzinnige medische aandoening heeft, zou deze ook kunnen gelden voor kinderen met genderincongruentie, en zou je dus moeten afzien van het behandelen van deze kinderen.
Weerbarstig
Naast het recht op (behoud van) identiteit omvat het zelfbeschikkingsbeginsel ook het informeren van het kind naar zijn bevattingsvermogen (IVRK). Naarmate een kind ‘volwassener’ wordt, is het steeds meer in staat om te beslissen voor zichzelf (‘informed consent’). De praktijk is echter weerbarstig. In hoeverre kan het kind echt de informatie over langetermijngevolgen van behandeling van genderincongruentie overzien? Juist de hersengebieden betrokken bij langetermijnplanning zijn in het puberbrein nog onvoldoende ontwikkeld. De basis voor volledige autonomie van het kind is dus wankel. Het IVRK onderkent ook dat het ontwikkelen van de eigen identiteit en het omgaan met de eigen seksualiteit de adolescentie tot een uitdagende tijd maakt met extra kwetsbaarheden.
Naast het zelfbeschikkingsbeginsel is het beschermingsbeginsel van belang. Kinderen jonger dan 18 jaar hebben op grond van hun lichamelijke en geestelijke onrijpheid bijzondere bescherming en zorg nodig (preambule IVRK). Het kind moet verzekerd zijn van bescherming en zorg die nodig is voor zijn welzijn. De ongestoorde ontwikkeling van het kind moet worden gewaarborgd zowel in lichamelijke als in psychische zin. Verder is een hoger beschermingsniveau nodig als het gaat om zaken die grote gevolgen hebben voor kinderen en wordt het recht op goede zorg voor het kind uitgelegd als zorg die evidencebased is.
De basis voor volledige autonomie van het kind is wankel
Beginselen wegen
Hoe kan de overheid deze beginselen wegen? Allereerst zou zij ervoor kunnen kiezen om de behandeling van kinderen met genderincongruentie over te laten aan de medisch professionals. Genderbevestiging is nu de norm en dat blijft zo. Zelfbeschikking van het kind is dan belangrijker dan de bescherming van datzelfde kind. De twijfels over de mogelijkheid van informed consent bij kinderen worden hierbij voor lief genomen. Het eerlijke verhaal hierbij is dat de meer dan incidentele ‘detransitioners’ (degenen die spijt hebben gekregen van hun behandeling) hiervoor de prijs betalen.
Een tweede mogelijke uitkomst van de afweging van gezondheidsrechtelijke beginselen kan zijn dat de overheid een genderbevestigende behandeling onder voorwaarden toestaat, zoals dat ook bij sommige cosmetische behandelingen het geval is. Dit leidt tot een zekere inperking van de autonomie van het kind ten gunste van de bescherming van minderjarigen. De inperking van de autonomie is overigens tijdelijk: vanaf 18 jaar kan iedere persoon zelf beslissen over het eigen lichaam. Zo zou bijvoorbeeld de overheid de voorwaarde kunnen stellen dat puberteitsblokkers en crossseksehormonen alleen gegeven mogen worden als onderdeel van zorgvuldig gewaarborgd wetenschappelijk onderzoek of bij zeer ernstig psychisch lijden door genderincongruentie. Zo blijft de mogelijkheid open voor uitzonderingen, waarbij het lijden zo groot is dat verlichting opweegt tegen de gevaren, en wordt tegelijkertijd gewerkt aan verbetering van het wetenschappelijk inzicht. Daarmee wordt tegemoetgekomen aan de voorwaarde van evidencebased behandeling van kinderen.
Levenslange gevolgen
Als derde zou de overheid ervoor kunnen kiezen behandeling met puberteitsremmers en crossseksehormonen helemaal te verbieden. Het beschermingsbeginsel weegt dan zodanig zwaar dat het een inbreuk op het zelfbeschikkingsbeginsel rechtvaardigt. Juist omdat genderbevestigende behandeling strikt genomen geen regulier medisch noodzakelijk handelen is, en het gaat om zeer ingrijpende behandelingen met levenslange gevolgen voor fysiek gezonde kinderen, kan een algeheel verbod uitdrukking geven aan het verhoogde beschermingsniveau dat volgens het IVRK noodzakelijk is. Daarnaast toont de overheid hiermee aan dat ze het leed van detransitioners uiterst serieus neemt. Ondertussen zou de overheid al het mogelijke moeten doen om passende psychosociale zorg te bieden voor de vele onderliggende psychische problemen bij kinderen met genderincongruentie.
Genderbevestigende behandeling bij genderincongruentie voldoet dus niet aan de voorwaarden die de wetgever aan regulier medisch handelen stelt. De uitwerking van dit maatschappelijke vraagstuk overstijgt de bevoegdheid van de medische beroepsgroep. Daarom moet de overheid haar verantwoordelijkheid hier nemen. Van de beschreven mogelijkheden lijkt de laisser-faireaanpak het minste in overeenstemming te zijn met de relevante beginselen van het gezondheidsrecht.
auteurs
Trude Klijnsmit, radioloog en jurist gezondheidsrecht
Peter Vasterman, socioloog
contact
tcklijnsmit@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Lees ook:
A. G?bel
Huisarts
@ mw. Kooijman: U maakt met enig tamtam onderscheid tussen genderdysforie en genderdiscongruentie, alsof dat twee totaal verschillende dingen zouden zijn. Appels en uien. U bent als een chirurg die in een discussie over blindedarmoperaties opeens hee...l hard gaat roepen 'dat een blindedarm iets heel anders is dan een appendix'. Kalm, kalm. Dat weten we allemaal, maar verandert niets aan de discussie. Waarom doet u zo krampachtig over benamingen, waarvan we allemaal weten dat daar in de praktijk ongeveer hetzelfde mee wordt bedoeld? Het suggereert dat we het allemaal niet zouden begrijpen en degradeert ons daarmee tot niet gesprekswaardig. Ook suggereert het - en dat is misschien nog wel erger - dat we een heel andere discussie zouden hebben als we het wél zouden begrijpen. Ik bestrijd dat.
We weten namelijk vrij aardig hoe het zit.
"Genderdysforie is als je niet blij bent met het geslacht dat je bij je geboorte hebt meegekregen."
Genderdiscongruentie is hetzelfde als transsexualiteit, wat in feite de wat extremere vorm van genderdysforie is, vaak leidend tot de wens van geslacht te willen veranderen.
"Transseksualiteit is het fenomeen waarbij een persoon zichzelf beschouwt als behorende tot de andere sekse, en ook de behoefte heeft dit gevoel te vertalen naar de realiteit."
A. G?bel
Huisarts
Ik vind het gevaarlijk om suïcide te betrekken bij de argumenten. Kooijman schrijft: "Alleen al het feit dat transgender personen 5 tot 10 maal vaker een suïcidepoging doen en 7 maal vaker suïcide plegen zegt genoeg over het lijden en de hulpvraag di...e ook bij minderjarigen aan de orde is".
Als dit qua causaliteit helemaal klopt is dit tragisch en onderschrijft het de noodzaak tot transitie. Maar het zou ook heel goed kunnen dat het suïcidepercentage niet een gevolg maar een van de 'oorzaken' is van deze problematiek. Iemand kan zo zoekende zijn, dermate getroebleerd als persoon (los van gender) zijn, dat suïcide helaas aan de orde is. Het zou kunnen dat in deze groep het zoeken naar genderidentiteit ook een grotere rol speelt. Ik zeg niet dat het zo is, maar dat het zou kunnen. Ik ben wel eens bang dat de 'voorstanders' (overigens, ik ben geen tegenstander) net als bij een politieonderzoek waarbij de verkeerde achter de tralies komt, kunnen leiden aan tunnelvisie en bias en dat we dat pas over 30 jaar beseffen.
A. G?bel
Huisarts
Wat een gevoeligheden toch weer.
Ik ben erg voor het zelfbeschikkingsrecht. Maar ik zou wel graag antwoord willen hebben op de vraag waarom iemand onder de 18 niet mag stemmen, niet mag drinken, niet mag autorijden, niet mag werken met 'giftige stof...fen of met stoffen die de voortplanting beïnvloeden', geen baan mag hebben (behalve een bijbaan) en niet van school mag verzuimen, niet mag trouwen, geen geld mag lenen, geen bedrijf mag beginnen. zijn/haar naam niet mag veranderen, etc., maar wel zelf zou kunnen beslissen over het verwijderen van geslachtsorganen en het inspuiten van geslachtsveranderende hormonen.
Dat hierover een levendige discussie bestaat, en de beslissing hierover niet zonder meer uitvalt in de richting van hen die dit in al hun wijsheid tot hun domein rekenen, vind ik een goede zaak. Ik sta argwanend tegenover mensen die boos worden alsof die hun speelgoed wordt afgenomen als anderen tegen hun mening ingaan en anderen geheel ten onrechte transfoob noemen.
Dit is een waanzinnig belangrijk onderwerp, waarbij het me verstandig lijkt om de wens tot geslachtsverandering - die over niets meer of minder dan een gevoel gaat - niet tot heilig te verheffen omdat het gender en seksualiteit betreft, onderwerpen waarbij men helaas nogal eens geneigd is het hoofd te verliezen en veel harder van de toren te blazen dan nodig is.
[Reactie gewijzigd door G?bel op 05-06-2023 12:42]
neuroloog, Aruba
Dit is een mooie reactie van een ervaren collega. Alleen al daarom is het belangrijk dat ons MC dit publiceert. Dilemma's zijn er om te bespreken en niet om te verbieden. Dank collega Göbel.
