‘Laat kinderen bloeien ongeacht hun prestaties’
Kinderpsychiater Hilgo Bruining pleit voor het accepteren van diversiteit
Plaats een reactie
Laatbloeiers, vroege rijpers, buitenkinderen, binnenvetters, beelddenkers en dromers – de neoliberale samenleving problematiseert ten onrechte het gedrag van deze kinderen. Kinder- en jeugdpsychiater Hilgo Bruining vindt dat het anders kan én moet.
Hilgo Bruining is een man met een missie: de zorg voor kinderen met ontwikkelingsstoornissen moet eerlijk en duurzaam worden. Want volgens de Amsterdamse kinder- en jeugdpsychiater (zie kader) is die nu te versnipperd, heerst er willekeur en verloopt de informatie-uitwisseling ronduit slecht. Hij schreef er een boek over: Donutpsychiatrie, waarin hij naadloos ecologisch denken, de funeste invloed van het neoliberalisme en de problemen in zijn vak met elkaar verbindt.

In onze zomerserie vier artsen met een bijzonder verhaal, elk dubbelnummer één. De eerste was hoogleraar integratieve fysiologie Maria Hopman. Deze keer kinderpsychiater Hilgo Bruining, die strijdt voor eerlijke en duurzame zorg voor kinderen. Daarna volgt arts Joyce Browne, die zich hardmaakt voor kansengelijkheid en klimaatrechtvaardigheid. Tot slot is het podium voor psychiater Jantijn Fockens, verantwoordelijk voor de medische zorg in Penitentiaire Inrichting Vught.
Centrale stelling: ‘We hebben een maatschappij waarin kinderen moeten presteren, ongeacht of dat hen doet bloeien. We hebben een maatschappij nodig waarin kinderen kunnen bloeien ongeacht hun prestaties of bijdrage.’
De titel van zijn boek ontleent hij aan een idee, of misschien beter: een visueel model, van de Britse econoom Kate Raworth. Teleurgesteld in de focus van haar vak op groei, expansie en de wetten van de markt, ging ze nadenken over de kwestie hoe groei ten koste gaat van een leefbare planeet, maar ook ongelijkheid veroorzaakt. Zo bedacht ze het donutmodel, waarbij de donut de leefbare ruimte weerspiegelt tussen sociale bestaanszekerheid aan de binnenkant en planetaire grenzen aan de buitenkant. Het werd een beroemd model, omdat het op aansprekende wijze laat zien dat we een balans moeten zoeken tussen het bestrijden van sociaal-maatschappelijke onzekerheid en het voorkomen dat de aarde bezwijkt onder onze ecologische voetafdruk.
‘Concepten als autisme en ADHD zijn toe aan grondige revisie’
Donutmodel
In zijn werkkamer in het Amsterdam UMC, locatie AMC, vertelt Bruining geestdriftig over hoe hij belangrijke analogieën zag met de jeugdzorg en de kinderpsychiatrie. ‘Ook wij hebben de neiging heel erg in te zetten op groei. En dan bedoel ik dat prestatie en uitkomst eigenlijk leidend zijn in hoe wij oordelen en kijken naar kinderen en gericht zijn op de afwijking van de norm. En dat dit ten koste gaat van wat kinderen eigenlijk nodig hebben. Mijn stelling is dat we te veel oordelen over ontwikkeling van kinderen in plaats van dat we de plicht voelen om te zorgen voor de juiste condities voor ontwikkeling. Met het donutmodel bewaken we de balans tussen aanleg en basiscondities aan de binnenkant en het plafond aan zorg en onderwijsmogelijkheden aan de buitenkant. Daartussen ligt de “sweet spot”, zeg maar de donut zelf, voor optimale en duurzame bloei. In mijn vak erkennen we daarbij het belang van omgeving en context, maar kunnen we die maar beperkt een plaats geven in concepten als autisme en ADHD. Die waren ooit zinnig om de wetenschap te stroomlijnen, maar zijn inmiddels toe aan grondige revisie. Ontwikkelingsstoornissen in hun huidige definitie passen niet in het discours van systeemdenken. Ze ontkennen feitelijk alle grondbeginselen van wat ontwikkeling is: dynamisch, veranderlijk en continu reagerend op omgeving en context. Het is daarbij belangrijk om goed te luisteren en te kijken naar wat kinderen anno 2024 voor hun kiezen krijgen. En niet vanaf het moment dat ze achterstevoren in de klas gaan zitten, maar eigenlijk vanaf het moment dat twee mensen overwegen een kind te nemen. Ik ben dan ook een sterk voorstander van een nieuwe interdisciplinaire richting, ontwikkelingsgeneeskunde, maximaal ingebed in ecologie en samenleving.’
U ziet parallellen tussen de opkomst van de medicalisering van ontwikkelingsproblemen en, zoals u dat noemt, de ‘neoliberale maalstroom’.
‘We hebben de kinderpsychiatrie laten ontaarden en een verlengstuk laten worden van economische belangen. Ik bedoel: als een afwijkend kind het gemiddelde van een klas omlaag haalt, dan moet het nu spreekwoordelijk zo snel mogelijk de klas uit. Want ons denken ten aanzien van ontwikkelende kinderen wordt beheerst door prestatie-indicatoren; het behalen van doelen, van benchmarks. Ik merk dat dit bij ouders, zorgverleners en de mensen in het onderwijs tot een race to the bottom leidt. Daar moeten we vanaf. We zijn te zeer verwijderd geraakt van onze natuur en het accepteren van diversiteit. We hebben weinig ruimte voor laatbloeiers, vroege rijpers, buitenkinderen, binnenvetters, beelddenkers en dromers: ze moeten allemaal op hetzelfde moment leveren en laten zien wat ze kunnen om het toegangskaartje tot de kansenmaatschappij niet te verliezen. Dit heeft ertoe geleid dat er een “industrie” is gekomen om deze kinderen te diagnosticeren en te behandelen. Ook leraren hebben zich noodgedwongen aangeleerd om met een psychiatrische bril naar problemen te kijken die vaak helemaal geen gevolg zijn van een verstoorde ontwikkeling, maar van een mismatch met de omgeving.’

In het domein van de kinder- en jeugdzorg zijn veel professionals actief: niet alleen de psychiater, ook de psycholoog en de orthopedagoog bijvoorbeeld, en allen met een eigen blik. Is het niet louter een kwestie van al die blikken bij elkaar brengen?
‘Ja, maar er is een wildgroei aan zorgtrajecten, zorgaanbieders en behandelvormen ontstaan, ook door de overheveling van de jeugdzorg naar de gemeenten. Kinderen met precies dezelfde problemen komen volstrekt willekeurig in de ene of de andere sector. Daarbij hebben we maar zeer beperkt systemen voor informatie-uitwisseling. Iedere professional oordeelt met zijn eigen blik en kennis, en heeft zeer moeizaam toegang tot eerdere informatie.’
U stelt ook: kinderen met zware stoornissen krijgen in het huidige systeem niet de zorg waar ze recht op hebben. Hoe zit dat?
‘Dat is een heel belangrijke vraag. Door alle aandacht voor mogelijke overdiagnostiek en behandeling van milde problemen vergeten we soms dat er ook heel ernstige problemen met enorme zorg en opvoedzwaarte bestaan. Wij zien hier in het N=You-centrum in het Amsterdam UMC bijvoorbeeld kinderen die tijdens de vroege zwangerschap een genetische mutatie hebben opgelopen met een ongunstig effect op de hersenontwikkeling. Die kinderen krijgen vaak epilepsie, hebben een laag IQ, zijn extreem prikkelgevoelig. Daarnaast zijn er kinderen die juist primair door hun omgeving ernstig beschadigd raken, bijvoorbeeld door verwaarlozing of mishandeling. Bij ieder kind ontkom je niet aan een gedetailleerde weging van aanleg, omgeving, context vanaf de zwangerschap. Alleen zo doe je kinderen niet tekort en voorkom je dat de verkeerde partijen zich gaan bemoeien met de verkeerde problemen, en kun je zowel over- als onderbehandeling voorkomen.’
‘Gezonde ontwikkeling moet je zien als een tuin, die continu aandacht vergt’
Voorbeelden
Bruining geeft een paar voorbeelden uit zijn eigen praktijk. ‘Ik zag een jongen van 14 jaar, gymnasiale leerling. Hij was altijd gezond, actief, en alert, en opeens was er een kink in de kabel gekomen. Hij werd toenemend opstandig, onoplettend, met boze buien en werd twee jaar lang thuiszitter zonder onderwijs. Medicatie en therapieën hielpen niets. Er was niet eerder neuropsychologisch onderzoek verricht omdat hij een goed IQ leek te hebben. Wij doen dat onderzoek standaard. Daaruit bleek dat hij een specifiek probleem in het verwerken van bepaalde informatie had. En wat krijg je als pubers voelen dat ze iets eigenlijk zouden moeten kunnen, maar het lukt ze niet? Bizarre frustratie. De jongen kon daarna onderwijs volgen dat rekening hield met zijn profiel en studeert nu natuurkunde.’
Nog een voorbeeld: ‘Een vrouw voelde zich haar hele zwangerschap niet goed. Na de geboorte was haar zoon almaar ziek, kreeg eczeem, wilde niet goed eten. Vanaf 3-jarige leeftijd leek zijn ontwikkeling vertraagd. De behandelaar vermoedde ADHD en schreef Ritalin voor, waarna de peuter stopte met eten. Genetisch onderzoek bij ons wees uit dat hij een mutatie had in een belangrijk ontwikkelingsgen. Mogelijk was ook de zwangerschap beïnvloed door die mutatie, de placenta is genetisch immers voor de helft identiek aan het DNA van het kind. Wij verrichtten een nieuw soort eeg-onderzoek waaruit bleek dat het kind een forse afwijking in de prikkelverwerking had. Dat was weer aanleiding om terug te gaan naar die mutatie en via labonderzoek aan te tonen dat het gen een effect heeft op de prikkeloverdracht. Toen was het plaatje rond: er was sprake van een zeldzame genetisch bepaalde ontwikkelingsachterstand – met driehonderd gevallen wereldwijd – waarbij de diagnose ADHD niet bijdragend is.’
Waar het Bruining met deze voorbeelden om gaat, is de manier waarop naar ontwikkelingsproblemen wordt gekeken. ‘Gezonde ontwikkeling moet je zien als een tuin die is geworteld in een bodem, waar mensen goed voor moeten blíjven zorgen. Tuinier zijn betekent niet: de natuur maar zijn gang laten gaan. Integendeel: een gezonde tuin vergt continu aandacht en oplettendheid. Ook ontwikkeling moet je zo zien, je moet het verzorgen als een levend dynamisch systeem.’
Hilgo Bruining
Prof. dr. Hilgo Bruining (1972) is kinderarts en kinderpsychiater. Hij is als hoogleraar neurobiologische ontwikkelingsstoornissen verbonden aan het Amsterdam UMC. Daarnaast is hij hoofd van de sectie ontwikkelingsstoornissen in het Emma Kinderziekenhuis. Om de kruisbestuiving tussen zorg en onderzoek te stimuleren heeft Bruining het ‘N=You Kenniscentrum voor ontwikkelingsstoornissen’ opgericht. Hier werkt een team van psychiaters, andere artsen, psychologen en onderzoekers aan integratieve benaderingen voor ontwikkelingsproblemen in samenwerking met zoveel mogelijk partijen in het medische en sociale veld.
Ook in zijn vrije tijd probeert hij zijn ogen open te houden, als fotograaf, en probeert hij lessen te leren van de natuur in zijn tuin en boomgaard in Loenersloot, waar hij woont met jeugdbeschermster Parisa en hond Podi.
Cruciaal is hierbij de ontwikkeling van de hersenen. U noemt ze de CEO van het lichaam, met als voornaamste – evolutionaire – taak het reguleren en bewaken van de stofwisseling van onze interne organen.
‘Ja, en het punt daarbij is: ook het brein verbruikt energie. Dat is iets waar we in de psychiatrie niet snel aan denken, maar life is chemistry. Die energie gebruikt het brein voor het aansturen van organen maar ook voor redeneren, emoties, nadenken, enzovoort. Een interessante vraag is: wat gebeurt er als de ontwikkeling van het brein niet optimaal verloopt? Gaat het brein dan “bezuinigen” op die regulatie van de organen of op emoties en cognities of laat het andere taken vallen? Als we met die bril naar klachten van kinderen met ontwikkelingsproblemen kijken, dan valt op dat ze veel klagen over vermoeidheid, slaapproblemen, volle hoofden en prikkelbaarheid. Mogelijk hebben verschillende verstoringen van de ontwikkeling een effect op de energiehuishouding in de bovenkamer die we als “het vermoeide kinderbrein” zouden kunnen parafraseren. Bepaalde omgevingsinvloeden zouden deze vermoeidheid extra kunnen versterken. Deze mogelijkheid wordt ondersteund door het feit dat de helft van de toename van het aantal kinderen met autisme en ADHD onverklaard is.’
Prikkelbalans
Bruining noemt fenomenen als beeldschermtijd, gamen, sociale media, ongezond voedsel en, jawel, prestatiedruk. ‘Hoe meer het brein in balans is, hoe efficiënter het informatie kan verwerken. Bij kinderen die een tik hebben gekregen in hun ontwikkeling kunnen we inmiddels via eeg aantonen dat het brein gedempt en vertraagd functioneert. Wellicht leidt dit ertoe dat de interactie met de buitenwereld meer energie kost en meer stress en overprikkeling geeft. Een belangrijk maar niet zo vaak genoemd gegeven is dat het handhaven van de prikkelbalans een van de meest energetisch kostbare processen in het lichaam is.’

En toch is de toename van het aantal kinderen met ontwikkelingsstoornissen volgens u niet uitsluitend toe te schrijven aan prestatiedruk en andere sociale factoren. Waar denkt u dan aan?
‘Toxische invloeden. Pesticiden bijvoorbeeld. Feit is: ze kunnen de ziekte van Parkinson veroorzaken. Maar als pesticiden neurodegeneratieve ziekten kunnen genereren, dan kunnen ze zeker ook toxisch zijn voor het ontwikkelende brein. Want dat is nog veel kwetsbaarder dan het volwassen brein. Daarbij is recent de theorie ontstaan dat gezondheidsproblemen van de moeder tijdens de zwangerschap het effect van bepaalde omgevingsinvloeden kunnen versterken. Dit zou komen doordat de placenta als het ware ontstoken raakt door infecties, stress of middelenmisbruik. Dit soort moeder-kindinteracties is een belangrijk signaal om die ontwikkelingsgeneeskunde interdisciplinair op te gaan pakken.’
Maar die toxische invloeden zijn een hypothese, we hebben geen bewijs.
‘Zeker, maar moeten we ontkrachten dat iets giftig is, of moeten we aantonen dat het niet veilig is? Mijn stelling: het recht op ontwikkeling is internationaal geratificeerd en impliceert het recht op een schone omgeving. Dus is het merkwaardig dat de bewijslast omgedraaid ligt, de burger en niet de producent moet aantonen dat vapes, weekmakers of pesticiden schadelijk zijn voor ontwikkeling. Zo ontstaat een catch 22, aangezien niets in isolatie te bewijzen valt. Ik zeg: Urgenda heeft hier nog een schone taak.’
Hilgo Bruining was te gast in aflevering 103 van Medisch Contact de podcast.
Lees ook:- Er zijn nog geen reacties