‘Het zal wel kloppen’

Deze casus toont het belang van glasheldere communicatie. Ziekenhuismedewerkers kunnen twijfel niet afdoen met een simpel ‘het zal wel kloppen’.

Een patiënt wordt opgenomen en gezien door een aios vaatchirurgie. In de verwijsbrief staat dat patiënt verminderde doorbloeding in de benen heeft en bekend is met ‘coronaire bypass chirurgie met klep in het verleden’. Uit de woorden ‘status na hartoperatie en Sintromgebruik’ concludeert de aios dat de patiënt een kunsthartklep heeft. De aios besluit tot een angiografie van de benen, gevolgd door een dotterbehandeling. Vanwege het Sintromgebruik moet de patiënt drie dagen van tevoren worden opgenomen om heparine te krijgen.

Dag 1, 11.25 uur – De patiënt wordt opgenomen op de afdeling neurologie. De aios neurologie geeft mondeling aan de verpleegkundigen door dat ze de heparinepomp moeten instellen op 6,4. De verpleegkundigen hebben weinig ervaring met de pomp en lezen het protocol. Hierin staat een beginstand van 2,0 ml/uur. Toch houden ze 6,4 aan.

Dag 2, 8.35 uur – De APTT-waarde (mate van bloedverdunning) van de patiënt is te hoog. De perfusiepomp wordt één uur stopgezet en daarna herstart met een stand van 0,3 ml/uur.* De patiënt heeft een bloeduitstorting op z’n hand; de aios neurologie vindt dit niet verontrustend.

Dag 2, 19.15 uur – De patiënt heeft op diverse plaatsen bloedingen en de bloeduitstorting op de hand is groter geworden. De verpleegkundigen bellen regelmatig met de verschillende aios, waarna ze steeds het heparineprotocol volgen.

Dag 4, 9.20 uur – De APTT-waarde is nog steeds te hoog; de hematoloog komt erbij. Die concludeert dat de pomp veel te hoog is ingesteld en zet hem uit. Omdat de patiënt toch gehepariseerd moet zijn voor de angiografie, wordt de heparinetoediening in een lagere dosering hervat.

Dag 5, 14.05 – Een plastisch chirurg ontlast de bloeduitstorting op de hand. Pas dan wordt duidelijk dat de patiënt helemaal geen Sintrom gebruikte voor zijn opname. Een telefoontje naar de huisarts leert bovendien dat de patiënt geen kunstklep heeft, maar een bioklep.

Dag 10 – De angiografie en dotterbehandeling kunnen nu pas plaatsvinden. De patiënt dient een schadeclaim in.

Aannames
De conclusie dat de patiënt een kunstklep heeft en Sintrom gebruikt, trok de aios op basis van foute en onvolledige informatie in de verwijsbrief. Navraag had dit kunnen voorkomen. De gebruikte medicatie stond overigens wel goed op het opnameformulier – zonder Sintrom.

De aios neurologie doelde met het cijfer 6,4 op de concentratie heparine. De verpleegkundigen namen echter aan dat de loopsnelheid werd bedoeld. De aios was niet duidelijk in zijn instructies en de verpleegkundigen spraken hun twijfels niet uit. Het hoofd van de afdeling neurologie en de MIP-commissie hebben de zaak onderzocht en aanpassingen gedaan.

Alice Hamersma en Manon Eikens

Kijk op www.vvaa.nl/studeren hoe de afhandeling van de claim is verlopen.

<strong>MediRisk</strong>

Deze casus verscheen eerder in Alert, het huismagazine van MediRisk. Met dank aan het ziekenhuis dat openheid van zaken gaf.

MediRisk verzekert als onderlinge waarborgmaatschappij voor instellingen in de gezondheidszorg het merendeel van de algemene ziekenhuizen in Nederland tegen medische aansprakelijkheid, en is vijftien jaar geleden opgericht op initiatief van enkele ziekenhuizen in samenwerking met VvAA.