W.M.F. Kooijman
psychiater kind en jeugd, Haarlem
Medisch Contact dient zich te schamen om een artikel als dit te publiceren dat genderdysforie en genderincongruentie volledig door elkaar haalt en daarmee de discussie uit zijn verband rukt en op ongefundeerde wijze voedt. De auteurs hebben overduide...lijk zichtbaar geen enkele weet van de dagelijkse klinische praktijk. In tegenstelling tot wat de auteurs beweren is genderdysforie wel degelijk een diagnose binnen DSM V. Gender-nonconformiteit, of genderincongruentie, op zichzelf is geen psychische stoornis. Het bepalende element van genderdysforie is dat de betrokkene er klinisch significant onder lijdt. Alleen al het feit dat transgender personen 5 tot 10 maal vaker een suïcidepoging doen en 7 maal vaker suïcide plegen zegt genoeg over het lijden en de hulpvraag die ook bij minderjarigen aan de orde is (zoals eerder ook genoemd is in de vele reacties). Bronvermelding? Zie www.transvisie.nl en/of Trangsender Netwerk Nederland voor verwijzingen naar vele publicaties van wetenschappelijk onderzoek.
G. Roorda
arts
Mevrouw Kooijman,
Uw eerste zin nodigt niet uit tot gedachtenwisseling maar ik zal toch een poging wagen.
Als u het stuk van Vasterman en Klijnsmit nogmaals leest zal het u opvallen dat ze nergens ontkennen dat genderdysforie in de DSM-5 staat, ...noch dat ze lijdensdruk ontkennen.
Incongruentie betekent 'niet passen', 'niet overeenkomen'. In het geval van genderincongruentie past de 'gender' van een persoon ergens niet bij.. Wat in DSM-5 om politieke redenen 'genderdysforie' is gaan heten (dys=slecht, forie=dragen) heette in eerdere versies van de DSM 'genderidentiteitsstoornis'. Al in DSM 3 overigens (1980) werd het volgende onderscheid gemaakt: "Disturbance in gender identity is rare, and should not be confused with the far more common phenomena of feelings of inadequacy in fulfilling the expectations associated with one's gender role."
Wat betreft wetenschappelijk onderzoek, u zult vast kunnen bevestigen dat 1. Er geen goede test bestaat om te voorspellen wie over de dysforie heengroeit en wie niet en 2. Er geen evidence boven level 3 bestaat voor effectiviteit van de zgn 'genderbevestigende' behandelingen die het Dutch Protocol propageert. En zelfs over dat level 3 evidence is wat betreft methodologie en bias nog wel wat op te merken. Gezien de grote impact, risico's en de irreversibiliteit van deze behandelingen is het op z'n zachtst gezegd opmerkelijk dat we genoegen nemen met dat niveau van evidence.
Wat betreft de door u geciteerde websites, dit zijn geen wetenschappelijke platforms maar ideologische activistische lobbyclubs die zelfs kinderen vertellen hoe ze illegaal hormonen kunnen verkrijgen.
Met vriendelijke groet,
G.Roorda
E.P.A. Gebuis
AIOS IZB / ziekenhuisarts KNMG n.p., Leiden
Inhoudelijk ga ik even niet in op het artikel, aangezien ik niet voldoende afweet over genderdysforie, behandelingen, gevolgen en detransitie maar ook omdat er al heel veel inhoudelijk is gezegd.
Wel heb ik een paar kanttekeningen bij de claims va...n de auteurs richting aanbevelingen door de VN en de rol van de overheid / wetgever in deze discussie.
Persoonlijk bekijk ik aanbevelingen op ethische kwesties door de VN, zeker als deze te maken hebben met zaken rondom seksualiteit, met argwaan. Dit is namelijk dezelfde organisatie die het maar niet voor elkaar krijgt geweld tegen LHBTIQ+ individuen te veroordelen door de meerderheid van conservatieve landen uit de diverse regio’s van onze planeet. Denk hierbij aan de oorverdovende stilte vanuit de VN Mensenrechtencommissie na de golf van openbare ophangingen van jonge homoseksuele mannen in Iran of het gebrek aan een reactie op de recente wet in Oeganda die de doodstraf mogelijk maakt voor HIV-positieve homoseksuele mannen die seksueel actief zijn. De mening van de VN in deze kwestie lijkt mij dus ook eerder toxisch dan bijdragend, dit in ogenschouw nemende.
Dan onze eigen, compleet ideologisch versplinterde overheid. Als er de laatste jaren iets duidelijk is, is het wel dat onze Rijksoverheid problemen heeft om concensus te bereiken over de simpelste zaken, laat staan de complexe materie. Maar laten we dat even toespitsen op (medisch-)ethische zaken.
De grootste vooruitgang op (medisch-)ethisch gebied werd bereikt tijdens de paarse kabinetten. Wetgeving als de euthanasiewetgeving of de openstelling van het burgelijk huwelijk voor stellen van gelijk geslacht zou nu simpelweg onmogelijk zijn. Dit is iets wat in het coalitieakkoord van het kabinet Rutte III zelfs expliciet benoemd werd; om de rust binnen de coalitie te garanderen, was besloten alle medisch-ethische onderwerpen door te schuiven naar toekomstige regeerperiodes. Logisch, want de kans dat een conservatieve partij als de ChristenUnie en een progressieve partij als D66 het ooit eens worden in deze onderwerpen, is nihil. Ja, behalve dat ze het eens kunnen zijn dat ze het verder nergens over eens zijn. En aangezien Rutte IV dezelfde samenstelling heeft als Rutte III …
Is dit de regering waarvan we wetgeving verwachten die recht doet aan dit moeilijke ethische vraagstuk? Die rekening houdt met de rechten van mensen met genderdysforie en tegelijk bescherming biedt aan een kwetsbare maar kleine groep mensen die achteraf spijt heeft? Dezelfde regering die al anderhalf jaar “werkt” aan de route naar een oplossing van de Toeslagenaffaire? Let wel, dus niet DE oplossing maar de route daarnaartoe!
Laten we ons, als professionals, er alsjeblieft hard voor maken de wetgever zo ver mogelijk bij medisch-ethische vraagstukken uit de buurt te houden! Wij hebben de kennis en kunde in huis die hiervoor noodzakelijk is, niet de beroepspoliticus die per regeringsperiode een andere portefeuille beheert!
En aan de auteurs, die blijkbaar veel waarde hechten aan het IVRK, wil ik graag artikel 8 meegeven van het IVRK: het recht op een eigen identeit. Met nadruk op “eigen”.
T.C. Leertouwer
Radioloog, jurist gezondheidsrecht
Het feit dat het door ideologische verschillen moeilijk zal zijn voor de overheid om tot een gezamenlijk standpunt te komen neemt niet weg dat het wel een taak is van de overheid om kaders te scheppen in het geval van niet-regulier medisch handelen. ...Dit alleen al omwille van de verantwoordelijkheidsverdeling. Het is naar onze mening voor de medische stand een hachelijke zaak om verantwoordelijkheid te nemen (en aansprakelijk te zijn?) voor medische genderbevestigende behandelingen omdat de basis onder die behandelingen wankel is (zoals wij hebben beschreven in ons artikel).
M.b.t. uw verwijzing naar art 8 IVRK willen we u het volgende vragen. Uit onderzoek blijkt dat een deel van de onbehandelde genderdysforie patiënten uiteindelijk later lesbisch blijkt te zijn. Hoe ziet u het recht op de eigen identiteit (ex art 8 IVRK) wanneer deze groep genderbevestigend is behandeld en inmiddels al richting transitie is gegaan?
Klaver
Eindredacteur, Utrecht
De bronvermeldingen bij dit artikel zijn door de redactie weggelaten. Wie de bronnen wil inzien, kan deze bij de redactie opvragen.
J.M. Keppel Hesselink
farmacoloog-arts, Bosch en Duin
Dit onderwerp is heel boeiend, omdat het aangeeft hoe moeilijk het is om helder en niet-emotioneel te argumenteren in dit veld. Volgens mij is er een bijzonder helder argument, en namelijk dat van welk level van evidence bestaat er eigenlijk en tot ...welk level kunnen we komen?
We weten allemaal dat er casestudy's en anekdotische verslagen van transgenders zijn die ontevredenheid of spijt uiten over hun overgang op latere leeftijd aangeven. Maar uiteraard is het is belangrijk om te erkennen dat individuele ervaringen sterk kunnen verschillen.
Onderzoek naar de langetermijnresultaten en tevredenheid van personen die tijdens de kindertijd een genderbevestigende behandeling ondergaan, is op dit moment zeer beperkt en methodologisch super lastig, zo niet onmogelijk. Het level of evidence kan op zijn hoogst level 3 worden. Geneesmiddelen laten we nooit toe op basis van alleen level 3 bewijs. Toch? Omdat we weten hoeveel bias daarin schuilt.
Iedereen neemt een stelling in, maar we weten dus allemaal dat niemand echt weet hoe de lange termijn effecten zijn van een dergelijke irreversibele en complexe ingreep. Is dat niet op zich voldoende om zeer terughoudend te zijn? Met name tegen de achtergrond dat het puberbrein volop in ontwikkeling is. En dat we die ontwikkeling dus sturen met onze ingreep in een richting die we niet kunnen overzien.
E.M. Standaert
basisarts, Amsterdam
Ik moet toegeven dat ik de transgenderzorg niet uit eerste hand ken, maar ik ga ervan uit dat daar niet lichtzinnig wordt behandeld, eigenlijk zoals in de meeste vakgebieden.
Zelf vond ik deze aflevering van Nieuwsuur wel illustratief over hoe word...t omgegaan met de onzekerheden rondom de gevolgen van behandelingen: https://youtu.be/f6jbufq7K9o
Jongeren en hun begeleiders worden voorgelicht over de beperkingen van de beschikbare kennis, en de mogelijke bijwerkingen die al bekend zijn, worden in de gaten gehouden. En uiteraard wordt er wetenschappelijk onderzoek gedaan.
Naar analogie van de vergelijking die de schrijvers van het stuk ook maakten: Bij appendicitis is een ongunstig beloop bij niets doen niet zeker. Maar toen de appendectomie bedacht werd, moest die ook een aantal keren worden uitgevoerd voordat er statistisch bewijs was van het voordeel boven niets doen, zo stel ik me tenminste voor. We moeten namelijk niet vergeten dat de natuurlijke puberteit ook irreversibele en complexe gevolgen heeft.
(Ik vind de info via transgendernetwerk.nl en transvisie.nl nuttig, maar misschien hebben collega's nog andere bronnen.)
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Voor wie geinteresseerd is in de kritiek op de (onderbouwing bij de) 'Dutch Protocol', kan ik het (o.a.) overzichtsartikel van Michael Biggs van harte aanraden:
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0092623X.2022.2121238
Verder is het go...ed te beseffen dat de informatie van TNN en Transvisie ook niet 'neutraal' zijn - en helaas ook niet objectief. De suggestie dat iemand in het verkeerde lichaam geboren kan zijn, is een stelling zonder enige onderbouwing; de 'aangeboren genderidentiteit' is immers wetenschappelijk niet hard gemaakt.
Ik raad dan ook aan om, tot een evenwichtig idee over de argumenten in het debat te komen, de afwegingen van voor- en tegenstanders te lezen. Ook achtergrondinformatie over hoe genderidentiteit onder invloed van de Yogyakarta Principles welhaast stealth in wet- en regelgeving terecht is gekomen
(https://thecritic.co.uk/issues/april-2021/the-trans-rights-that-trump-all/)
, evenals hoe 'No Debate' een welbewuste strategie is (https://www.spectator.co.uk/article/the-document-that-reveals-the-remarkable-tactics-of-trans-lobbyists/),
is zinnig om inzicht ten krijgen hoe de dynamiek in dit debat tot stand is gekomen.
Boeken als 'Trans - when ideology meets reality' van Helen Joyce bieden in dat kader een goed overzicht.
Hanneke Kouwenberg
J.J. Hollanders
Jeugdarts KNMG
Wat betreft objectiviteit: Michael Biggs is één van de leden van Society for Evidence-Based Gender Medicine (SEGM). Klinkt heel redelijk, maar een korte google search laat zien dat dit een groep gender-kritische artsen betreft, met mogelijk dubieuze ...funding en weinig tot geen erkenning binnen de "mainstream" geneeskunde: https://en.wikipedia.org/wiki/Society_for_Evidence-Based_Gender_Medicine (ik weet het, Wikipedia, maar geeft wel een redelijk goed overzicht, er kan doorgeklikt worden naar bronnen), https://transsafety.network/posts/segm-uncovered/, https://www.transgendernetwerk.nl/belangenorganisaties-trekken-aan-de-bel-over-onzorgvuldige-journalistiek/ (aanrader is de link naar de brief, waar meer uitleg wordt gegeven over SEGM).
G. Roorda
arts
Mevrouw Hollanders, het zou goed zijn als u inhoudelijk reageert. Het is niet bijdragend om te proberen de persoon van de auteur zwart te maken (Ad hominem) door te proberen de geloofwaardigheid in twijfel te trekken van een organisatie waarvan hij l...id is (Guilt by association) ('logical fallacies, spaar ze allemaal!').
Het aanhalen van een wikipedia artikel en wat websites van activistische ideologische lobbyclubjes maakt uw zaak ook niet sterker.
K.M.A. Dreijerink
Internist, Amsterdam
Goed dat medisch contact aandacht besteedt aan genderbevestigende behandelingen. Maar laat u alstublieft informeren door mensen die hier expertise in hebben en/of ervaringsdeskundig zijn.
G. Roorda
arts
Heer Dreijerink, u bent endocrinoloog en u houdt zich bezig met genderdysforie. U heeft expertise en ervaring op dit gebied. Het is echter een misvatting dat het debat (en zo het welzijn) erbij gebaat zou zijn als iedereen daarvan uitgesloten wordt d...ie niet terzake betrokken en belanghebbend medisch specialist danwel patiënt is.
Evenmin wordt in debat over bouwplannen het zwijgen opgelegd aan alle niet-ingenieurs, of in debat over gokregels aan alle niet-gokspecialisten.
Los van het feit dat er veel meer dan alleen (in uw geval medisch)specialistische aspecten spelen rond dit onderwerp is het ook een zaak die de maatschappij aangaat.
E.M. Standaert
basisarts, Amsterdam
Beste G. Roorda, niemand heeft het over mensen uitsluiten van een debat. Bij het debat over de bouwplannen, laten verstandige leken zich ook informeren door de experts, zodat ze zekerder kunnen zijn van een goed standpunt, ook als ze het oneens zijn.... Als ze niet geïnteresseerd zijn, kun je je afvragen wat hun belang is bij meepraten.
K.M.A. Dreijerink verzoekt mensen zich in ieder geval te laten informeren door bronnen die het onderwerp direct kennen. Dat lijkt me toch alleszins redelijk.
Uiteraard dient iedereen te luisteren naar wie die wil en een eigen mening te vormen, maar het is jammer* om van onterechte vooronderstellingen uit te gaan of onbewust niet sluitende argumenten aan te dragen. (Dit is geen beschuldiging, maar een voorbeeld van wat kan gebeuren als mensen zich in een discussie mengen zonder afdoende kennis van zaken.)
* Jammer voor de spreker. Voor de mensen over wie gesproken wordt, kan het kwetsend en (indirect) gevaarlijk zijn. Ook daarom moeten we verantwoordelijkheid nemen.
E.M. Standaert
basisarts, Amsterdam
Beste collega's, we zien toch allemaal wel bij het (na)lezen van dit stuk, dat het vol drogredenen en suggestieve stellingen staat? Alarmerende "feiten" zonder onderbouwing of bronvermelding, geen wederhoor vanuit het veld... We kunnen en moeten bete...r.
Medici die nog niet zo thuis zijn in dit onderwerp: wees kritisch en zorg dat je je standpunt niet laat beïnvloeden door ongefundeerde meningen.
Laten we een discussie over zo'n belangrijk onderwerp niet willen winnen door overtuigtrucs, maar laten we die voeren door eerlijk naar de inhoud te kijken en elkaar te proberen begrijpen. Want inderdaad, er zijn mensenlevens mee gemoeid.
En als we merken dat we niet geïnteresseerd zijn in de onderbouwing die een ander heeft bij diens standpunt, dan is het onze verantwoordelijkheid om onszelf af te vragen waarom dat is. (En wie ongeïnteresseerd blijft, prima, die blijft liever weg bij discussies over dit onderwerp.)
G. Roorda
arts
Lees ik nu goed, mijnheer Standaert, dat u in één reactie zowel het hele stuk zonder onderbouwing afserveert én tegelijkertijd oproept te proberen elkaar te begrijpen en stellingen te onderbouwen?
E.M. Standaert
basisarts, Amsterdam
Beste G. Roorda, de onderbouwing van de afservering? U hebt het al gelezen in de reacties van collega's, maar ik kan nog wel kort een paar puntjes aanstippen als voorbeeld.
Dat er geen bronvermelding of weerwoord vanuit het veld in staat, mag duide...lijk zijn.
Er wordt een valse vergelijking gemaakt tussen behandeling van genderdysforie en (niet noodzakelijke?) cosmetische ingrepen. (Er zijn zat cosmetische ingrepen die bij kinderen worden verricht.) Er wordt gewaarschuwd voor de ingrijpendheid en onomkeerbaarheid van de behandelen, zonder te vergelijken met de ingrijpendheid en onomkeerbaarheid van niet behandelen. Met de zin dat genderincongruentie bij jonge kinderen meestal tijdelijk is, wordt de suggestie gewekt dat bij jonge kinderen met tijdelijke genderincongruentie medische behandelingen worden gestart. (Nee.) Uit het gegeven dat 97% van de kinderen die puberteitsremmers gebruiken ook cross-seksehormonen gaan gebruiken wordt maar één mogelijke conclusie getrokken, suggestief geformuleerd als dat jongeren niet op hun schreden terugkeren, terwijl het bijv. ook kan betekenen dat de selectie goed of zelfs terughoudend is. Dat bij intersekse kinderen op jonge leeftijd geen niet-urgente operaties meer worden gedaan, laten de schrijvers in het stuk leiden tot het gevolg dat bij kinderen met genderdysforie ook geen behandeling zou moeten worden gestart, terwijl het gaat om andere leeftijdscategorieën (wilsbekwaamheid) en dat bij aanvang van de puberteit er weldegelijk urgentie is. De schrijvers noemen vaak het beschermingsbeginsel, als in beschermen tegen behandeling, maar hebben het niet over de bescherming van kinderen die een puberteit ingaan die het lichaam ingrijpend en moeilijk omkeerbaar verandert in de ongewenste richting. Behandelaars wordt aangewreven dat ze zelfbeschikking boven bescherming stellen en twijfels voor lief nemen. Dit is een stevige beschuldiging aan medezorgverleners die niet in goed fatsoen zonder degelijke onderbouwing kan worden gedaan. En tot slot de detransitioners wiens leed serieus genomen moet worden. Zeker, maar dat is slechts een zeer klein percentage van de behandelde jongeren, en die willen graag allemaal serieus genomen worden.
Maar wat ik eigenlijk bedoel is, wie een standpunt voorstaat dat potentieel veel invloed heeft op de zorg voor en de levens van patiënten, is verantwoordelijk om daar goed geïnformeerd, eerlijk en onderbouwd over te schrijven en spreken. Als je voor je standpunt staat, ben je als het goed is niet bang om de andere invalshoeken ook te beschouwen. Toen ik mezelf bijvoorbeeld wilde informeren, begon ik bij www.transgenderinfo.nl.
J.J. Hollanders
Jeugdarts KNMG, Leiden
Vol ongeloof heb ik het stuk van Trude Klijnsmit en Peter Vasterman gelezen. Niet alleen is het vrij onverholen transfoob, daarnaast staan er ook nog eens onjuistheden in en worden de beweringen in dit stuk niet gestaafd middels een bronvermelding. W...onderbaarlijk dat Medisch Contact dit publiceert zonder enig bewijs van fact-check of tegengeluid van medici werkzaam binnen de (pediatrische) genderzorg.
Ik weet niet precies waar te beginnen, maar ik wil toch een aantal punten aanstippen. Dit zal zeker niet alomvattend zijn.
Ten eerste, de definitie van de auteurs met betrekking tot “medisch handelen” verengt dit begrip tot in het onredelijke. Het is 1) medisch geïndiceerd (dat wil zeggen, er is een medische diagnose en een noodzaak tot behandelen omdat de gezondheid in gevaar is), 2) er is een concreet behandeldoel en 3) dit wordt lege artis uitgevoerd. Als jeugdarts werk ik binnen de preventieve gezondheidzorg, en ik betwijfel of mijn werk binnen deze definitie nog wel als “regulier medisch handelen” gezien mag worden. Alles wat ik doe is namelijk in het licht van ziekte en behandeling te voorkómen. Dit is afhankelijk van wat ik hoor en zie in de spreekkamer, maar ook van de motivatie van ouders en kind. Alhoewel er binnen de jeugdgezondheidszorg steeds meer van de geboden zorg geprotocolleerd wordt, is het lastig om evidence-based te werken, omdat uitkomsten van veel factoren afhankelijk zijn en pas jaren later optreden. Ook binnen de curatieve zorg zijn diagnoses niet altijd met 100% zekerheid te stellen (denk aan syndromen, of aandoeningen waarvan de pathologie (nog) niet bekend is), en zijn er vaak meerdere behandelopties, die al dan niet evidence-based zijn. Zeker binnen de kindergeneeskunde wordt medicatie met enige regelmaat off-label voorgeschreven; de vraag is dan of er op dat moment lege artis wordt behandeld. Moeten we dan ook stoppen met deze zorg verlenen?
Ten tweede worden er aannames gedaan over de genderzorg. “97% van kinderen die starten met puberteitsremmers gaat hiermee door, […] dus het moet ondubbelzinnig vaststaan dat genderincongruentie op dat moment behandeld moet worden omdat vrijwel geen enkel kind daarna op zijn schreden terugkeert.” Uit deze quote blijkt dat de auteur er vanuit gaat dat kinderen blijkbaar niet durven stoppen met behandeling als die behandeling eenmaal gestart is. Ik interpreteer deze cijfers dat het starten met behandeling dankzij goede voorzorg een weloverwogen beslissing is, waarbij er dus blijkbaar zeer weinig spijtoptanten zijn. Nederland kent enorm hoge continueringscijfers bij kinderen (DOI: 10.1016/S2352-4642(22)00254-1), en uit studies blijkt tevens dat het starten met behandeling op jongere leeftijd leidt tot minder spijt dan starten op latere leeftijd (DOI: 10.1210/clinem/dgac251). Daarnaast wordt er beweerd dat een behandeling alleen maar uitgevoerd worden als hij “wetenschappelijk bewezen effectief is”, en dat hormoonbehandeling van genderincongruentie dit onvoldoende is. Een korte zoektocht op PubMed laat echter zien dat er meerdere studies zijn die aantonen dat gender-bevestigende (hormonale) behandeling bij transgender kinderen een verbetering laat zien in mentale gezondheid (minder depressies, gedachten over/pogingen tot suicide, grotere tevredenheid met hun lichaam, etc) (DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.0978; DOI: 10.1176/appi.ajp.2019.19010080; DOI: 10.1016/j.jadohealth.2023.01.031; DOI: 10.1542/peds.2019-3006).
Daarnaast wordt ten onrechte een vergelijking gemaakt tussen intersekse kinderen en transgender kinderen. Bij intersekse kinderen is er sprake van een ambigu genitaal, waarbij het voorheen gangbaar was om het kind zo spoedig mogelijk te opereren. Voortschrijdend inzicht heeft echter aangetoond dat het door het kind ervaren gender-gevoel niet altijd overeen kwam met het voor de operatie gekozen geslacht. Vandaar het advies om terughoudend te zijn met medische ingrepen (zeker wat betreft geslachtsoperaties). Bij transgender/genderincongruente kinderen geven echter zélf aan dat ze zich niet thuis voelen in hun huidige lichaam. Er is dus, behalve dat beide beelden onder andere te passen hebben met de (uitwendige) geslachtsorganen, geen overeenkomst. Het is appels met peren vergelijken, een mammacarcinoom met mastitis, artritis met artrose, nierstenen met nierfalen.
Het meest potsierlijke van dit hele stuk is wellicht het gebruik van de IVRK om het discrimineren en marginaliseren van een minderheidsgroep (die daarnaast ook nog eens minderjarig is, dus politiek gezien niet voor zichzelf kan opkomen) te rationaliseren. Het gelijk trekken van transgenderzorg met abortus en euthanasie is eveneens een gedachtenkronkel die ik niet kan volgen.
Laten we er vanuit gaan dat medicamenteuze behandeling van genderincongruente kinderen niet lichtvoetig wordt gestart, en dat de zorgprofessionals – niet enkel artsen, maar ook psychiaters en paramedici – die zich daarin gespecialiseerd hebben zorgvuldig en ter goeder harte handelen.
T.C. Leertouwer
Radioloog/jurist gezondheidsrecht
Als reactie op uw commentaar een aantal opmerkingen van onze kant (Klijnsmit/Vasterman):
- we hebben ons artikel aangeleverd bij Medisch Contact met tientallen bronvermeldingen. De beslissing om deze niet te plaatsen, ligt bij Medisch Contact.
- in... ons artikel hebben wij de criteria voor regulier medisch handelen zoals die binnen het gezondheidsrecht hiervoor geformuleerd zijn (en niet overigens niet ter discussie staan) enkel toegepast op de behandeling van genderincongruentie. Onze conclusie is dat deze behandeling niet voldoet aan de criteria voor regulier medisch handelen. Het feit dat u in uw praktijk misschien soms ook niet evidence-based behandelt, doet daar niets aan af.
- De aanbeveling betreffende intersekse kinderen vanuit de VN is wel degelijk relevant omdat hier net als bij kinderen met genderincongruentie gepleit wordt tegen niet-urgente medische ingrepen bij kinderen en ook nadrukkelijk informed consent ter sprake komt (waar wij in ons artikel onze bedenkingen over geformuleerd hebben).
- het IVRK is doorademd van het besef dat kinderen beschermd dienen te worden tegen alles wat hun ontwikkeling mogelijk belemmert of schaadt. Het is dus vrij ‘potsierlijk’ (in uw woorden) om de geest van dit internationale verdrag te interpreteren als discriminatie en marginalisatie van een minderheidsgroep.
J.J. Hollanders
Jeugdarts KNMG
- Spijtig om te horen dat de bronvermelding nergens te vinden is,
- Uw stuk herlezend, val ik alsnog over uw aanname dat genderincongruentie zogenaamd niet een medische diagnose is omdat het niet objectief is vast te stellen. Zoals er in een andere... reactie al is gezegd, zijn er voldoende andere voorbeelden binnen de geneeskunde te bedenken waarbij er geen sprake is van objectiviteit, zoals bijvoorbeeld bij pijn. Deze zorg wordt desondanks wel gewoon (volgens protocollen) behandeld door artsen zonder tussenkomst van de overheid. Het feit dat lijdenslast niet meer wordt “meegeteld” in deze stoornis doet hier niks aan af. Ik vermoed overigens (maar corrigeer me als dit niet klopt) dat u hiermee doelt op de verandering van ICD-classificatie, waarbij er voorheen gesproken werd over “genderidentiteitsstoornis” en dit geschaard werd onder psychische stoornissen, en er nu wordt gesproken over “genderincongruentie” en dit geschaard wordt onder een nieuwe categorie, namelijk “condities gerelateerd aan seksuele gezondheid”. Het doel van de WHO is daarbij om genderincongruentie zo min mogelijk te pathologiseren, en daarbij zo weinig mogelijk te stigmatiseren. Enkele decennia geleden was homoseksualiteit ook nog een DSM-diagnose; visies veranderen met voortschrijdend inzicht. (Daarbij niet gezegd hebbende dat genderincongruentie op een gegeven moment uit de ICD-classificatie zou kunnen verdwijnen, want deze diagnose behoeft een medische behandeling.) (En over de DSM gesproken, daarin wordt lijdensdruk wel nog altijd als criterium meegenomen.)
- Ik ben het fundamenteel oneens met u dat behandeling bij genderincongruentie geschaard kan worden onder “niet-urgente medische ingrepen”. Het doormaken van de puberteit in het niet gewenste geslacht kan enorm veel (psychische) schade aanrichten bij het kind. Ik blijf bij mijn standpunt dat het hier om het vergelijken van appels met peren gaat.
- Als jeugdarts ben ik mij meer dan voldoende doordrongen van het feit dat het IVRK een prachtig verdrag is. Om het te gebruiken als instrument om kinderen van zorg te onthouden “om hen te beschermen tegen zichzelf” vind ik echter potsierlijk. Met jezelf en je eigen lijf in de knoop zitten is denk ik een belemmert of schaadt de ontwikkeling óók. Daarbij mogen we er vanuit gaan dat de zorgprofessionals die deze kinderen begeleiden weloverwogen behandeling aan- dan wel afraden, in overleg met het kind en de ouders.
- Een aanrader om te kijken; Jon Stewart verwoordt mijn gedachten beter dan ik kan: https://youtu.be/NPmjNYt71fk
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Geachte collega Hollanders,
Genderincongruentie geldt thans als "conditie", die al dan niet leidt tot genderdysforie - en dat laatste is hetgeen waarop de rechtvaardiging van behandeling zich baseert. "Al dan niet" is omtrent het veroorzaken van g...enderdysforie niet toevallig: als een conditie tot lijden leidt, geldt deze naar de definitie als stoornis. Nu het de intentie was identiteit te depathologiseren, kon de oorzaak van "genderdysforie" dus niet zonder meer genderincongruentie zijn. Het leidde tot de raadselachtige formulering op de website van de APA waarin gesteld wordt dat de dysforie veroorzaakt wordt door genderincongruentie danwel een gebrek aan acceptatie in de omgeving. Zonder dat dat laatste onderbouwd wordt, overigens.
Eenieder kan zien dat de formulering een cirkelredenering in zich herbergt: een toestandsbeeld wordt niet veroorzaakt door een gebrek aan (maatschappelijke) acceptatie van een toestandsbeeld. Wat flauw gesteld: mensen worden niet blauw omdat er een gebrek aan acceptatie is van blauwe mensen. Maar de werkelijkheid onderkennen (het is het besef dat de wens in het andere geslacht te leven nooit voor 100% realiseerbaar zal zijn), maakt dat genderincongruentie (wat daarvan ook de etiologie mag zijn) de oorzaak van de dysforie is, en dus een stoornis.
Stoornissen zijn geen rechtvaardiging mensen te stigmatiseren, diagnoses zijn geen oordeel over de waardigheid. Medici horen dat maar al te goed te weten. Door één beeld te depathologiseren teneinde stigma te bestrijden, geeft de APA een vreemd signaal af: zijn andere diagnoses wel een rechtvaardiging voor stigma, dan?
Tenslotte: ik ben benieuwd naar hoe vastgesteld is dat het doormaken van de "verkeerde" puberteit tot psychische schade kan leiden, en hoe zich dat verhoudt tot de winst in psychische gezondheid van kinderen die desisten - een meerderheid, immers. De psychische gezondheidswinst moet enorm zijn om op te wegen tegen de onnodige medicalisering van de kinderen die zonder puberteitsblokkers zouden desisten én de comorbiditeit van de puberteitsblokkers die de persisteren evengoed gemiddeld oplopen. Onderzoek dat het bewijs levert dat die winst aantoont, is er simpelweg niet. En gaat er, gezien de bevindingen van Tavistock waarin een verslechtering van het psychisch functioneren werd vastgesteld (gegevens die slechts dankzij de door u gewraakte Michael Biggs aan het licht gekomen zijn!), mogelijk ook nooit komen. Zelfs in het geval dat er een prospectieve test ontwikkeld zou worden met een sensitiviteit, en vooral: een specificiteit van 100%, is het de vraag of de potentiële psychische winst bij de groep die zou persisten, opweegt tegen de somatische schade.
Met vriendelijke groet,
Hanneke Kouwenberg
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Geachte collega Hollanders,
Inderdaad is er een verschil tussen de preventieve en de curatieve geneeskunde. Waar de tweede streeft naar het verlichten of zelfs genezen van pathofysiologie, is de eerste gericht op het voorkomen van pathofysiologie.... Omdat het de behandelpopulatie in de preventieve geneeskunde gezond is, komt de rechtvaardiging dan ook voort uit statistische analyse: de winst die behaald wordt voor de enkele casus is groter dan de som aan iatrogene schade van alle casus die niet ziek zouden zijn geworden. Er is daarmee een duidelijke rechtvaardiging in de winst in gezondheid op populatieniveau.
Het is daarom een stropop: de gendergeneeskunde heeft de pretentie curatief te zijn, maar vertoont in werkelijkheid meer overeenkomsten met de cosmetiek. Ook de steevast door de kwartiermaker Transgenderzorg aangehaalde positieve uitkomsten betrekken zich voornamelijk op tevredenheid, niet kwaliteit van leven, niet verbetering van psychische klachten, niet in voorkomen suïcide - terwijl dit laatste nogal eens aangehaald wordt als dwingende grond voor enige vorm van transitie. Ook de woordkeus, "samen met de patiënt kijken naar wat nodig is" suggereert dat het tenminste ten dele gaat om wensgeneeskunde.
Daar is op zich niet iets op tegen, als onomstotelijk zou vaststaan dat puberteitsblokkers, en cross-sex hormonen een duidelijke winst in medische criteria zouden opleveren. Dat is veel minder duidelijk dan vaak gesteld.
De oorspronkelijke studies waarop de Dutch Protocol berusten vertonen forse mankementen, terwijl de resultaten elders niet konden worden gereproduceerd, of zelfs een verslechtering lieten zien. Duidelijk is bovendien dat waar met een afwachtend beleid en psychische begeleiding, de overgrote meerderheid van de kinderen vrede vindt in het eigen geslachtelijke lichaam - zij desisten. Medisch gezien is dat natuurlijk de beste uitkomst, omdat er geen iatrogene schade is, noch de noodzaak tot levenslange medicatie. Mét puberteitsblokkers blijkt desistance vrijwel te verdwijnen. Het is dan een gerede vraag of er niet sprake is van forse en onnodige medicalisering.
In Nederland wordt thans voorafgaand aan enige medische interventie uitgebreid geëvalueerd (ookal zijn de getuigenissen van de twee in de openheid getreden detransitioners een andere). Organisaties als TNN zien die "gatekeeping" als vernederend, en willen er van af. Ook de vraagstelling bij de Vidi-grant van Annelou de Vries suggereert dat de tendens is van die evaluatie af te stappen en de patiënt zorg "à la carte" aan te bieden.
Die keuze kan gemaakt worden, maar omdat dan het beschermingsprincipe wordt losgelaten, is het reëel een afweging en toegelicht standpunt van de overheid hierin te verlangen. Temeer omdat, als de zenderzorg inderdaad een vorm van wensgeneeskunde wordt, de vraag is in hoeverre er nog sprake is van medisch noodzakelijke zorg waarvoor solidariteit, afgedwongen via de zorgverzekeringswet, van de bevolking wordt verlangd.
Ik denk dan ook dat genderdysfore mensen met die ontwikkeling niet geholpen zijn, en het alles behalve "transfoob" is op die keerzijde van beleid te wijzen.
Met vriendelijke groet,
Hanneke Kouwenberg
G. Roorda
Arts
U probeert uw opponenten in het debat te deplatformen en diagnosticeert ze met een fobie om ze daar vervolgens van proberen te genezen met een lang betoog?
J.J. Hollanders
Jeugdarts KNMG
Ik reageer inhoudelijk op een opiniestuk dat een platform heeft gekregen in hét grootste medische tijdschrift van Nederland. Maar het debat aangaan /tegengeluid laten horen is dan opeens deplatformering? Nergens zeg ik dat dit stuk niet gepubliceerd ...mag worden, wel zeg ik dat het wellicht wenselijk is om mensen met ervaringskennis (tegelijkertijd) ook een platform te bieden.
Ten tweede, ik denk dat u net zo goed als ik weet dat het woord 'transfobie' niet een medische diagnose is die vermeldt staat in de DSM-V. Dit soort niet bijdragende opmerkingen staan een werkelijk inhoudelijk debat in de weg. Ik nodig u graag uit om in discussie te gaan over mijn 'lange betoog'.
neuroloog, Aruba
Maar u zegt toch juist wél dat dit stuk niet gepubliceerd had mogen worden? Dat mag u zeggen hoor, maar dat nu ontkennen is een beetje raar. Emile Keuter
J.J. Hollanders
Jeugdarts KNMG
Waar staat dat ik vind dat dit stuk niet gepubliceerd had moeten worden? Ik zeg dat ik het wonderbaarlijk vind dat dit stuk gepubliceerd is zonder evidente fact-check en/of weerwoord van zorgprofessionals met ervaringskennis.
We leven (gelukkig!) i...n een land waar vrijheid van meningsuiting een groot goed is, dus ik wil niet mensen de mond snoeren. Wel vind ik dat het belangrijk is om onderscheid te maken tussen feit, ervaring, en mening.
G. Roorda
arts
Mensen die de moeite nemen een constructief stuk te schrijven om de kwaliteit van zorg te verbeteren uitmaken voor 'transfoben' spreekt uw uitnodiging tot inhoudelijk debat tegen.
Stellen dat het feit dat 97% van de personen die begint met puberte...itsremmers hiermee doorgaat betekent dat de indicatie goed was, is als stellen dat mamma-augmentatie van de tweede borst nadat de eerste gedaan is betekent dat de indicatie voor de augmentatie goed was.. U kunt ongetwijfeld redenen bedenken waardoor stoppen met puberteitsremmers moeilijk is. Om er maar een paar te noemen: Met elke dag dat deze zogenaamd onschuldige reversibele pauzeknop wordt ingedrukt raakt de patiënt verder verwijderd van zijn leeftijdsgenoten en wordt de keuze om te stoppen moeilijker en de (valse) belofte van heling aantrekkelijker. Eén van de cognitieve biases die hier speelt is de 'sunk cost fallacy'. Verder wordt de ontwikkeling van het brein beïnvloed, en dus de ontwikkelen van de capaciteit tot het maken van weloverwogen keuzes (niet één van de fortes van minderjarigen en pubers, getuige ook het feit dat ze geen huizen of auto's mogen kopen, een stuk minder ingrijpende beslissingen dan een irreversibele medische handeling…). Terugkomen op een beslissing is voor iedereen moeilijk. Helemaal zo'n rigoreus besluit dat mede door je ouders is genomen.
Dan over uw studies die zouden aantonen dat 'genderbevestigende behandelingen' mensen meer tevreden zouden maken met hun leven. U hebt vast wel eens van levels of evidence gehoord. Erg hoog komen ze niet, erg degelijk zijn ze niet. Kijk alleen al naar de conflicts of interest.
U heeft gelijk dat het belangrijk is de uiterst zeldzame intersekse condities niet te verwarren met de puur subjectieve beleving van de genderidentiteit. Spreek daarom niet van 'genderincongruente kinderen' maar van kinderen met een genderidentiteitsstoornis. Of, naar de politiekelijk aangepaste DSM5, genderdysforie.
Dan op uw laatste punt: assumption is the mother of..
J.J. Hollanders
Jeugdarts KNMG
In uw ogen is het wellicht "sunk cost fallacy", in mijn ogen is er eerder sprake van goede indicatiestelling en begeleiding alvorens er gestart wordt met puberteitsremming. Een recent stuk (DOI:10.1093/jsxmed/qdac029) laat zien dat op de genderpoli v...an het VUmc er redelijk wat kinderen niet startten met puberteitsremming. Mijns inziens duidt dit op een terughoudende/kritische houding t.a.v. het ervaren gevoel van kinderen en een gedegen onderzoek en indicatiestelling. Hetzelfde artikel laat zien dat de afgelopen jaren de leeftijd waarop er gestart wordt met puberteitsremming is gestegen. Er wordt - ondanks een stijgende vraag naar zorg - blijkbaar niet minder zorgvuldig ge-/behandeld. Dat kinderen inderdaad nog niet over alles zelf kunnen beslissen staat als een paal boven water, en daarom worden hun ouders meegenomen in het beslissingsproces, en is het onderzoek/de diagnostiek uitgebreid en over het algemeen vrij lang om zich te vergewissen van het langdurige genderdysfore gevoel van het kind.
Levels of evidence: inderdaad, de meeste studies rondom QoL en andere "softe" parameters hebben inderdaad niet een heel hoge level of evidence. Dat maakt het des te belangrijker om vooral het woord over te laten aan hen met ervaring, lijkt me (zowel de patiënt als de zorgverlener).
Mijn keuze in mijn initiële commentaar om vaker "genderincongruent" dan genderdysfoor of een andere term te gebruiken komt voort uit het feit dat dit opiniestuk consequent spreekt over genderincongruentie. Om hierop aan te sluiten heb ik daarom dezelfde term overgenomen, maar ik ben het met u eens dat de opties die u aandraagt de voorkeur genieten.
G.C. Ijff
Cardioloog, Rotterdam
De keuze voor (of niet voor) genderbevestigende therapie is er eentje die alleen in de rust van de spreekkamer gemaakt kan worden: vrij van halve waarheden, hele leugens, en juridische acrobatiek. De discussie is inmiddels dermate gepolariseerd dat ...elke vorm van inhoudelijk debat buiten de spreekkamer vrijwel onmogelijk is geworden. Elk potentiële “tegenargument” wordt door transfoben uitvergroot en gepresenteerd als nieuwe werkelijkheid en is tegelijkertijd een zoveelste schop tegen het zere been van een ernstig gemarginaliseerde groep mensen.
Ook de auteurs van dit stuk bedienen zich van de bekende sleetse tropen. Zo is genderbevestigende therapie volgens hen onomkeerbaar maar er zijn ook “meer dan incidentele detransitioners” ondanks dat de meeste kinderen weer oneindig doorgaan met puberteitsremmers. Het woord genderkeuze ben ik de relevante literatuur nog niet tegengekomen en lijkt door de auteurs zelf bedacht te zijn.
De auteurs stellen aantoonbaar onjuist dat er geen bewijs is voor de behandeling van genderdysforie. Ze hebben ergens wel een punt als ze stellen dat genderdysforie niet objectief vast te stellen is. Echter is genderdysforie daar niet uniek in. Ook pijn kunnen we alleen vast stellen door ernaar te vragen. En toch is de behandeling van pijn niet controversieel. We worden we niet halfjaarlijks verveeld met een lobby tegen paracetamol in medisch contact. Het verschil ligt voor de hand: iedereen heeft wel eens pijn, maar een kleine minderheid heeft genderdysforie. De vraag is uiteindelijk of je iemand gelooft en of je bereid bent om je in een ander te verplaatsen.
Die “niet objectiveerbaarheid” en het “subjectieve karakter” is echter de basis voor een wankel juridisch argument dat genderbevestigende therapie buiten regulier medisch handelen zou moeten vallen. Dat genderdysforie gewoon in de DSM V vermeldt word laten de auteurs gemakshalve even buiten beschouwing, evenals meerdere evidence based richtlijnen. Bovendien is élke medische behandeling onderhevig aan subjectiviteit en onzekerheid. Iedereen die patiënten behandelt is gewend aan een zekere mate van onzekerheid, de meeste patiënten begrijpen dat prima. Dat er in zeldzame gevallen mensen spijt hebben van een behandeling is inherent aan ons vak. Spijt komt ook bij een appendectomie voor. Het is geen reden om mensen genderbevestigende therapie te onthouden.
[Reactie gewijzigd door Ijff, Georges op 27-05-2023 12:40]
T.C. Leertouwer
Radioloog/jurist gezondheidsrecht
N.a.v. uw commentaar op ons artikel valt ons (Klijnsmit/Vasterman) op dat uw pleidooi voor de ernstig gemarginaliseerde groep van transgenders volledig ontkracht wordt door de laatste paar regels in uw commentaar. Het feit dat mensen spijt hebben va...n een behandeling is inherent aan ons vak? Zo van: pech gehad? Het gaat hier om minderjarigen bij wie de gevolgen van de behandeling bovendien niet te vergelijken zijn met een paracetamolletje. Ongepast wat ons betreft.
G.C. Ijff
Cardioloog, Rotterdam
U legt mij woorden in de mond om die vervolgens ongepast te noemen.
Spijt is een mes dat aan twee kanten snijdt; ook van niet-behandelen kan men spijt krijgen.
Door op een zeldzame spijtoptant te wijzen en daarmee de hele behandeling te diskwalific...eren legt u de lat onhaalbaar hoog. Er is geen enkele behandeling die aan de door u gestelde eisen kan voldoen.
G. Roorda
Arts
Interessante vergelijking, die appendectomie. Maar spijt?
In ieder geval wordt bij een discussie over behandeling van appendicitis de ene partij niet voor ‘appendofoob’ uitgescholden.
Bij dit onderwerp echter kun je de klok er op gelijk zetten... dat er met fobieën gescholden wordt…
J. Haaijman
SO, Bemmel
Meningen in dit stuk worden gebracht als feiten en passen in de hedendaagse m.i. bloedlinke trend om datgene waar men geen verstand van heeft te polariseren omdat het vermogen ontbreekt om zich echt in te leven in wat er in die andere mens omgaat. Da...t het geen hype is als er sprake is van ernstige genderdysforie, want dat bestaat al zo lang als de mensheid. Er zijn veel nare uitwassen te vinden in de wereld ten aanzien van omgang en veroordeling van transgender personen, terwijl het juist zo bijzonder is dat er hier in Nederland binnen de hulpverlening zorgvuldig en genuanceerd gekeken wordt hoe mensen uit deze groep, die vaak een uiterst moeilijk leven hebben, zo passend mogelijk geholpen kunnen worden. De nood is werkelijk heel hoog!
Is medisch contact het juiste platform voor zo'n stuk??
G. Roorda
arts
Uitstekend stuk. We zullen hard ons best moeten doen om te voorkomen dat dit het grootste medische schandaal van de eeuw wordt. Een schandaal waarbij vergeleken dat van de lobotomieën verbleekt. In de VS en Engeland zien we al een golf van schadeclai...ms ontstaan door vrouwen die zich na hun puberteit realiseren dat ze voor hun leven verminkt zijn door borstamputaties en onvruchtbaar makende behandelingen. De overheid heeft hierin inderdaad een verantwoordelijkheid. Ondanks het feit dat dit niet aan zelfregulering door de beroepsgroep kan worden overgelaten (omdat het dus niet gaat om regulier medisch handelen met medische indicatie) heeft de beroepsgroep wel een grote verantwoordelijkheid. Omdat bij de 'behandelaars' zelf sprake is van belangenverstrengeling (de genderklinieken danken hun winst aan de hausse aan verzoeken tot 'genderbevestiging') is er geen grote mate van zelfregulering te verwachten van hen. Des te meer komt de bescherming van de (voornamelijk jonge vrouwelijke) patiënten met identiteitsproblemen bij de huisarts te liggen. Als poortwachter van de zorg heeft zij een belangrijke normaliserende rol.
B.E.L. Vrijsen
internist, Utrecht
Het is jammer dat Medisch Contact wederom alle ruimte geeft aan een transfoob betoog, dat aan alle kanten rammelt. Als de auteurs stellen dat er geen bewijs te vinden is voor de positieve gezondheidseffecten van gendertransitie, hebben ze simpelweg n...iet gekeken. Puberteitsremmers en hormonale therapie leidden in onderzoek tot een reductie van 73% van suïcide onder transgender en non-binaire jongeren. Of vinden de auteurs dit geen relevante uitkomst?
T.C. Leertouwer
Radioloog, jurist gezondheidsrecht
Wij (Klijnsmit/Vasterman) vinden dat een inhoudelijke discussie niet echt gebaat is bij uitdrukkingen als ‘transfoob’ en ‘rammelt aan alle kanten’, jammer! Wij zijn niet de eersten en enigen die de vinger leggen bij het gebrekkige wetenschappelijke b...ewijs voor genderbevestiging behandeling, zie de stellingname hierin van de ons omringende landen (UK, Zweden, Finland, Noorwegen).
G. Roorda
Arts
Fobie is weer een andere psychiatrische stoornis dr Vrijsen.. daar gaat het hier niet over.
V.V.F.E. van der Vlugt
Medisch student, Utrecht
Het lijkt me sterk dat u - iemand die zich vaker mengt in de discussie onder artikelen als deze, en weinig tot geen medeleven lijkt te tonen voor transgender mensen - niet begrijpt dat homo- en transfobie geen werkelijke angst of fobie is, maar dat h...et wel de verzamelnaam is voor gedrag en opvattingen die er op zijn gericht deze groepen mensen achter te stellen. Eerlijk gezegd vind ik uw "lollige" en weinig inhoudelijke reactie op de inhoudelijke en rake reactie van
de heer Vrijsen matig professioneel gezien de aard van dit artikel en de discussie eromheen.
V.V.F.E. van der Vlugt
Medisch student, Utrecht
Wederom jammer om als transgender vrouw en arts in spé dit soort artikelen te lezen na al eerdere twijfelachtige bijdragen van o.a. Hanneke Kouwenberg en Luc Bonneux waarin de aanval bijna meer op het transgender-zijn lijkt te liggen dan op de daadwe...rkelijke zaken die hun artikelen pogen aan te stippen, maar goed. Interessant ook om te zien dat één van de auteurs van dit artikel Peter Vasterman is: geen arts, wel socioloog van wiens hand er al menig "trans-kritische" stukken zijn verschenen. Maar ik ga voor het gemak maar even uit van goede bedoelingen en oprechte zorgen.
Jammer om te lezen dat hier wordt gesteld dat genderbevestiging "de norm" is. Ja, na het diagnostisch traject (en de bijbehorende wachtlijsten van enkele jaren) zullen de meeste patiënten starten met een medische transitie (dat wil zeggen: hormoontherapie). Maar waarom wordt dit afgedaan als iets vreemd, gezien dit pas gebeurt ná het stellen van de diagnose genderincongruentie én het vastleggen van een behandelwens? Ik ben benieuwd.
Dan wordt nog aangehaald dat er bewijs zou missen. Hopelijk kan ik de bezorgde schrijvers van dit stuk een klein beetje ontlasten door ze mede te delen dat er enkele dagen geleden nog een nieuwe systematic review is gepubliceerd van Doyle, Lewis en Barretto in Nature Human Behavior (doi: 10.1038/s41562-023-01605-w). En warempel: de auteurs geven toe dat veel onderzoek kwalitatief beter moet, maar dat resultaten toch echt uit lijken te wijzen dat genderbevestigende hormoontherapie een positief effect heeft op het welzijn van transgender mensen. Laat de conclusie van dit onderzoek een uitnodiging zijn.
Als transgender arts in spé zie ik de (transgender)zorg als patiënt én als toekomstig zorgmedewerker. Het blijft confronterend om toekomstige collegae uitingen als deze te zien doen, waarbij transgender mensen zich lijken te moeten verantwoorden voor elk klein deel van hun gevoel en behandelwens. Ik hoop dat het in de toekomst niet meer nodig zal zijn om als transgender persoon dergelijke verantwoording te moeten afleggen.
Vanessa van der Vlugt.
T.C. Leertouwer
Radioloog/jurist gezondheidsrecht
Jammer dat u ons stuk leest als een persoonlijke aanval op uw transgender-zijn. Zo hebben wij (Klijnsmit/Vasterman) het stuk nadrukkelijk niet bedoeld. We hebben het taalgebruik bewust ook zo zakelijk mogelijk gehouden. Achtergrond bij onze stelling ...dat genderbevestiging de norm is, is de WPATH-8 richtlijn die dit in alle stadia van behandeling uitgaat van genderbevestiging. De Nederlandse richtlijn refereert aan de WPATH richtlijn voor de scientific evidence. In het commentaar op het Cass review stelt de WPATH trouwens dat het terughoudendheid in genderbevestiging gelijkstelt aan poging tot conversie.
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Geachte collega-in-spe Van der Vlugt,
Het moet heel vervelend zijn om, waar feitelijk over de rationale achter de behandelmethode gesproken wordt (of in mijn stuk: bewaren tegen de positie dat de persoonlijke ervaring maatschappelijk zwaarder moet... wegen dan de objectiviteit), het gevoel te hebben dat u als persoon in het defensief wordt gedrongen. Ik kan me dat voorstellen, maar wil benadrukken dat in ieder geval voor mijn persoon geldt, dat dat nooit de insteek was. U heeft alle recht uw leven te leiden zoals dat bij u past, en uw leven vorm te geven op de manier die voor u prettig voelt. Genderkritische stemmen, waar ik zeker toe behoor, zijn niet tegen de trans identificerende mens gericht, maar tegen de mening dat de volstrekt subjectieve genderidentiteit, hoe wezenlijk voor de betrokkene ook, zwaarder zou moeten wegen dan de biologische realiteit.
U bent medisch geschoold, u weet als geen ander dat ook na alle mogelijke maatregelen om u te helpen als vrouw door het leven te gaan, dit de feitelijkheid dat u als man geboren bent, niet uitwist. Ik weet dat dat voor genderdysfore mensen verschrikkelijk is, en ik schrijf het niet om het u in te wrijven, slechts omdat het is wezenlijk dat gegeven voor de discussie te onderkennen. De fysiologie van een transvrouw verschilt van die van vrouwen - én, na enige vorm van transitie, van die van mannen. Het is daarom zaak niet de verschillen tussen u en vrouwen te ontkennen, maar een model te vinden dat de domeinen waarin het geslacht nu eenmaal relevant is, u én de vrouwelijke sekse recht doet.
Met vriendelijke groet,
Hanneke Kouwenberg
E.M. Standaert
basisarts, Amsterdam
Beste Hanneke Kouwenberg,
Het was niet aan mij en misschien moet ik hier niet voor springen, maar wat een aanmatigende reactie zeg. Wat u ziet als "biologische realiteit", is toch helemaal niet houdbaar? Hoe moet dat ooit gecontroleerd worden? Wat ...hebben mensen te maken met de gonaden, chromosomen, uitwendige, inwendige structuren, hormonen of fysiologie van een ander? En bovendien: wat betekenen die nou helemaal? U bent toch ook wie u bent vanwege een subjectieve innerlijke overtuiging?
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Geachte collega Standaert,
Er is een verschil tussen "wie" ik ben, en "wat" ik ben.
Dat de geslacht bepaald wordt door de geslachtscellen waarop een lichaam is ingericht te produceren, wordt door sommigen als "reductionistisch" geframed, maar het... gaat hier gewoon om de definitie.
Die definitie wordt pas sinds kort en wel onder invloed van "Queer Theory", dat verondersteld dat gedrag een "performance" zou zijn, als "een preoccupatie met geslachtsorganen" verdacht gemaakt - niet omdat op grond van voortschrijdende kennis de definitie niet meer bruikbaar zou zijn.
"Wat" ik ben is daardoor vrij eenvoudig: ik ben een vrouw.
Dat persoonskenmerk is echter niet bepalend voor mijn persoonlijkheid, ofschoon er over het vraagstuk nurture-nature in geslachtstypische gedragskenmerken het laatste woord niet gezegd is - en voorlopig ook niet gezegd zal zijn.
"Wie" ik ben is dan ook een kwestie van ontdekken door vast te stellen welke eigenschappen in vergelijking met anderen meer of minder uitgesproken zijn bij mij. De vraag "wie" ik ben, is dan ook geen kwestie van definitie, maar van ervaringen en zelfreflectie in het contact met anderen. Daarin kan de constatering zijn dat ik meer of juist minder vrouwelijk ben (met als referentiepunt: de stereotype set verwachtingen rondom vrouwen), en dat zou dan zijn "wie" ik ben, ook als ik buitengewoon onvrouwelijk zou zijn, doet dat niets af aan wat ik ben: een vrouw.
Tenslotte wil ik over "geslacht als performance" een kritische kanttekening maken. Als geslacht een performance, een opvoering is, dan betekent dat dat het referentiekader stereotypen zijn, die bijgevolg bekrachtigd worden. Dat is zonder meer regressief.
Ook betekent het, dat wie een man of wie een vrouw is, opeens afhankelijk is van de waarneming door derden. Wie zich niet overtuigend genoeg de rol van man of vrouw speelt, zou volgens Queer Theory door het publiek niet als zodanig erkend worden. Geslacht wordt dan een meritocratische kwestie met een fors afbreukrisico. Dat is met name voor transidente mensen problematisch, omdat, anders dan dan queer ideologen graag willen doen geloven, mensen wel degelijk uitstekend in staat zijn geslacht te herkennen, in weerwil van expressie. De afwijzing van de performance wordt dan afwijzing van de persoon zelf - een grote krenking. Het verklaart mijns inziens waarom er zo'n waarde gehecht wordt aan "juist genderen" en "pronouns" enerzijds, in een aantal landen misgenderen en benoemen als trans strafbaar zijn.
Het zou allemaal niet nodig zijn als we gewoon zouden erkennen dat geslacht en persoonlijkheid twee verschillende dingen zijn, en dat voor de erkenning van het geslacht geen prestatie hoeft worden neergezet.
Met vriendelijke groet,
Hanneke Kouwenberg
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Geachte collega Standaert,
Omdat de ‘volgordelijkheid’ inderdaad verdwenen is: deze reactie op uw bijdrage van 29 mei, 17.49.
De DSDs vormen een brede categorie waarin er soms sprake is van een chromosomale of genetische afwijking, maar (ogen...schijnlijk) normale fenotypie, soms sprake van een afwijkend uiterlijk. Alle DSDs zijn in principe seksespecifiek. Alleen bij de situatie van ovotestes valt daarover te discussieren, ofschoon sinds de documentatie van dit beeld midden vorige eeuw, slechts twee casus bekend zijn van personen met ovotestes die ova produceerden. Het gaat daarmee om de extreme uitzondering binnen een toch al zeldzame categorie aandoeningen.
Wat u suggereert is dat, omdat in extreem zeldzame gevallen er discussie kan zijn over de categorisering, het beter is die categorisering maar helemaal los te laten, en te vervangen voor iets dat volstrekt niet objectiveerbaar is. Dat, ondanks het feit dat de categorisering zoals die thans bestaat, zich in tal van domeinen relevant heeft bewezen. Mij lijkt dat een vreemde gedachtengang - temeer omdat onder de meeste mensen met een DSD helemaal geen wens tot wijziging van het juridisch geslacht leeft. Het gaat om het inzetten van mensen met een DSD om de belangen van een andere groep personen enig gewicht te geven - ookal hebben beide niets met elkaar te maken. De meeste trans identificerende mensen hebben immers geen DSD.
