Lachgas is een schadelijke drug

Bij neurologisch onderzoek zien we verminderde kracht en verminderde tastzin in handen en voeten. Er is een bandvormig gebied van verminderde tastzin op de thorax, ataxie en lage tot afwezige reflexen. De verschijnselen passen bij myelopolyneuropathie. De serumspiegel van vitamine B12 is 108 pmol/l, die van methylmalonzuur en homocysteïne zijn niet bepaald. Er is geen emg verricht. Een MRI van de cervicale wevelkolom toont cervicale myelopathie met een typerend inverted V sign (zie figuur 1).

Patiënte kreeg vitamine-B12-suppletie en werd verwezen naar de revalidatiearts. Twee maanden later zijn de klachten niet volledig hersteld.

Niet strafbaar

De laatste jaren neemt het recreatief gebruik van lachgas onder jongeren fors toe. Mogelijk komt dit doordat lachgas sinds 2016 niet meer onder de Geneesmiddelenwet valt, waardoor het gebruik niet strafbaar is. Tussen 2016 en 2018 steeg het ooitgebruik van lachgas in de leeftijdscategorie 20-24 jaar van 20,8 naar 25,2 procent. Ook het excessief gebruik nam toe. In 2019 betrof de helft van de 164 meldingen bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) een gebruik van meer dan vijftig ballonnen per keer. Het toegenomen gebruik vertaalt zich naar een groei van het aantal patiënten met lachgasgerelateerde neurologische klachten. We zien patiënten met polyneuropathie, gecombineerde strengziekte (myelopathie) of een combinatie van beide (myelopolyneuropathie). Deze verschijnselen zijn het gevolg van een vitamine-B12-tekort door lachgasgebruik. In december 2019 heeft de Nederlandse Vereniging voor Neurologie een projectgroep Lachgas opgericht om aard en omvang van het probleem in kaart te brengen.

De helft van de meldingen betrof een gebruik van meer dan vijftig ballonnen per keer

Klachten

In februari 2020 zijn de vakgroepen neurologie van ziekenhuizen en behandelcentra geënquêteerd om een beeld te krijgen van het aantal patiënten met neurologische klachten na recreatief gebruik van lachgas. Per centrum werd ten minste één contactpersoon aangeschreven. Er werd gevraagd naar het aantal patiënten met lachgasgerelateerde klachten in de laatste twee jaar. Deze klachten werden onderverdeeld in polyneuropathie, myelopathie en myelopolyneuropathie. Respondenten konden ook aangeven hoeveel patiënten ze hadden gezien. Verschijnselen van acute intoxicaties en secundaire gevolgen van lachgasgebruik, zoals verkeersongelukken, zijn niet expliciet bevraagd. Wel is gevraagd naar eventuele bijkomende niet-neurologische klachten, of patiënten een klinisch revalidatietraject nodig hadden en of een vitamine-B12-deficiëntie volgens een lokaal protocol werd behandeld. Verder is het jaarlijks aantal patiënten met lachgasgerelateerde klachten in OLVG en Zuyderland MC geanalyseerd, om een trend in toename van het aantal patiënten te onderzoeken.

Myelopathie

Van de 72 aangeschreven contactpersonen hebben er 34 gereageerd (47%). In de meeste centra zijn één tot vijf patiënten gezien (zie figuur 2). De grootste aantallen patiënten kwamen naar het OLVG (>40), Haaglanden Medisch Centrum en Erasmus MC (20 tot 40). Slechts vijf centra hebben in de laatste twee jaar geen patiënten met neurologische klachten door lachgasgebruik gezien. In totaal gaat het om zeker 172 patiënten door heel Nederland. Bij zeker 58 van hen was sprake van myelopathie, bij zeker 68 patiënten van polyneuropathie, en bij zeker 40 patiënten werd een gecombineerd beeld van polyneuropathie en myelopathie vastgesteld. 22 contactpersonen zeiden dat één of meer patiënten in hun centrum een klinisch revalidatietraject nodig hadden.

Naast bovengenoemde neurologische diagnosen noemden de geënquêteerden: psychose (vier keer), epileptische insulten (drie keer) en woordvindproblemen (drie keer). Verder werden misselijkheid of braken, cognitieve stoornissen of verwardheid, encefalopathie en sinustrombose genoemd. Slechts één ziekenhuis had een behandelprotocol voor lachgasgerelateerde neurologische verschijnselen.

Uit een nadere analyse blijkt dat het aantal patiënten op de (poli)kliniek van OLVG en Zuyderland MC in de afgelopen jaren sterk is gestegen. Vooral in 2019 en 2020 was de stijging opvallend (figuur 3.)

