Huisartsgeneeskunde: doorvragen en onderhandelen

Geen dokter die zoveel verschillende ziektebeelden en patiënten te zien krijgt als de huisarts. Vind je het leuk een medische duizendpoot te zijn en ben je een goede communicator, dan is huisartsgeneeskunde helemaal jouw specialisme. Linda van Tilburg

Baby’s met diarree, kinderen met oorpijn, moeders met vermoeidheidsklachten en middelbare heren met pijn in de onderrug. Daarmee, en nog veel meer krijg je als huisarts te maken in de spreek­kamer. Bij sommige klachten is meteen duidelijk wat er aan de hand is. Maar minstens zo vaak stuit de dokter op problemen die op verschillende ziektebeelden kunnen duiden of die in geen enkel medisch handboek zijn te vinden. Daar zal hij toch iets mee moeten. En dat op basis van slechts één consult, beperkt lichamelijk onderzoek en beperkt vervolgonderzoek zoals röntgenfoto’s of laboratoriumresearch - waarvan de laatste twee dan ook nog door anderen worden geïnterpreteerd. Dat maakt het vak boeiend, maar ook lastig.
‘Hét verschil tussen een huisarts en een specialist in een ziekenhuis is dat de huisarts lang niet altijd een sluitende diagnose kan stellen,’ zegt Herman Bueving, hoofd van de opleiding huisartsgeneeskunde in het Erasmus MC in Rotterdam. ‘Een specialist doet net zo lang onderzoek tot hij weet wat iemand mankeert of geen verklaring kan vinden. Een huisarts kan dat niet, zijn instrumentarium is beperkt. Hij ziet patiënten in een vroegtijdig stadium, waarin klachten op iets ernstigs kunnen duiden maar ook onschuldig kunnen zijn. Hij moet uitgaan van het meest waarschijnlijke scenario, wat kan betekenen dat hij zijn diagnose moet uitstellen of dat hij iets ernstigs mist. Dat is onvermijdelijk en daar moet je tegen kunnen als je dit vak wilt uitoefenen.’

Mededingers
De opleiding tot huisarts duurt drie jaar. In die periode volg je één dag in de week onderwijs aan een van de acht opleidingsinstituten. Vier dagen per week werk je in de praktijk. En omdat een huisarts in spe zich breed moet ontwikkelen, doe je dat niet alleen in huisartsenpraktijken. In het tweede jaar loop je een halfjaar stage in een ziekenhuis, drie maanden in een verpleeghuis en drie maanden in de geestelijke gezondheidszorg. Het laatste jaar werk je, net als in het eerste jaar, in een huisartsenpraktijk. Daarnaast kun je je drie maanden toeleggen op een bepaald aspect van het vak, zoals verloskunde, de zorg voor chronisch zieken of praktijkorganisatie.
Elk jaar zijn er landelijk 516 opleidingsplaatsen beschikbaar. Het aantal sollicitanten bedraagt bijna het dubbele, dus het is zaak je te onderscheiden van je mededingers. De selectiecriteria zijn voor alle acht de opleidingen dezelfde. Commissies kijken onder meer naar motivatie, kennis over huisartsgeneeskunde en reeds opgedane ervaring in de geneeskunde. Dat kan in het vak huisartsgeneeskunde zijn, maar ervaring in bijvoorbeeld interne of chirurgie is volgens Herman ­Bueving zeker ook een pre.
Een selectiecriterium dat bij sommige andere specialismen minder belangrijk is, is taalvaardigheid. ‘We kijken of iemand in staat is een goed consult te voeren’, legt Bueving uit. ‘Het consult is het belangrijkste instrument dat een huisarts heeft om samen met de patiënt zijn beleid te bepalen. Bij vage en onverklaarbare klachten moet je goed kunnen doorvragen om de hulpvraag van de patiënt te achterhalen. Ook moet je met patiënten kunnen onderhandelen. Bijvoorbeeld wanneer iemand staat op een doorverwijzing, terwijl het zinvoller is om nog even aan te zien hoe de klachten zich ontwikkelen.’

Gesprekstechnieken
In de opleiding is dan ook veel aandacht voor de communicatie tussen arts en patiënt. Je bespreekt video-opnamen van consulten die je hebt gevoerd op je stageplaats. Je leert gesprekstechnieken en -vaardigheden. Dat gebeurt aan de hand van steeds wisselende thema’s, zoals empathie, doorvragen en de patiënt laten uitpraten. In het eerste jaar ligt de nadruk op het structureren van het gesprek en het achterhalen van de hulpvraag. In het laatste jaar oefen je slechtnieuwsgesprekken en moeilijke onderwerpen als euthanasie en erfelijkheidskwesties.
De aandacht voor communicatie betekent niet dat medische vakken zijn ondervertegenwoordigd, benadrukt Bueving. ‘Vakinhoudelijke kennis staat voorop in de opleiding. De studenten verdiepen zich in de epidemiologie van de tien meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk. Ook zijn er modules over het opzoeken van medische informatie. Welke bronnen bestaan daarvoor, hoe voer je een medische vraag in in een database en hoe beoordeel je de gevonden artikelen? Dat is een heel praktisch onderdeel van de opleiding.’

Onzekerheid
Als huisarts moet je dus vakinhoudelijk op de hoogte zijn van een breed medisch spectrum en je moet goed kunnen communiceren. Is er ook een criterium voor absolute ongeschiktheid? ‘De meeste studenten die afhaken doen dat omdat ze niet tegen de onzekerheid kunnen die het vak met zich meebrengt’, weet Bueving. ‘Je moet klinisch redeneren: op basis van symptomen komen tot een besluit. Als je elke patiënt die binnenkomt met een sluitende diagnose naar huis wilt sturen, moet je geen huisarts worden.’

Marieke IJzerman (29), derdejaars haio in Maastricht: ‘Ik had altijd al een voorkeur voor huisarts­geneeskunde, maar ik heb me er tijdens mijn studie niet op blindgestaard. Mijn coschap heb ik in een huisartsenpraktijk in een achterstandswijk in Rotterdam gedaan. Daar voelde ik me als een vis in het water. Ik kreeg bijvoorbeeld met een gezin te maken waarvan de zoon verslaafd was aan drugs. Zijn moeder kwam bij me omdat ze er overspannen door was geraakt, de vader sprak met mij over zijn ongerustheid over beiden. Dan zie je de sociale context van een patiënt, je hoort wat iemand meemaakt naast het puur medische. Ik vind het leuk om zo dicht bij het leven van patiënten te staan. Daarnaast spreekt het brede medisch spectrum van de huisarts me aan. Die verrassing, telkens als je iemand binnenroept: “Waar zal deze patiënt weer mee komen?”
Die brede oriëntatie heeft ook wel een keerzijde. Je moet het medische vak over de hele linie beheersen, je kunt je niet permitteren om ergens niets vanaf te weten. Studenten die deze specialisatie willen kiezen, raad ik dan ook aan om tijdens de studie bij te spijkeren waar ze niet goed in zijn. Dat heb ik zelf ook gedaan met mijn zwakke punt, interne geneeskunde.
Nu ik als huisarts werk, vind ik het het moeilijkst om het juiste beleid vast te stellen bij klachten waarvoor geen standaardoplossing is. Spier- en gewrichtsklachten bijvoorbeeld. Ik denk wel eens dat ik dan te vaak pijn­stillers voorschrijf, terwijl oefeningen misschien ook goed kunnen ­helpen. Door pijnstillers voor te schrijven zit ik dan met een kanon op een mug te schieten. Te veel therapie is niet goed, maar ik vind het soms lastig om dé beste behandeling voor een klacht te kiezen.
Wat me de meeste voldoening geeft in mijn werk, is de begeleiding van mensen die gaan sterven. Je krijgt dan nauw contact met de patiënt en zijn familie, je voert diepe gesprekken met hen, krijgt hun vertrouwen. Dat vind ik heel bijzonder. Vorig jaar heb ik palliatieve sedatie toegepast bij een man met terminale prostaatkanker. De patiënt en zijn familie wilden eigenlijk dat ik hem “een spuitje gaf”, maar achteraf waren ze heel dankbaar en tevreden over hoe ik het had aangepakt. En ik ook. Verkoudheden zijn niet de reden dat ik elke ochtend weer vroeg mijn bed uitkom, maar voor zulke ervaringen doe ik het.’