Overigens: operaties waren bij trans identificerende mensen nooit ‘verplicht’! De wet in 1985 maakte het mogelijk dat mensen die een volledige transitie achter de rug hadden, hun juridische geslacht lieten wijzigen – ookal werd dat door de Raad van State expliciet benoemd als ‘legale fictie’. Er golden dus voorwaarden voor die 'legale fictie', zoals er voor zoveel regelingen voorwaarden gelden. Heel buitenissig was dat dus niet.
Met vriendelijke groet,
Hanneke Kouwenberg
E.M. Standaert
basisarts, Amsterdam
Beste Hanneke Kouwenberg,
Als reactie op uw reactie van 29-05 23:59:
Ik vergeleek geen appels met peren; ik haalde het aan om duidelijk te maken dat de objectiviteit van biologische kenmerken geen stand houdt als argument. Immers, als een gende...rdysfoor persoon (met bijv. androgeenongevoeligheidssyndroom en testisweefsel in de liezen) het niet mag aanvoeren als argument voor een administratieve geslachtsaanpassing, dan wordt het “objectieve” criterium alsnog arbitrair. (“Het geslacht is dat wat de verloskundige heeft genoteerd, dus wel de genitaliën, niet de gonaden. Maar bij een onfortuinlijke aanlegstoornis waarbij de genitaliën niet herkenbaar zijn: toch de gonaden. Bij een nog onfortuinlijker aanlegstoornis waarbij alles onder de bekkenkam ontbreekt: de chromosomen. Bij ontbrekende faciliteiten voor karyogrammen: de secundaire geslachtskenmerken.” Etc.)
Voordat we chromosomen, gonaden en hormonen kenden, maakten we ook al onderscheid (en vergisten we ons soms, zoals nog steeds).
Als er ooit een objectieve, biologische parameter gevonden wordt, die meestal consistent is met het ervaren gender, gaan we die dan hanteren als criterium? Blijven we in afwachting van die ontdekking een klein deel van de bevolking het lastig maken? En dan later weer sorry zeggen, zoals we nu sorry zeggen voor de niet-noodzakelijke operaties bij transgender personen die tot 2014 verplicht waren en de niet-noodzakelijke ingrepen bij jonge kinderen met intersekse conditie?
Als niet afdoende duidelijk is welk biologisch kenmerk bepalend is; welke consequenties dat heeft; en wie dat bepaalt, dan is “biologie” ongeschikt als onderscheidend criterium. (Ik gebruik deze vergezochte scenario’s dus als gedachtetoets.)
De kwalificaties “man” en “vrouw” zeggen vooral iets over een indeling op basis van dan beschikbare en gewogen informatie. (Glibberige baby's met soms nog onbekende oog- en haarkleur. Een dappere gok, die gelukkig vaak goed uitpakt.)
Als onderscheidend criterium voor differentiaaldiagnoses en risicofactoren e.d. zijn ze niet nauwkeurig. Het zou wetenschappelijker en zorgvuldiger zijn, en de patiëntenzorg ten goede komen, om waar mogelijk de daadwerkelijke kenmerken (spiermassa, gedrag, aanwezigheid cervix etc.) en niet kenmerken die min of meer correleren (geslacht, etnische afkomst, leeftijd etc.) te gebruiken voor het inschatten van risicofactoren, normaalwaarden etc. Dit geldt natuurlijk ook voor andere sectoren, zoals bij uw voorbeeld van het "criminologisch profiel".
Van competitieve sport heb ik te weinig verstand om een mening te verkondigen, maar ik weet wel dat onderlinge biologische verschillen in grote mate de winkans bepalen. Waarom sommige verschillen worden bejubeld, en sommige gewantrouwd of zelfs afgewezen is een vraagstuk op zich.
Tot slot ben ik het zeer met u eens dat we gebaat zouden zijn met meer acceptatie van gendernonconformisme. Het o.b.v. subjectief gekozen biologische kenmerken uitsluiten van mensen uit categorieën, die niet eens zo eenduidig en bepalend zijn als ze op het eerste gezicht leken, draagt daar mijns inziens niet aan bij.
Fachärztin für Radiologie und Nuklearmedizin, Duitsland
Geachte collega Standaert,
Slechts in een klein deel van de geboortes is er sprake van een DSD, een ontwikkelingsstoornis aangaande de geslachtsorganen danwel een chromosomale afwijking. Zelfs die gevallen zijn allemaal seksespecifiek - al komen d...e chromosomale afwijkingen in de regel pas later aan het licht dan bij de geboorte. In alle andere gevallen is de correlatie tussen primaire geslachtskenmerken en geslachtscellen eenduidig.
Daar komt bij dat de DSDs een heel andere categorie vormen dan genderincongruentie. Bij de meeste mensen die willen leven als waren zij van het andere geslacht, of liever buiten de geslachtscategorieën willen vallen, is er immers geen sprake van een DSD.
Het is, met andere woorden, appels met peren vergelijken.
Ik heb niet gezegd dat u aanhanger bent van een ideologie. Toch vindt u dat het aan mensen zou moeten zijn te bepalen wie/wat ze zijn. Dat ís een ideologische positie, namelijk een waarin gesteld wordt dat het gevoel man of vrouw te zijn (nog los van de vraag waarop die aanname zich baseert!) relevanter is dan de objectiviteit. Die ideologische positie is niet meer of minder ideologisch dan mijn standpunt dat biologie ter zake doet, al denk ik wel dat in tal van domeinen duidelijk is dat mannen en vrouwen in een aantal opzichten van elkaar verschillen -in fysieke kracht, in criminologisch profiel en in anatomie en fysiologie - en dit goede reden is naar biologische kenmerken de categoriseren. Voor een deel heeft dit ook te maken met het bieden van een level playing field aan vrouwen te participeren: vooral in de sport is het belang ervan zichtbaar. De argumenten om te scheiden naar zelfverklaarde (gender)identiteit, zijn bij lange na niet zo hard gemaakt. Ik ken eigenlijk geen ander argument dan "transgenders zijn al zo gemarginaliseerd", zonder dat wordt toegelicht hoe het leidend verklaren van genderidentiteit die marginalisatie gaat oplossen. Ik zou me niet verbazen als juist het tegendeel bewerkstelligd wordt omdat, zoals gezegd, mensen uitstekend zijn de geslachten te herkennen - ook zonder genitale inspectie. Anders zou er helemaal niet zoiets bestaan als een "passabiliteitsprobleem".
Wie mensen zijn, en hoe ze uitdrukking geven aan zichzelf is geregeld in de vrijheid van gedachte en vrijheid van meningsuiting; expressie is, binnen heel redelijke grenzen, vrij. En gelukkig maar. Ik denk oprecht dat de maatschappij erbij gebaat zou zijn, als er meer ruimte zou zijn voor gender nonconformisme. Sterren uit de jaren '80, zoals David Bowie en Annie Lennox, maken duidelijk dat er periodes zijn geweest waarin die ruimte evident groter was.
Het subjectieve tot maatgevende werkelijkheid verheffen, is in een rechtsstaat waarin specifieke regelingen van kracht zijn voor bepaalde persoonskenmerken, een bron van potentiële conflicten - conflicten waarvan het thans vrijwel onmogelijk is het aan te kaarten zonder "transfoob" genoemd te worden. Het is ook hier in de reacties een terugkerende positie, helaas, en draagt niet bij aan het vinden van een oplossing.
Met vriendelijke groeten,
Hanneke Kouwenberg
E.M. Standaert
basisarts, Amsterdam
De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat ik niet alle termen die u gebruikt herken. Ik gebruik "performance" niet in deze context. Ik gebruikte "wie" omdat ik het vriendelijker vond klinken dan "wat", maar het betekent inderdaad niet hetzelfde. Er is zek...er geen "ideologie" die ik aanhang.
U zegt dat de definitie van geslacht bepaald wordt door de geslachtscellen. Dat is echter ook maar theoretisch. De geslachtscellen worden bij pasgeboren baby's namelijk niet onderzocht om het geslacht te bepalen. Het inspecteren van de genitaliën leidt tot aannames over de geslachtscellen aan de binnenkant, de geslachtschromosomen en welke hormonen zich in de puberteit zullen manifesteren.
Zoals de meeste mensen heb ik nog nooit mijn chromosomen laten onderzoeken, of beeldvorming van mijn kleine bekken gehad. Toch heb ik geen twijfels over mijn sekse en gender. Mochten er ineens verrassende gonaden aangetroffen worden, of ik blijk andere geslachtschromosomen te hebben dan verwacht, of mijn uitwendige geslachtskenmerken zijn niet meer herkenbaar door een of andere oorzaak, dan mag ik hopen dat dat geen consequenties heeft voor mijn registratie bij de burgerlijke stand.
Mensen kunnen zelf meestal goed bepalen wie/wat ze zijn, op basis van vooralsnog lastig te objectiveren kenmerken anders dan zelfrapportage. Volgens mij is het geen ideologie om mensen hierin te respecteren en zo nodig passende zorg te gunnen.
J.M. Keppel Hesselink
arts-farmacoloog, Bosch en Duin
Een heel dapper stuk, en helder om te stellen dat zonder ziekte of stoornis de basis voor de medische diagnose van genderincongruentie vervalt. Dat er slechts 3 behandel opties zijn, afzien van behandelen, puberteitsblokkers en crossseksehormonen ...alleen geven als onderdeel van zorgvuldig gewaarborgd wetenschappelijk onderzoek of bij zeer ernstig psychisch lijden door genderincongruentie, en deze laatste ingrepen helemaal verbieden. Het argument dat een puber brein niet uitgerijpt is en dat het kind tegen zichzelf beschermd moet worden klinkt ook heel relevant. Vooral bij een ingreep die irreversibel is. Ben heel benieuwd hoe de discussie hier eruit gaat zien, en of die discussie helder en zonder emoties kan verlopen!