Vitamine B12

Lachgas veroorzaakt een functioneel vitamine-B12-tekort door een irreversibele inactivatie van vitamine B12. Vitamine-B12-deficiëntie kan polyneuropathie en gecombineerde strengziekte veroorzaken. De gecombineerde strengziekte wordt veroorzaakt door een vooral cervicaal gelokaliseerde myelopathie. Radiologisch is dit beeld goed te herkennen; kenmerkend is het ‘inverted V sign’ (zie figuur 1). Daarnaast komen psychiatrische symptomen voor. Als iemand stopt met lachgas en tijdig vitamine B12 krijgt, kunnen de neurologische symptomen weer verdwijnen.

Soms worden ook andere klachten gemeld. In de literatuur zijn enkele gevallen gemeld van lachgasgebruik en primair psychiatrische klachten, waarbij verwardheid het meestvoorkomende symptoom was, maar ook paranoïde wanen en hallucinaties zijn beschreven. De vraagt rijst of psychiatrische klachten oorzaak of gevolg zijn van lachgasgebruik, en of dit te maken heeft met een eventuele onderliggende verslaving. Tot nu toe werd aangenomen dat het gebruik van lachgas niet verslavend was. Gebruikers beschrijven echter wel een gevoel van ‘craving’, de onweerstaanbare drang om opnieuw te gebruiken. Een onderliggende verslaving is daarmee dus niet volledig uit te sluiten. In de DSM-5 valt overmatig lachgasgebruik onder de ‘overige of onbekende middelengerelateerde stoornissen’, waaronder gebruik van onder andere anabole steroïden valt. Een onderliggende verslaving, waarbij het gebruik van lachgas niet wordt gestaakt, kan behandeling van vitamine-B12-deficiëntie in de weg staan.

Revalidatieklinieken zien sinds enkele jaren meer patiënten met dwarslaesies door lachgasgebruik

Soms blijvende schade

De meeste respondenten gaven aan dat voor één of meer patiënten een klinisch revalidatietraject noodzakelijk was. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen waarschuwde eerder al voor de gevolgen van lachgas. Revalidatieklinieken zien sinds enkele jaren meer patiënten met dwarslaesies (myelopathie) door lachgasgebruik, waarbij in een enkel geval de schade blijvend is.

De enquête schetst slechts een globaal beeld van neurologische klachten door lachgasgebruik. Er is niet gevraagd naar leeftijd, sociaal-economische achtergrond, opleidingsniveau, redenen waarom patiënten lachgas gebruiken en de hoeveelheid lachgas die werd gebruikt. Ook is niet gevraagd naar aanvullend onderzoek (emg, MRI of serum­spiegels van vitamine B12, methylmalonzuur en homocysteïne). In een nog op te zetten prospectief onderzoek zullen we op deze vragen ingaan.

Daarnaast is de enquête alleen gericht aan neuro­logen. Patiënten met acute intoxicatieverschijnselen, met letsel dat is opgelopen tijdens intoxicatie of met hematologische complicaties komen doorgaans niet bij een neuroloog terecht. Vermoedelijk melden lachgas­gebruikers met geringe klachten zich niet bij een arts, en ook zullen niet alle huisartsen patiënten met neurologische verschijnselen na gebruik van lachgas insturen naar de neuroloog. We vermoeden daarom dat het werkelijke aantal patiënten met lachgas­gerelateerde gezondheidsklachten vele malen hoger is.

Verbod

Door heel Nederland zien neurologen patiënten met lachgasgerelateerde klachten, waarbij het aantal patiënten de laatste jaren stijgt. Het verdient aan­beveling alert te zijn op een eventuele onderliggende verslaving en bijkomende neurologische klachten. Klachten zijn in veel gevallen te behandelen als het gebruik van lachgas bijtijds wordt gestaakt en vitamine B12 wordt gesuppleerd, maar in sommige gevallen is de schade blijvend. Wij roepen daarom op tot strengere regel­geving voor de verkoop en het gebruik van lachgas. 

auteurs

Anne Bruijnes, neuroloog, Maastricht UMC+, voorheen AIOS neurologie Zuyderland MC

Barry Ruijter, aios neurologie, OLVG, Amsterdam

Maarten Titulaer, neuroloog, Erasmus MC, Rotterdam

Lucille Dorresteijn, neuroloog, MST Enschede, namens de projectgroep Lachgas van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie

contact

anne.bruijnes@mumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl